作者：廣東省藥學(xué)會 惠州市第三人民醫(yī)院 主管藥師 蔡燕輝

體位性低血壓（直立性低血壓）

指由臥位轉(zhuǎn)為直立位時(或頭部傾斜60°以上)收縮壓下降≥20mmHg和(或)舒張壓下降≥10mmHg。其常見癥狀包括體位性頭暈?zāi)垦！⒑诓壐?，以及伴有或不伴暈厥的跌倒；較少見的癥狀包括直立性認(rèn)知功能障礙（自主神經(jīng)功能障礙患者在直立位時可能因一過性額葉低灌注而導(dǎo)致執(zhí)行功能明顯障礙）、精神遲鈍、渾身無力、頸痛或枕骨下及頸旁不適（呈“衣架”式分布——低血壓誘發(fā)頸帶狀肌缺血的表現(xiàn)）或斜臥呼吸（直立性低血壓引起通氣時肺尖灌注不足或通氣灌注失調(diào)，導(dǎo)致直立位呼吸困難）。

神經(jīng)源性直立性低血壓是直立性低血壓的亞型，除符合直立性低血壓定義外，神經(jīng)源性直立性低血壓患者還存在自主神經(jīng)系統(tǒng)損害，特點(diǎn)為無法提供足夠的自主體位反應(yīng)，而自主神經(jīng)最顯著的作用是通過系統(tǒng)性血管收縮和代償性心率加快維持正常血壓，這種缺失很大程度上是交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素不足所致。

老年患者（特別是收縮性高血壓患者）、糖尿病患者、血容量不足、血管壓力感受器敏感性下降、中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙及使用擴(kuò)血管藥物都會增加體位性低血壓發(fā)生的危險。

可引起或加重體位性低血壓的常見藥物有

1、三環(huán)類抗抑郁藥
阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、地昔帕明；

2、利尿藥

呋塞米、托拉塞米、乙酰唑胺、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯；
3、硝酸鹽類

硝普鈉、硝酸異山梨酯、硝酸甘油；

4、α1受體阻滯劑

阿夫唑嗪、多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、坦索羅辛（主要用于良性前列腺增生）；

5、鈣離子拮抗劑

氨氯地平、硝苯地平、尼卡地平、維拉帕米、地爾硫?；

6、β受體阻斷劑

普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、奈比洛爾（也是血管擴(kuò)張劑）、卡維地洛（也是α1受體阻滯劑）、拉貝洛爾（也是α1受體阻滯劑）；

7、磷酸二酯酶抑制劑

西地那非、伐地那非、他達(dá)拉非；

8、直接血管擴(kuò)張劑

肼屈嗪、米諾地爾；

9、中樞α2受體激動劑

可樂定等。

體位性低血壓可增加心血管死亡、全因死亡、冠心病事件、心力衰竭和卒中的風(fēng)險,還可以增加發(fā)生反復(fù)跌倒及衰弱的風(fēng)險,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，在老年高血壓患者的診療過程中需要測量臥位、立位血壓。

老年高血壓合并體位性低血壓主要以平穩(wěn)緩慢降壓、減少體位性低血壓發(fā)生、預(yù)防跌倒為治療目標(biāo)。首先應(yīng)維持血壓穩(wěn)定,應(yīng)選擇可改善血壓調(diào)節(jié)或改善大腦血流量的降壓藥物,如ACEI或ARB并從小劑量起始,每隔1-2周緩慢增加劑量,避免降壓過度。其次,患者在起身站立時應(yīng)動作緩慢,盡量減少臥床時間,避免使用可加重體位性低血壓的藥物,如α受體阻滯劑、利尿劑、三環(huán)類抗抑郁藥物等。

體位性低血壓伴臥位高血壓是一類特殊的血壓波動,可引起的低灌注和臥位高血壓所致的靶器官損害均可對患者造成危害。該類患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化的治療方案,應(yīng)在夜間盡量抬高床頭(10°~15°),避免在白天仰臥,避免在睡前1h內(nèi)飲水。應(yīng)根據(jù)臥位血壓水平進(jìn)行降壓治療,推薦在夜間睡前使用小劑量、短效降壓藥,如卡托普利或氯沙坦,并避免使用中長效降壓藥物或利尿劑。日間位性低血壓癥狀明顯的患者,可在清晨使用米多君或氟氫可的松。

審稿專家：廣東省藥學(xué)會 惠州市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部主任 袁學(xué)文

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