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病 例
摘
要
產(chǎn)婦30歲，59kg，G1P0，孕39w 3天，定期產(chǎn)檢，僅抗磷脂抗體陽性，余未見明顯異常。既往史：青霉素過敏。術(shù)前檢查無特殊。擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。
產(chǎn)婦病情：
入室后常規(guī)監(jiān)測：HR：86次/分，BP：110/75mmHg，SpO2：99%。
11:50 開放靜脈，輸注琥珀酰明膠。麻醉醫(yī)生做麻醉前的一些準備工作。
11:58 產(chǎn)婦咳嗽、訴喉嚨壓迫感，面部及雙臂潮紅、蕁麻疹。立刻手動監(jiān)測血壓。
12:00 BP 80/40mmHg，HR 105次/分?？紤]藥物引起的過敏反應(yīng)，停琥珀酰明膠，換平衡液，面罩吸氧，并予甲強龍80mg靜脈注射。
12:03 BP 69/40mmHg，HR 110次/分，SpO2 95%。予去氧腎上腺素100μg靜脈注射，并使產(chǎn)婦左傾臥位。
12:05 BP 66/40mmHg，患者面部、雙手水腫加重，咳嗽痰多。予腎上腺素50μg靜脈注射。
12:07 BP 92/60mmHg，HR 120次/分。產(chǎn)科醫(yī)生馬上進行胎心監(jiān)護，結(jié)果顯示胎心率80次/分，持續(xù)2分鐘。
12:11 做全麻準備，BP 83/56mmHg，再次予腎上腺素50μg，BP 110/72mmHg。產(chǎn)科醫(yī)生請示上級醫(yī)生后決定立即剖宮產(chǎn)。
12:13 全麻誘導(dǎo)：丙泊酚120mg，順式阿曲庫銨8mg，氣管插管順利。
12:15 手術(shù)開始。以七氟烷維持麻醉。持續(xù)輸注腎上腺素維持收縮壓在100-120mmHg。呼吸機設(shè)置：潮氣量480ml、頻率12次/分，氣道峰壓18cmH2O，SpO2 97%，予PEEP 5cmH2O。
12:18 娩出一嚴重窒息的女嬰。然后予舒芬太尼35μg靜脈注射，并降低七氟烷濃度。
12:45 手術(shù)結(jié)束，帶管轉(zhuǎn)ICU。
13:30 循環(huán)穩(wěn)定，停腎上腺素，患者面部和手臂的水腫逐漸有所改善。
14:50 拔管，24小時后轉(zhuǎn)回普通病房。
產(chǎn)婦結(jié)局：
產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)順利，三天后皮疹全部消退，五天后出院。
患兒病情：
患兒出生后無自主呼吸，新生兒科醫(yī)生緊急清理其口腔內(nèi)容物，氣管插管加壓吸氧，開放頭皮靜脈，予生理鹽水擴容。
10min后新生兒建立自主呼吸，但不規(guī)則，生后16min呼吸規(guī)則，予以拔管。
Apgar評分：1min 1分，5min 2分，10min 6分，16min 8分。
新生兒出生體重2900g，轉(zhuǎn)入NICU：
監(jiān)測：體溫37°C，HR 140次/分，呼吸 60次/分，BP 96/57mmHg。
查體：皮膚淡紅，反應(yīng)尚好，哭聲響，雙瞳孔等大，心律齊，心音有力，雜音無，輕度呻吟，雙肺呼吸音粗，未及啰音。四肢肌張力好，擁抱反射（ ）。血糖：7.5 mmol/L。
診斷：新生兒窒息；濕肺；應(yīng)激性高血糖。
治療：予保暖、吸氧、補液、VitK1預(yù)防出血。生后2h因輕度激惹予苯巴比妥鈉2.9mg肌注。
患兒結(jié)局：
隨后轉(zhuǎn)兒童醫(yī)學(xué)中心進一步檢查治療。后經(jīng)過半年的隨訪，嬰兒的MRI及神經(jīng)行為學(xué)檢查均無異常。
疑 點 討論
1、孕產(chǎn)婦過敏反應(yīng)非常少見，是不是這類人群不容易發(fā)生？
