腹瀉是一組由多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變為特點(diǎn)的消化道綜合征。
《傷寒論》原文多處描述腹瀉癥狀，稱“下利”、或稱“利”，或稱“大便溏”?！秱摗分?/span>,以下利為主證次證的條文達(dá)102條，約占總條文的1/4；組方35首，約占總組方的1/3；用藥50味，約占總用藥的1/2。
《傷寒論》中涉及到下利的經(jīng)方主要有以下數(shù)方：
疏散升提法---------葛根湯
解表止利法---------葛根芩連湯、桂枝人參湯
苦寒清熱法---------黃芩湯、白頭翁湯
清上溫下法---------梔子干姜湯、干姜黃芩黃連人參湯、黃連湯、麻黃升麻湯、烏梅丸
辛開(kāi)苦降法---------三瀉心湯
溫中散寒法---------理中湯、苓桂術(shù)甘湯、吳茱萸湯
溫腎回陽(yáng)法---------四逆湯輩
澀滑固脫法---------赤石脂禹余糧湯、桃花湯
澄源分流法---------五苓散、真武湯、豬苓湯
仲景文簡(jiǎn)而意深，常于條文中示臨證變化之圓機(jī)活法，“一法之中,八法備焉;八法之中,百法備焉”此之謂也。如：《傷寒論》159條：“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已。復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)利不止者,當(dāng)利其小便。”該條文不僅涵蓋了辛開(kāi)苦降、溫中散寒、澀滑固脫、澄源分流4種重要的下利治法，更為重要的是體現(xiàn)了仲景辨證論治下利的治療思路。現(xiàn)就此四種下利治法，分而論之，例而證之，以示仲景辨證論治之精深。
一、辛開(kāi)苦降法
《傷寒論》第158條云:“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，……甘草瀉心湯主之?！?/span>
此條所述下利系誤下?lián)p傷脾胃之氣，以致外邪與中寒夾雜，中焦氣機(jī)痞塞，出現(xiàn)下利、心下痞等癥。病機(jī)為脾胃氣虛，升降失常，寒熱錯(cuò)雜。
1.組方分析：
炙甘草甘溫補(bǔ)中，為君藥。半夏散結(jié)消痞，降逆止嘔；干姜溫中散寒；黃芩、黃連泄熱開(kāi)痞。辛開(kāi)苦降，分解寒熱，散結(jié)除痞，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降之職。人參、大棗甘溫補(bǔ)益脾氣以復(fù)升降之職，為佐藥諸藥合用，分解寒熱，開(kāi)結(jié)除痞，標(biāo)本兼顧，則痞嘔下利諸癥自除。
2.配伍特色：
2.1寒熱并用以和其陰陽(yáng)
用芩連之寒合姜夏參草棗之溫，相反相成，相得益彰，使脾胃陰陽(yáng)和調(diào)，且辛開(kāi)散寒無(wú)劫陰之弊（上火），苦泄清熱無(wú)礙陽(yáng)之害（苦寒傷胃）。
2.2補(bǔ)瀉同施以顧其虛實(shí)
一方面辛開(kāi)散結(jié)苦燥化濕以祛邪；另一方面重用甘溫調(diào)補(bǔ)以扶正，盡快恢復(fù)中焦脾胃功能，同時(shí)脾胃功能的恢復(fù)也是祛除病邪的前提。
2.3辛開(kāi)苦降以調(diào)其升降
用半夏干姜之辛散合黃芩黃連之苦降，以協(xié)調(diào)恢復(fù)中焦氣機(jī)升降之職，使清陽(yáng)得升，濁陰得降，中焦氣機(jī)升降復(fù)常，則脾氣不升之下利及胃氣不降之嘔吐、升降失調(diào)之痞滿諸證自除。
3.驗(yàn)案舉隅：
許某某 女，40歲
2014-8-4 胃脘痞滿3天，吐瀉2天。
飲食不慎致胃脘痞滿，劍突下輕壓痛，惡心嘔吐，大便稀溏，日行3次，納差，寐安，小便調(diào)。舌質(zhì)暗胖，尖部瘀點(diǎn)，苔中根部黃稍厚，脈細(xì)滑。
