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諾貝爾生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎得主Baruch Blumberg（圖1）博士于1967年發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒。中國是一個乙肝疾病負擔(dān)較重的國家，根據(jù)2014年乙肝血清流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果，中國共有8600萬乙肝病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染者[1]。

圖1 Baruch Samuel Blumberg，乙型肝炎病毒發(fā)現(xiàn)者（圖源：kidpaw）

為了實現(xiàn)聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中抗擊肝炎的目標(biāo)，WHO于2016年提出了“2016－2021年全球衛(wèi)生部門病毒性肝炎戰(zhàn)略（Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis，GHSS）”，該戰(zhàn)略要求全球到2030年消除乙型肝炎（乙肝）作為公共衛(wèi)生的威脅，達到新發(fā)感染減少90%，HBV相關(guān)死亡減少65%（以2015年為基線）的目標(biāo)。那么，我們距離這個目標(biāo)還有多遠？

The Lancet子刊：近三十年乙型肝炎全球疾病負擔(dān)系統(tǒng)分析

2022年6月，《柳葉刀》子刊The Lancet Gastroenterology & Hepatology發(fā)布了一項關(guān)于全球近三十年乙肝疾病發(fā)展的大型研究（圖2），題為“Global, regional, and national burden of hepatitis B, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019”。研究的主要數(shù)據(jù)來源是基于人群的血清學(xué)調(diào)查、理賠和出院、癌癥登記、生命登記系統(tǒng)（Vital registration systems，VRS）和已發(fā)表的病例系列研究。

圖2 研究成果（圖源：[2]）

研究得出結(jié)論，盡管在預(yù)防慢性感染和降低死亡率方面取得了令人矚目的進展，但HBV感染仍然是導(dǎo)致患者罹患肝硬化或肝癌的主要原因。接種乙型肝炎疫苗和其他預(yù)防慢性乙型肝炎感染的策略顯示有效，且必須在全球范圍內(nèi)持續(xù)下去。研究發(fā)現(xiàn)：

■ 消除HBV感染已取得重大進展，但目前仍是重大公共衛(wèi)生問題

2019年，全球所有年齡組慢性HBV感染率估計為4.1%，相當(dāng)于有3.16億HBV感染者。自2015年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)和2016年WHO-GHSS目標(biāo)設(shè)立以來，全球各地區(qū)慢性HBV感染在所有年齡段流行率均有所下降。其中，1990年至2019年的流行率下降最為顯著（圖3）。

圖3 WHO區(qū)域死亡率隨時間的變化（圖源：[2]）

■ 同一時期，兒童和嬰兒乙肝患病率下降最為顯著

1990年至2019年間，嬰兒和5歲以下兒童的患病率下降了77%，全球降至1%。截至2019年，147個國家達到或超過了WHO-GHSS目標(biāo)。2020年，59個國家已經(jīng)達到或超過5歲以下兒童乙型肝炎表面抗原（ Hepatitis B surface antigen，HBsAg）流行率小于或等于1%的臨時目標(biāo)[3]。2030年， 5歲以下兒童HBsAg流行率的目標(biāo)為小于或等于0.1%。HBV流行率的下降與全球新生兒和幼兒疫苗接種的增加有密切關(guān)聯(lián)（表1）。2000年至2019年間，在全球范圍內(nèi)，嬰兒三針乙肝疫苗（HepB3）的覆蓋率從29%增加到81%。雖然HepB3的覆蓋率已經(jīng)有了顯著提升，但新生兒出生后及時接種首劑乙肝疫苗的全球覆蓋率僅為43%。自1990年以來，青少年和年輕成人（10-24歲）的HBV患病率也大幅下降。盡管如此，該年齡組的HBsAg流行率仍然存在差異，在非洲地區(qū)嬰兒和5歲以下兒童HBsAg陽性比率為2.7%（圖4）。因此，國際社會仍需要對落后地區(qū)提供更多幫助，以期實現(xiàn)HBsAg流行率的全球目標(biāo)。

