產(chǎn)科麻醉歷來(lái)被認(rèn)為是麻醉學(xué)科中高風(fēng)險(xiǎn)的亞專業(yè)之一。產(chǎn)婦孕產(chǎn)期間的生理改變，病理產(chǎn)婦和危重產(chǎn)婦麻醉過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，使得產(chǎn)科麻醉所面臨的狀況瞬息萬(wàn)變，給麻醉醫(yī)師帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。

講者：雷林峰

單位：甘肅省人民醫(yī)院

基本信息

患者女性，35歲，體重61 kg，身高158 cm，BMI 24.4 kg/m2。

主訴：停經(jīng)7月余，持續(xù)胸悶、氣短10天，咯血5天。

既往史：患者10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，同時(shí)伴有咳嗽、咳痰，活動(dòng)后癥狀加重，休息后癥狀有所緩解。五天前出現(xiàn)咯血，心臟彩超示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、大動(dòng)脈水平雙向分流、肺動(dòng)脈壓115 mmHg。

患者五年前出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，7月前加重，于心內(nèi)科就診。行先心?。≒DA）封堵術(shù)，1 h后未見(jiàn)肺壓下降，終止手術(shù)。出院后規(guī)律服用波生坦片62.5 mg bid、地高辛片0.125 mg qd，妊娠后自停藥物治療。

查體：體溫（T）36.6 ℃，心率（HR）90 bmp，呼吸（R）28 bmp，血壓（BP）162/93 mmHg。心臟聽(tīng)診胸骨左緣第二肋間聞及響亮的連續(xù)性機(jī)械樣雜音，雙肺聽(tīng)診示雙肺底聞及濕性啰音。雙下肢輕度凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)、凝血功能未見(jiàn)異常，生化全套檢查結(jié)果提示白蛋白含量較低，心肌標(biāo)志物兩項(xiàng)略有升高。

心電圖示患者竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、右心房肥大、右心室肥厚。心臟彩超示患者為先天性心臟病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、三尖瓣中度反流、重度肺動(dòng)脈高壓（PAH）。

入院診斷

妊娠31+6周、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、PAH、艾森曼格綜合征、心功能不全，擬行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

MDT會(huì)診

麻醉術(shù)前評(píng)估

屏氣試驗(yàn)：11 s。

MET評(píng)分：1~2。

NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)

術(shù)前評(píng)估重點(diǎn)

如何穩(wěn)定循環(huán)、血氧飽和度。

1. 避免過(guò)高后負(fù)荷，降低肺壓。

2. 維持外周血管阻力，穩(wěn)定體循環(huán)壓。

3. 增強(qiáng)心肌收縮力，保證心輸出量。

4. 提高吸入氧濃度+氧流量，維持氧合。

PDA血流動(dòng)力學(xué)改變

長(zhǎng)期PAH導(dǎo)致右心功能代償，造成右心功能不全，導(dǎo)致左室心輸出量降低、血壓下降，體循環(huán)壓力倒置、分流增多。

圍術(shù)期管理要點(diǎn)-維持血流動(dòng)力學(xué)、氧合及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1. 維持充足的右心前負(fù)荷。

2. 降低右心后負(fù)荷。

3. 適當(dāng)強(qiáng)心。

4. 維持外周血管阻力。

5. 減少應(yīng)激反應(yīng)及禁用縮宮素。

6. 高濃度、高流量吸氧。

麻醉方案

連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉平面可控性好，循環(huán)波動(dòng)輕微，但起效有一定的滯后性，為減少循環(huán)波動(dòng)，采取少量分次給藥方式。為避免術(shù)中大出血，術(shù)中嚴(yán)重低血壓以及血氧飽和度難以維持，備選方案為全身麻醉。

入室常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓。

藥物準(zhǔn)備

局麻藥：2%利多卡因。

降肺壓：前列地爾、伊洛前列素。

強(qiáng)心：米力農(nóng)、多巴酚丁胺、腎上腺素。

維持外周血管阻力：去甲腎上腺素。

利尿：呋塞米。

麻醉過(guò)程

患者采用半臥位經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧進(jìn)入手術(shù)室，局麻下行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管。監(jiān)測(cè)生命體征HR 84 bmp，R 21 bmp，BP 154/90 mmHg，SpO2 88%。給予高流量面罩吸氧，患者采用左側(cè)臥位行L2~3間隙穿刺置管，給予2%利多卡因3 ml作為試驗(yàn)劑量。