炙甘草20黃連10黃芩10干姜10黨參10清半夏10柴胡15仙鶴草30生姜4片大棗5枚（甘草瀉心湯加減）
2010-8-11 吐瀉止，胃痞減，納漸增，偶消化不良。
以上方加雞內(nèi)金10，繼服7劑痊愈。
4.應(yīng)用特點(diǎn)：
本方是治療中氣虛弱，寒熱錯(cuò)雜，脾胃升降失常而致下利的常用方，又是體現(xiàn)調(diào)和寒熱，辛開(kāi)苦降治法的代表方。臨床應(yīng)用以心下痞滿、嘔吐瀉利、苔黃為辨證要點(diǎn)。
本方常用于急慢性胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、胃腸神經(jīng)官能癥等屬脾胃氣虛，升降失常，寒熱錯(cuò)雜者。
二、溫中散寒法
《傷寒論》第277條云：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！?/span>
此條所述系太陰脾陽(yáng)虧虛，運(yùn)化失司，寒濕內(nèi)生的中焦下利證。此條仲景只提出“宜服四逆輩”。然“理中者，理中焦”當(dāng)指溫運(yùn)脾陽(yáng)止利，故以理中湯為首選。并提示臨床上可用四逆湯類方防止太陰陽(yáng)虛下利證因失治而發(fā)展成少陰陽(yáng)虛下利,此乃“未病先防”之意
1.組方分析：
干姜——辛熱，溫運(yùn)脾陽(yáng)，守而不走，為君藥。人參——甘溫，補(bǔ)氣健脾，為臣藥。白術(shù)、甘草——甘溫苦燥，健脾燥濕，為佐藥。諸藥合用，脾陽(yáng)得運(yùn)，散寒祛濕，則中州升降調(diào)和而下利自止。本方為太陰病虛寒下利的主方，具有溫運(yùn)中陽(yáng)，調(diào)理中焦的功效，故名“理中”，此方又名人參湯。煎服法：理中湯為一方二法，既可制成丸劑，又可煎煮服用。一般規(guī)律是病情緩慢且需久服者用丸劑，病勢(shì)急而丸不濟(jì)事者用湯劑。
2.配伍特色：
補(bǔ)氣藥與溫陽(yáng)藥相配伍，補(bǔ)氣之中以補(bǔ)陽(yáng)，陽(yáng)得氣而補(bǔ)，此即脾胃陽(yáng)虛病證用補(bǔ)氣藥與溫陽(yáng)藥相伍，相互作用以達(dá)補(bǔ)陽(yáng)之效用。甘草用量與諸藥等量，寓意有三：一為合參、術(shù)以助健脾益氣；二為緩急止痛；三為調(diào)和諸藥。縱觀全方，溫補(bǔ)并用，溫中陽(yáng)，益脾氣，助運(yùn)化。
3.驗(yàn)案舉隅：
商某某 男，50歲
2014-1-20 大便溏泄1周。
既往慢性胃炎，間斷服用中藥調(diào)理一年諸癥緩解。一周前因受涼致大便溏泄，水樣便日行3-4次，腹部綿綿作痛，喜溫按，腸鳴，偶發(fā)胃脘痞滿，口干，納寐可，小便調(diào)。舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。
黨參15炒白術(shù)15干姜10炙甘草10茯苓30桂枝15木香6黃連6（理中湯 苓桂術(shù)甘湯）
2014-1-27 大便日1-2次，已成形，時(shí)胃脘痞滿伴噯氣，合半夏瀉心湯加味調(diào)理而愈。
4.應(yīng)用特點(diǎn)：
本方是治療中焦脾胃虛寒證的基礎(chǔ)方。臨床以便溏，脘腹綿綿作痛，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)為辨證要點(diǎn)。
本方常用于急慢性胃腸炎、慢性菌痢、胃及十二指腸潰瘍、胃痙攣、胃下垂、慢性結(jié)腸炎等屬脾胃虛寒者。
三、滑澀固脫法
《傷寒論》第306條： “少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之?！钡?07條云：“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之?！?