表1 近30年各地區(qū)所有年齡段和5歲以下兒童的HBsAg流行率以及全年齡的死亡人數(shù)和每10萬人的全年齡死亡率

表格來源：[2]

圖4 2019年乙肝患病率和死亡率地域分布（圖源：[2]）

■ 乙肝疫苗接種仍然是一種具有成本效益的全人群干預(yù)措施

乙肝疫苗的接種可阻斷HBV傳播，防止慢性HBV感染新病例的發(fā)生，并最終有助于長期降低死亡率。然而，由于從慢性乙肝感染到肝硬化或肝癌的進展緩慢，僅僅依靠乙肝疫苗接種來降低乙肝相關(guān)死亡率將需要幾十年的時間，因此還需要更多強有力的措施。

擴大嬰幼兒疫苗接種規(guī)模對乙肝流行病控制發(fā)揮重要作用，成功將新病例減少了83%，并在1990年至2020年期間累計減少了3.1億新病例。嬰兒疫苗接種能有效降低兒童慢性HBV攜帶率，但不會影響新生兒的感染獲得性風(fēng)險。由此，因母嬰傳播造成的新慢性病例的比例從1990年的16%增加到2030年的50%[4]。因此，在大多數(shù)地區(qū)，將需要額外的干預(yù)措施來進一步降低新生兒乙肝病毒感染率（圖5）。

圖5 HBV流行預(yù)測（圖源：[3]）

現(xiàn)有的干預(yù)措施尚未顯著減少慢性感染人數(shù)，且降低已感染者死亡風(fēng)險所必需的治療措施尚未在全球范圍內(nèi)普及，如果不進一步增加干預(yù)力度，HBV感染者的數(shù)量將在40-50年內(nèi)仍保持在同樣較高的水平，2015-2030年期間仍將有6300萬新增慢性感染病例和1700萬例HBV相關(guān)死亡。擴大現(xiàn)有干預(yù)措施，到2030年可使全球新增慢性感染發(fā)病率降低90%，死亡率降低65%（圖6）。

圖6 HBV 干預(yù)措施的全球影響（圖源：[3]）

■ 現(xiàn)有治療方法可降低HBV感染者患肝癌、肝硬化和死亡率的風(fēng)險

目前，由于HBV感染者獲得診斷和治療服務(wù)的機會很少，接受HBV治療的慢性HBV感染者比例尚未達到對HBV相關(guān)死亡率趨勢產(chǎn)生明顯影響的規(guī)模。2016年，只有10%的慢性HBV感染者被確診，符合治療條件的患者中只有5%接受了抗病毒治療，遠低于WHO-GHSS2030年對所有符合條件的人提供80%治療覆蓋率的目標(biāo)[2]。

預(yù)防和治療并舉有望使消除肝炎成為可能，但需要持續(xù)加強對于病毒性肝炎防治以及衛(wèi)生系統(tǒng)的投入。幸運的是，許多以HBV為重點的干預(yù)措施已整合到現(xiàn)有服務(wù)中，使感染者健康收益大幅提升。按照世衛(wèi)組織三病聯(lián)合消除倡議（WHO Triple Elimination Initiative）的建議，可以利用現(xiàn)有基礎(chǔ)設(shè)施在產(chǎn)前保健診所對HIV、梅毒和HBV進行檢測，消除多種傳染病的母嬰傳播。對HBV DNA水平高的孕婦使用拉米夫定、替比夫定或替諾福韋進行抗病毒治療可降低母嬰傳播率（Mother-to-Child Transmission ，MTCT）。因此，對于HBeAg陽性的孕婦在妊娠晚期進行抗病毒治療以預(yù)防母嬰傳播是不可或缺的。加強衛(wèi)生保健系統(tǒng)輸血和注射安全的舉措也大大降低了HBV和其他血源性病原體傳播的風(fēng)險。