2、孕產(chǎn)婦發(fā)生過敏性休克有哪些特殊性？
3、孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)的處理與非孕者相比有無特別考慮？
4、胎兒娩出的時機如何把握？
5、如果發(fā)生過敏性休克的產(chǎn)婦實施緊急手術(shù)，麻醉方案該如何制定？
戰(zhàn) 友 評論
Fuyh：
這是一個很好的病例。我們從這里可以看到，麻醉的風(fēng)險無時無刻的存在。這樣的病例處理是及時的，效果也是較佳的。但還是讓我們麻醉醫(yī)師有以下幾點注意：
? 麻醉過程隨時都可能出現(xiàn)過敏，包括麻醉前、麻醉中以及麻醉后。
? 對液體選擇還是需要一定的原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、見尿補鉀等。
? 對于每種藥品，我們必須了解，對于我們常用的更加要去了解，選擇的時候需要注意。因為本例患者應(yīng)該是一個敏感體質(zhì)的患者。
? 對于產(chǎn)科患者，一定要遵循產(chǎn)科醫(yī)生的意見。對于胎兒急速胎心下降的患者在5min取出胎兒是一個明智的選擇，同時對于我們的產(chǎn)婦的急救也是有利的。
? 對于急診剖宮產(chǎn)麻醉方案，目前國際或者國內(nèi)的都會主張全身麻醉。藥品主要以：丙泊酚或者氯胺酮加肌松劑進行麻醉為主。
buyebo：
過敏反應(yīng)為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，由IgE介導(dǎo)的快速性超敏反應(yīng)，過敏性休克其特點是發(fā)生迅速，發(fā)生越快就越嚴重 。此患者為產(chǎn)婦，發(fā)生過敏的過敏原為膠體液。
? 由于妊娠期孕激素水平提高，細胞免疫發(fā)生改變，容易發(fā)生過敏反應(yīng)。
? 產(chǎn)婦在發(fā)生過敏反應(yīng)時臨床表現(xiàn)與常人基本相同，查閱了一下相關(guān)資料提到，妊娠期過敏反應(yīng)最常見的臨床表現(xiàn)是心臟的表現(xiàn)，尤其是母體的低血壓，所以此患者發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)時，先考慮使用去氧腎上腺素升高血壓的同時不增加心臟的負擔(dān)，而后再考慮使用少量的腎上腺素來治療過敏性休克。
? 孕產(chǎn)婦發(fā)生過敏反應(yīng)處理應(yīng)考慮胎兒情況，積極采取措施保障產(chǎn)婦血壓的穩(wěn)定來維持胎盤的正常血液灌注，產(chǎn)婦收縮壓應(yīng)大于80mmHg以上，防止胎兒宮內(nèi)窒息甚至發(fā)生胎死腹中的情況，在搶救休克的同時應(yīng)盡快娩出胎兒。病例中也做了積極處理，在治療過敏性休克的同時維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、產(chǎn)婦左側(cè)臥位增加回心血量、與手術(shù)醫(yī)生溝通盡快娩出胎兒。
? 產(chǎn)婦發(fā)生過敏性休克實施緊急手術(shù)時，麻醉方案還是考慮全身麻醉，迅速控制氣道，保證患者氧供，并盡快的娩出胎兒。同時還要注意避免使用胎兒呼吸抑制的藥物，因產(chǎn)婦已經(jīng)發(fā)生過敏性休克,阿片類藥物應(yīng)不考慮使用，盡量減少胎兒娩出后呼吸抑制的因素。在這份病例中已經(jīng)學(xué)習(xí)了此類患者行全身麻醉的麻醉方案，搶救及時，產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局非常好。
Guoyaqiu：
? 在過敏方面，孕產(chǎn)婦并不比正常人群少，而且孕產(chǎn)婦由于一些激素水平的改變，可能更多見過敏事件。