此條所述下利系脾腎陽(yáng)虛，滑脫不禁，以方測(cè)證可知，下利膿血必然赤暗不擇，滑脫不禁，且蔓延至下焦，病勢(shì)較急，當(dāng)急投收澀之品以固下脫之勢(shì)，為止利治標(biāo)之法。
1.組方分析：
赤石脂——溫陽(yáng)澀腸，固脫止利，為君藥。干姜——溫中散寒，守而不走，為臣藥粳米——補(bǔ)益脾胃，調(diào)和中州，為佐藥。三藥合用，共奏溫陽(yáng)澀腸固脫之效。本方煎服法頗具新意，赤石脂一半入煎劑，取其溫澀之氣，從整體求治，另一半研末沖服，取其直接粘附腸中，加強(qiáng)收斂澀腸之效，體現(xiàn)從局部求治，整體局部并舉，求其速效，對(duì)臨證用藥極有指導(dǎo)價(jià)值。
2.配伍特色：
赤石脂甘溫質(zhì)重色赤，善走血分，故能重墜下降而直入下焦，能澀腸固下，收斂止血。
粳米甘平，善走氣分，補(bǔ)養(yǎng)脾胃之氣。二藥相伍，一氣一血，相互促進(jìn)，氣血兼調(diào)。
干姜能引血藥入血分、引氣藥入氣分。又能去惡養(yǎng)新，有陽(yáng)生陰長(zhǎng)之意。故無(wú)論氣血陰陽(yáng)虛損，皆宜用之。
3.驗(yàn)案舉隅：
唐某某 女，45歲
2012-3-2 間斷腹瀉數(shù)年，加重1月。
大便日行10余次，夾雜膿血，色暗，便前腹痛，服美沙拉嗪控制不理想，面色萎黃，頭暈乏力，氣短，腹部畏涼，臍周隱痛，時(shí)耳鳴，腿沉，納少，寐可，小便可。舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱稍。既往潰瘍性結(jié)腸炎病史。
赤石脂30干姜10粳米1把黃芩炭10阿膠15干地黃10炒白術(shù)15伏龍肝30（桃花湯 黃土湯）
2014-3-9 大便膿血基本消失，仍不成形，日行3次，守方調(diào)理，后大便日行1次，病情穩(wěn)定。
4.應(yīng)用特點(diǎn)：
本方是治療虛寒血痢的代表方。臨床以下利日久不愈，大便滑脫次數(shù)增多，便膿血色暗不鮮，腹痛喜溫喜按，舌淡苔白，脈微細(xì)為辨證要點(diǎn)。
本方常用于潰瘍性結(jié)腸炎、消化道出血、細(xì)菌性痢疾、腸傷寒出血，婦女崩漏、帶下、功能性子宮出血等屬虛寒滑脫之久瀉、久痢。
四、澄源分流法
《傷寒論》第386條云：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。”
此條所述下利，系氣化失司，小腸“泌別清濁”功能失職，水濕偏滲于大腸所致。此法治療思路為“利小便以實(shí)大便”。五苓散可疏散外邪、化氣行水，分利水濕，則胃腸無(wú)浸漬之患，而霍亂得愈，體現(xiàn)了“急開(kāi)支流”的辨證思路。
1.組方分析：
澤瀉——直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕，為君藥；茯苓、豬苓——淡滲利濕，通利小便，為臣藥；白術(shù)——助脾運(yùn)濕，為佐藥；桂枝——溫陽(yáng)化氣以利水，解表散邪以發(fā)表，為佐藥?！秱摗肥救朔螽?dāng)飲暖水，以助發(fā)汗，使表邪從汗而解。諸藥相伍，甘淡滲利為主，佐以溫陽(yáng)化氣，示水濕之邪從小便而去。
2.配伍特色：
清代柯琴所著《傷寒來(lái)蘇集》指出：“澤瀉味咸入腎，培水之本。豬苓色黑入腎，利水之用；白術(shù)味甘歸脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委；桂枝色赤入心，通經(jīng)發(fā)汗，為水之用；使則水精四布，上滋心肺，外達(dá)皮毛，通調(diào)水道，一汗而解矣”。澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝比例為：5:3:3:3:2，研究表明按此比例配伍，臨床療效可達(dá)到最大。