我國在肝炎防治方面成果卓著

世衛(wèi)組織全球肝炎戰(zhàn)略的目標(biāo)是，在2016年至2030年期間，新發(fā)肝炎感染病例減少90%，死亡病例減少65%。世衛(wèi)組織總干事譚德塞博士指出，“高達80%的肝炎患者無法獲得所需的預(yù)防、檢測和治療服務(wù)。正值世界肝炎日之際，我們呼吁領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)揮作用，做出相應(yīng)投資。我們呼吁各國將肝炎防治服務(wù)納入醫(yī)療保險計劃，并將其作為全民健康覆蓋的一項內(nèi)容”。

我國在肝炎防治方面取得了巨大成就。適齡兒童乙肝疫苗和甲肝疫苗接種率均已達到90%以上，并免費為乙肝表面抗原陽性孕婦所生的新生兒接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，實現(xiàn)預(yù)防乙肝母嬰傳播的全覆蓋。2014年，我國5歲以下兒童乙肝表面抗原陽性率已降至0.32%，提前實現(xiàn)了世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)乙肝控制目標(biāo)。[4]

2015年，由中國肝炎防治基金會發(fā)起，泰格醫(yī)藥等全力支持的乙肝母嬰零傳播工程（小貝殼項目）啟動，用全新的數(shù)字療法對乙肝孕婦進行干預(yù)管理診療。乙肝母嬰阻斷數(shù)字療法（小貝殼）于2019年11月獲批醫(yī)療器械注冊許可證（Ⅱ類），并于2020年5月獲批醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證（Ⅱ類），是中國首款獲批處方類數(shù)字療法產(chǎn)品。截至2022年3月，該項目已覆蓋了包括西藏、青海在內(nèi)的全國31個?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)），接入了不同等級、不同類型醫(yī)院200余家，累計注冊醫(yī)生2000余名，惠及4萬余個乙肝孕婦及所在家庭，獲WHO（世衛(wèi)組織）高度認可和贊譽?；谝腋文笅胱钄鄶?shù)字療法臨床數(shù)據(jù)產(chǎn)出16篇學(xué)術(shù)論文發(fā)表于國際國內(nèi)核心期刊，其中2篇作為世界衛(wèi)生組織2020年乙肝母嬰阻斷指南修訂的循證依據(jù)之一。基于乙肝母嬰阻斷輔助管理軟件臨床數(shù)據(jù)成果，專家組修訂了《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南（2019年版）》,這是國內(nèi)第一次在乙肝母嬰阻斷臨床管理中納入軟件輔助診療參考。

目前全球應(yīng)對HBV的方法主要依賴嬰兒疫苗接種，這一戰(zhàn)略將需要進行創(chuàng)新，這些創(chuàng)新可以與衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，特別是在母嬰健康、艾滋病毒和非傳染性疾病篩查以及艾滋病毒治療等方面。為實現(xiàn)2030消除肝炎這一目標(biāo)，需要多方協(xié)調(diào)，共同參與其中，大幅減少母嬰傳播并提供大規(guī)模治療計劃，這是全球公共衛(wèi)生聯(lián)手達成的共識，而不是僅限于某一機構(gòu)、某一國家的“獨善其身”。

責(zé)任編輯|喬維鈞

排版|木子久

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參考資料：

[1]http://xdyfyxzz.paperopen.com/oa/pdfdow.aspx?Sid=20220506

[2]GBD 2019 Hepatitis B Collaborators. Global, regional, and national burden of hepatitis B, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022 Jun 20:S2468-1253(22)00124-8. doi: 10.1016/S2468-1253(22)00124-8. Epub ahead of print. PMID: 35738290.

[3]Nayagam S, Thursz M, Sicuri E, et al. Requirements for global elimination of hepatitis B: a modelling study. Lancet Infect Dis. 2016 Dec;16(12):1399-1408. doi: 10.1016/S1473-3099(16)30204-3. Epub 2016 Sep 13. PMID: 27638356.

[4]http://www.xinhuanet.com/edu/20220725/13f5a2ad740c44d48d2bfc7fad3e8505/c.html

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