? 孕產(chǎn)婦過敏后的典型表現(xiàn)和正常人一樣是血壓的降低，而且除此之外孕婦還有臍帶血運，若是持續(xù)血壓減低的話，會影響胎兒的血供，氧供。
? 孕產(chǎn)婦出現(xiàn)此類情況除了常規(guī)的過敏性休克的搶救外還應(yīng)緊急娩出胎兒。
? 一旦發(fā)現(xiàn)過敏性休克應(yīng)立即搶救孕產(chǎn)婦，并準備緊急剖宮產(chǎn)。
? 麻醉方案現(xiàn)無指南，建議全麻，麻醉誘導(dǎo)過程盡量少用藥，丙泊酚對循環(huán)抑制較重，建立使用氯胺酮，司可林等起效快的藥物。新生兒娩出后應(yīng)緊急心肺復(fù)蘇，全力搶救。
fengno1：
? 患者有青霉素過敏史，要考慮術(shù)中麻醉藥物過敏的可能。
? 椎管內(nèi)阻滯麻醉前，輸注一定膠體比晶體更容易補充麻醉本身導(dǎo)致的容量不足。但輸注膠體，有出現(xiàn)過敏的可能，一旦出現(xiàn)過敏性休克，如果是緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)，麻醉方式就不能選擇椎管內(nèi)阻滯，要么全麻，要么局麻（選擇局麻，孕婦是痛不欲生）。選擇全麻，要是孕婦是飽胃，又是一個困難氣道（通氣困難或者插管困難），那你就會很狼狽。
? 患者出現(xiàn)過敏性休克的表現(xiàn)，這個時候的處理應(yīng)該是首選腎上腺素，之后才考慮使用激素（氫化可的松或者甲強龍）。
? 全麻誘導(dǎo)用藥中順阿曲庫銨有發(fā)生過敏的可能，所以在已經(jīng)發(fā)生過敏的病人身上盡量避免使用，要是必須使用要引起重視。另外如果該患者血壓不穩(wěn)，使用丙泊酚必須要注意劑量，劑量過大可能加重低血壓的發(fā)生。
? 另外患兒術(shù)后僅半年隨訪，并不能排除沒有缺氧性腦損傷的可能，畢竟有將近10min左右的缺氧時間。
專 家 分析
復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院：黃紹強教授
1
孕產(chǎn)婦的過敏反應(yīng)非常少見，但并非這類人群不容易發(fā)生。相反，懷孕后由于雌、孕激素水平明顯增加，細胞介導(dǎo)的免疫狀態(tài)發(fā)生改變，懷孕的婦女更容易發(fā)生過敏反應(yīng)。已經(jīng)有不少研究證實了這一點。其機制可能與胎兒作為一個異物刺激孕婦T細胞分泌Th2型細胞因子（為抗炎因子：IL-4, IL-5, IL-6和IL-10等）明顯增加有關(guān)，而同時Th1型細胞因子（為促炎因子：IL-2和γ干擾素等）明顯降低。研究證實，一些自身免疫性疾?。ū热珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，由Th1型細胞因子促發(fā)）在妊娠后往往會得到改善，而一些變態(tài)反應(yīng)疾病（如哮喘，由Th2型細胞因子促發(fā)）在妊娠期可能加重。
2
發(fā)生在孕產(chǎn)婦的過敏性休克，其危害要比發(fā)生在普通人群者嚴重得多，這是因為嚴重的、致命性過敏反應(yīng)對產(chǎn)婦自身的危害相對容易救治，然而對胎兒的危害往往更嚴重。胎兒的血供直接依賴于子宮的血流，而子宮的血流是沒有自我調(diào)節(jié)能力的，當母親發(fā)生嚴重低血壓時，胎盤灌注也隨之顯著降低，造成胎兒氧供減少，大腦是對缺氧最敏感的器官，所以低血壓不及時糾正，就很容易導(dǎo)致胎兒腦損傷甚至死亡。因此在救治母親的同時要意識到嚴重過敏反應(yīng)對胎兒的影響，及時判斷、迅速處理。
3
孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)，與非孕者相比特殊之處就在于處理孕婦的同時需要密切監(jiān)測胎兒，大小兼顧。低血壓時應(yīng)立即將母親置于子宮左側(cè)位，減少巨大子宮對主動脈和腔靜脈的壓迫。腎上腺素仍然是處理孕婦過敏性休克的首選藥物，需要更為積極地使用，盡最大可能來提升和維持血壓。