3.驗(yàn)案舉隅：
（案一）郭某某 女，53歲
2012-10-17 大便不成形2周。
既往體健，無(wú)明顯誘因致大便稀不成形，日行2次，胃中振水音，口干欲飲水，胃脘隱痛伴重墜感，喜溫按，時(shí)胸悶心悸，納寐可。舌質(zhì)淡胖，齒痕，苔面水滑，根部略膩，兩脈滑大，尺脈沉。
澤瀉25豬苓15炒白術(shù)15茯苓15桂枝10陳皮10枳實(shí)10砂仁6生薏米30生姜4片（五苓散 外臺(tái)茯苓飲）
2012-10-24 大便已成形，口干、胸悶心悸減輕，繼守方7劑痊愈。
（案二）患者，王融，女，09年6月24日初診
主訴：口干咽干兩年余。無(wú)明顯誘因引起口干夜甚，飲水不解，心煩失眠，入睡困難，便溏日1行。舌紅尖赤（舌麻疼）邊瘀斑，苔少，脈沉細(xì)。自訴曾服用各種中藥數(shù)年，均出現(xiàn)藥后腹瀉癥狀。
處方：黃連15黃芩10白芍10阿膠10澤瀉25豬苓15茯苓15白術(shù)15桂枝10雞子黃2（黃連阿膠湯合五苓散）5劑。
二診，6月29日。咧心緩，寐漸安，大便成形，日一行。舌紅尖赤，邊瘀斑，苔少，脈沉細(xì)。（自訴數(shù)年來(lái)第一次服藥后大便未瀉）
繼服五苓散合養(yǎng)陰劑善后調(diào)理。
4.病案分析：
患者口渴欲飲，辨證雖屬陰虛，但一味用大量養(yǎng)陰藥非但乏效，反而大便稀水次數(shù)增多，就像一盆花很久沒(méi)澆都裂縫了，澆多少漏多少，土里根本就存不住水，土地仍然干涸。這時(shí)只能用噴壺灑水，水才能滲到土里。用五苓散使“天氣下為雨”，水津四布，大地得到滋潤(rùn)，津液才能得以保留于土中。用五苓散使“天氣下為雨”，雖然五苓散里沒(méi)有一味滋陰生津藥，卻能使渴飲自止。用澤瀉、白術(shù)、茯苓、豬苓通利水氣，用桂枝通陽(yáng)化氣，使水津得以輸布，水津四布，并從小便而出，不至于直驅(qū)于下，則瀉亦自止。
5.應(yīng)用特點(diǎn)：
澄源分流法多適合于濕邪困阻中焦，小腸“泌別清濁”功能失職，水濕浸漬于大腸而出現(xiàn)的大便不成形，所泄之物多為水樣，伴見(jiàn)口干、小便不利、苔滑、脈沉滑為臨床特征的一類下利。本方常用于急慢性腸炎，急慢性腎炎水腫，肝硬化腹水，心源性水腫，尿潴留，腦積水等屬水濕內(nèi)停者。
總結(jié)討論：
仲景借一條文概述下利四證，提綱挈領(lǐng)：
脾胃氣虛，寒熱錯(cuò)雜，升降失常，甘草瀉心湯所主的下利兼心下痞證
中陽(yáng)虛寒運(yùn)化失司，理中湯所主虛寒性腹瀉證
下焦腎虛滑脫不固，桃花湯所主的洞泄證
氣化失司小腸清濁不分、水濕下注于大腸，五苓散所主的水瀉證
傷寒下利辨治思路：
下利應(yīng)辨寒熱虛實(shí)--如病屬實(shí)屬熱，下利譫語(yǔ)者，有燥屎，宜小承氣湯；如病屬虛屬寒，下利清谷者，四逆湯輩主之；如寒熱錯(cuò)雜的虛痞下利，則宜甘草瀉心湯以寒熱并用、清補(bǔ)兼施。
下利應(yīng)辨表里上下--如為實(shí)熱下利兼有表證者，用葛根芩連湯；（少陽(yáng)膽熱）不兼表證者則選黃芩湯；如為中焦虛寒下利兼有表證者，用桂枝人參湯；不兼表證者則宜理中湯。
下利應(yīng)察病變臟腑--病位同在中下焦，脾腎陽(yáng)虛、大腸滑脫下利，宜桃花湯；氣化失司、小腸清濁不分之水瀉下利，宜五苓散。
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