東莞陽光網訊 (記者 溫龔鋒)10月1日起，東莞新社保政策已開始實施，新的社保體系由基本險、補充險、大病險構成。為配合新政實施，《東莞市社會保障局社會基本醫(yī)療保險實施細則》、《東莞市社會保障局補充醫(yī)療保險實施細則》、《東莞市社會保障局重大疾病醫(yī)療保險實施細則》正式出臺，從10月1日起實施。對參保繳費、社區(qū)門診、住院、特定門診、生育醫(yī)療費用待遇、異地就醫(yī)等方面進行細化。參保人轉院治療須由市內首診醫(yī)療機構出具轉院證明方可按規(guī)定報銷，未經轉院自行到其他定點醫(yī)療機構住院，醫(yī)保待遇報銷額度減少15個百分點。
醫(yī)保實施細則解讀：
參保繳費：停保超過3個月再續(xù)保為重新參保
“實施細則”明確，基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)按上年度全市職工月平均工資確定，每年七月根據當年東莞市統(tǒng)計部門公布的數(shù)據調整。
參保單位或參保人連續(xù)2個月未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，社會保險經辦機構暫停支付其相關參保人的基本醫(yī)療保險待遇。連續(xù)3個月及以上未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，未足額繳納基本醫(yī)療保險費期間發(fā)生的一切醫(yī)療經濟責任由參保單位或參保人承擔。
參保人停保的，從辦理停保的次月起停止繳納基本醫(yī)療保險費，并終止基本醫(yī)療保險待遇，停保前已繳納的基本醫(yī)療保險費不予退還。停保后3個月內辦理續(xù)保的，視同連續(xù)參保；停保超過3個月再續(xù)保的，視作重新參保，按新參保人員有關規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇，并重新計算連續(xù)參保繳費時間。參保職工停保前的繳費年限可以計入累計繳費年限。
符合參保條件的本市戶籍新生兒，出生7個月內（從出生的次月1日起計算）完成參保繳費手續(xù)，并補繳出生到辦理參保期間的基本醫(yī)療保險費（指本金）的，從完成參保繳費之月起享受相應基本醫(yī)療保險待遇，其出生后到辦理參保前所發(fā)生的符合規(guī)定的住院和特定門診費用按規(guī)定給予補報銷；其他情形按本市城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險有關規(guī)定辦理參保及享受待遇。
社區(qū)門診：參保人須就近原則選定一家定點機構
目前，東莞市有393個社區(qū)門診服務中心（站點），大大方便了參保人就醫(yī)。
“實施細則”對社區(qū)門診方面也作出新的規(guī)定。社保部門按屬地就近原則在參保地村（社區(qū)）轄區(qū)內選定一家定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構為該區(qū)域參保人的社區(qū)門診就醫(yī)點。屬地無定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構的，指定相鄰的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為臨時的社區(qū)門診就醫(yī)點。
參保人因戶籍遷移、工作單位變更或參保單位遷移等導致參保地變更，其社區(qū)門診就醫(yī)點隨參保地變更。
同一自然年度內，參保人可在本鎮(zhèn)（街）定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構范圍內變更一次社區(qū)門診就醫(yī)點，變更后當年無特殊情況不得再次變更。
“實施細則”規(guī)定，參保人居住地與本人社區(qū)門診就醫(yī)點所在地不在同一鎮(zhèn)（街），需將社區(qū)門診就醫(yī)點變更至居住地的，須持本人社會保障卡、身份證及在居住地居住的有效證明材料（如戶口簿、房產證、購房合同、暫住證、新莞人服務管理部門的有關證明等資料），到居住地所在鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務中心申請變更，居住地所在鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務中心核準后可為其辦理變更手續(xù)。
參保人在其社區(qū)門診就醫(yī)點就醫(yī)，主診醫(yī)生可根據病情診治需要，按照逐級轉診原則為參保人辦理轉診，經社區(qū)衛(wèi)生服務機構核準后，可轉診到社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鎮(zhèn)（街）定點醫(yī)院門診部（指該醫(yī)院本部門診部，下同）；因病情急需，可直接轉診到定點專科醫(yī)院門診部或市內定點三級醫(yī)院門診部。
住院：未經轉院自行住院治療 報銷待遇減少15%
參保人在市內定點醫(yī)療機構住院，經市內首診醫(yī)療機構診治，確因病情需要轉院治療的，應由市內首診醫(yī)療機構出具轉院證明轉往定點醫(yī)療機構；未經轉院自行到其他定點醫(yī)療機構住院，基本醫(yī)療保險基金支付比例減少15個百分點。