間隔5 min分別追加5 ml、5 ml、3 ml利多卡因，硬膜外腔給藥時(shí)，為防止仰臥位低血壓發(fā)生，將手術(shù)床左傾30°，泵注去甲腎上腺素0.04 μg/（kg·min）維持外周血管阻力，穩(wěn)定患者血壓。10 min后麻醉效果確切，監(jiān)測(cè)麻醉平面T6，開(kāi)始手術(shù)。

3 min后胎兒娩出，Apgar評(píng)分8分，產(chǎn)婦采用頭高腳低位，持續(xù)按壓產(chǎn)婦上腹部8 min，禁用縮宮素。

8 min后娩出胎盤(pán)，此時(shí)產(chǎn)婦血壓下降（BP 108/67 mmHg），胸悶、氣短癥狀明顯加重（SpO2 84%）。

血壓下降原因

1. 麻醉平面上升。

2. 心輸出量降低（室間隔左移或肺壓過(guò)高）。

3. 羊水栓塞。

處理

此時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉平面為T(mén)8，給予腎上腺素10 μg.iv+去甲腎上腺素0.08 μg/（kg·min）ivvp。

血氧飽和度下降原因

1. 右向左分流增多（血壓明顯下降或肺壓過(guò)高）。

2. 羊水栓塞。

處理

給予腎上腺素10 μg.iv+去甲腎上腺素0.08 μg/（kg·min），調(diào)整吸入氧濃度和氧流量上升。

手術(shù)歷時(shí)50 min，總?cè)肓?00 ml，總出量500 ml，術(shù)畢血流動(dòng)力學(xué)和血氧飽和度基本同術(shù)前，送往ICU。

術(shù)后轉(zhuǎn)歸

術(shù)后第1天，在ICU進(jìn)行降肺動(dòng)脈壓，強(qiáng)心、利尿、抗感染、抗凝及鎮(zhèn)痛治療，患者生命體征平穩(wěn)。

術(shù)后第3天，逐漸減少血管活性藥物的使用并返回普通病房，進(jìn)行降肺動(dòng)脈壓、強(qiáng)心、利尿、抗感染和抗凝治療。

術(shù)后第9天，患者癥狀明顯改善，出院。

總結(jié)

PAH在現(xiàn)階段仍為妊娠禁忌，在首次診斷出即應(yīng)及早終止妊娠，若產(chǎn)婦已至妊娠晚期已失去終止妊娠的機(jī)會(huì)則應(yīng)采取多學(xué)科綜合管理，以確定最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇適宜麻醉方式，并于麻醉期間予以密切監(jiān)護(hù)與心肺功能保護(hù)，以改善母嬰結(jié)局。

椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉在妊娠合并PAH病例中均有成功報(bào)道，但大部分學(xué)者建議采用椎管內(nèi)麻醉。因之可有效降低外周血管阻力，使靜脈系統(tǒng)容量增加，減少回心血量與心肌耗氧，于右心前負(fù)荷的降低有益。在麻醉過(guò)程中無(wú)需氣管插管，即避免了機(jī)械通氣對(duì)血液循環(huán)產(chǎn)生的不良干擾，最大限度的避免了肺部感染。全身麻醉是以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及肌松等作用進(jìn)行交感神經(jīng)興奮的抑制，于急性肺水腫發(fā)生率的降低有益。而且通過(guò)呼吸機(jī)支持，可使患者氧供得到更好的改善，有利于調(diào)控機(jī)體血容量。但全身麻醉增加了肺部感染的幾率，對(duì)患者心臟功能存在一定抑制，在一定程度上對(duì)新生兒評(píng)分造成不良影響。椎管內(nèi)麻醉可減少I(mǎi)CU入住、機(jī)械通氣以及術(shù)后總住院時(shí)間，于促進(jìn)產(chǎn)婦康復(fù)有積極意義。

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