“實施細則”規(guī)定：無正當理由，參保人本人或家屬要求轉往其他醫(yī)療機構的，轉院診療所產生費用由參保人自行負擔。
屬市內首診醫(yī)療機構多次檢查會診仍未確診的疑難病癥及病情嚴重且市內首診醫(yī)療機構無條件（無設備或技術等）進行的檢查治療項目或無足夠條件診治搶救等情況可以轉院診治。
“實施細則”明確：參保人因公出差或休假外出期間，因急、危重病在市外醫(yī)療機構急診住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，可按在本市二級定點醫(yī)院住院的待遇標準支付。
非本市戶籍參保人在本市非定點醫(yī)療機構或本省省會城市三級非定點醫(yī)療機構住院可按在戶籍地住院的待遇標準支付。
特定門診：
同時患有兩種以上 待遇取上限基礎上每年增加1500元
據介紹，東莞基本醫(yī)療保險特定門診實行病種費用年度限額管理，按月核定，不跨自然年度使用，從申報之月起核定當年實際支付限額，最高不超過該病種當年剩余月數(shù)限額?；踞t(yī)療保險特定門診病種目錄及年度基本醫(yī)療費限額見附件。
參保人同時患有兩種以上（含兩種）特定門診疾病時，年度基本醫(yī)療費限額以實際支付限額最高的病種為基礎，增加1500元/年，按月核定。
生育醫(yī)療費用待遇：須連續(xù)參保并足額繳費滿12個月以上
女性參保人生育時符合國家、省等計劃生育及社會保險有關規(guī)定；按照東莞市計劃生育管理要求，生育前已按規(guī)定在計劃生育管理部門登記并接受有關計劃生育技術服務；生育（以出生日期為準）時連續(xù)參保并足額繳費滿12個月以上等情形的可按規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。
重大疾病險實施細則
大病險還保意外傷害 營養(yǎng)保健性醫(yī)藥報不了
參保人參加了本市社會基本醫(yī)療保險，無需另外繳費，即可視同同時參加重大疾病醫(yī)療保險
新社保政策實施后，參保人參加了本市社會基本醫(yī)療保險，無需另外繳費，即可視同同時參加重大疾病醫(yī)療保險。
大病險《實施細則》明確了待遇享受順序，即參保人住院或特定門診發(fā)生的符合有關規(guī)定的醫(yī)療費用，首先按基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險及其他醫(yī)療補助順序及有關規(guī)定核付，在此基礎上，參保人自付的合規(guī)醫(yī)療費用符合大病保險享受待遇條件的，再由大病保險按有關規(guī)定核付。
三類費用不納入起付標準
不過，參保人的醫(yī)療費用經基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險及其他醫(yī)療補助等支付后，其自付的費用中，有三類費用不納入計算大病保險起付標準。包括非醫(yī)療相關費用，指參保人住院或特定門診就醫(yī)過程中產生的與診療無關的費用；營養(yǎng)保健性醫(yī)藥及材料項目費用。
另外，還有違規(guī)降報醫(yī)療費用，比如自行到非定點醫(yī)療機構或未按有關規(guī)定自行到其他定點醫(yī)療機構就醫(yī)導致降低支付比例所對應的基本醫(yī)療費用，自愿到高收費病區(qū)住院導致降低支付比例所對應的基本醫(yī)療費用，因其他違規(guī)違法行為導致不予支付或減少支付的醫(yī)療費用。
大病險出院時可即時報銷
新社保政策明確，大病險不僅保大病，而且還保意外傷害。
大病險《實施細則》中明確，意外傷害是指參保人遭受的除工傷以外的非疾病造成的身體傷害。若參保人因意外傷害住院發(fā)生的個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用可按規(guī)定享受大病醫(yī)療待遇。年度內大病保險支付參保人大病醫(yī)療待遇及意外傷害醫(yī)療待遇的限額獨立核算，其中，支付意外傷害醫(yī)療待遇的限額不超過其基本醫(yī)療保險參保期內最高支付限額。
從10月1日起，發(fā)生的符合相關規(guī)定的醫(yī)療費用便可按規(guī)定納入大病保險支付范圍。而且，享受大病險并不需要大費周折，參保人在聯(lián)網定點醫(yī)療機構就醫(yī)，符合享受大病保險待遇條件的，在辦理社會保險結算的同時，社會保險結算系統(tǒng)同步完成大病保險待遇的核算。因特殊原因未能進行現(xiàn)場結算的，或在未聯(lián)網醫(yī)療機構就醫(yī)的，可按基本醫(yī)療保險零星報銷的相關規(guī)定到社會保險經辦機構辦理。
補充險實施細則
靈活就業(yè)人員和學生參加補充險，需個人繳費
根據補充險《實施細則》，選擇參加補充醫(yī)療保險的職工、城鄉(xiāng)居民及靈活就業(yè)人員，職工由用人單位、城鄉(xiāng)居民由村（社區(qū)）、靈活就業(yè)人員由個人到所在鎮(zhèn)（街）社會保險經辦機構辦理參保繳費手續(xù)。
補充險包括住院補充醫(yī)療保險和醫(yī)療保險個人賬戶。市社保局表示，用人單位、村（社區(qū)）及靈活就業(yè)人員可在參加住院補充險的基礎上，選擇為全部或部分參保人參加醫(yī)保個賬；未參加住院補充醫(yī)療保險的，不能單獨選擇參加醫(yī)保個賬。