4
及時考慮將胎兒娩出也是處理孕產(chǎn)婦嚴重過敏反應(yīng)與普通人群不同之處。但分娩的時機其實比較難把握。通常，胎心率的異常（包括晚期重復(fù)減速和心動過緩等）提示胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)該通過迅速、積極地對母親的處理（糾正低氧、低血壓）來嘗試改善。如果持續(xù)存在，無論產(chǎn)婦的狀況是否得到改善，都要考慮緊急剖宮產(chǎn)。
在做剖宮產(chǎn)決定時需要權(quán)衡利弊。利就是及時將胎兒娩出，其預(yù)后可能會更好。弊包括兩方面，一是對處于低氧、低血壓情況下的產(chǎn)婦實施手術(shù)是否會使其預(yù)后變差？無論是麻醉醫(yī)生還是產(chǎn)科醫(yī)生可能經(jīng)常有這種顧慮；二是如果胎兒早產(chǎn)，尤其是孕周＜32周時，新生兒的發(fā)病和死亡風(fēng)險可能增加。當然，娩出時機這個難題是由產(chǎn)科醫(yī)生來回答的。
5
孕產(chǎn)婦發(fā)生過敏性休克后，如果產(chǎn)科醫(yī)生決定實施緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)，那麻醉醫(yī)生不得有半點遲疑，應(yīng)該立即做好藥品和器械的準備，盡快實施全麻。椎管內(nèi)麻醉此時已經(jīng)不合適了。
麻醉方案包括全麻藥和肌松藥的選擇、血管活性藥物的應(yīng)用以及術(shù)后拔管時機等幾方面。對于循環(huán)不穩(wěn)定的患者，全麻藥中依托咪酯優(yōu)于丙泊酚，肌松藥中琥珀膽堿起效和肌松作用都優(yōu)于非去極化肌松藥，如果很方便使用，那誰優(yōu)就選擇誰，不過麻醉用藥還有一個原則，即緊急情況下優(yōu)先使用最熟悉、最方便獲得的無禁忌藥物。如果使用丙泊酚，則應(yīng)該減小劑量。如果誘導(dǎo)前已經(jīng)持續(xù)輸注腎上腺素，則誘導(dǎo)時應(yīng)調(diào)高其輸注速率，如果尚未持續(xù)輸注腎上腺素，則應(yīng)考慮在誘導(dǎo)時追加一個bolus劑量（50-100μg），并盡快改為持續(xù)輸注，盡快建立有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。誘導(dǎo)后以吸入維持麻醉，胎兒娩出后再追加芬太尼或舒芬太尼，然后降低吸入麻醉藥濃度，或者改為靜脈麻醉藥物維持。術(shù)后拔管的指證：血流動力學(xué)穩(wěn)定、呼吸功能良好、組織水腫改善。如果組織水腫仍然嚴重或者仍在持續(xù)輸注腎上腺素維持循環(huán)，則不應(yīng)急于拔管。即使符合拔管指證，拔除了氣管導(dǎo)管之后，仍應(yīng)警惕雙相過敏反應(yīng)的發(fā)生。雙相過敏反應(yīng)是指在沒有再次暴露于過敏原的情況下，在最初事件發(fā)生后幾個小時癥狀復(fù)發(fā)。現(xiàn)在認為，糖皮質(zhì)激素對于急性過敏反應(yīng)其實并沒有作用，但可以預(yù)防雙相過敏反應(yīng)。
知 識 小結(jié)
過敏性休克：又稱變應(yīng)性休克，是過敏原作用于致敏個體而迅速發(fā)生的一種全身性炎癥反應(yīng)，屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)即速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，造成黏膜、皮膚、心血管和呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)，發(fā)病一般較急驟。孕期發(fā)生過敏反應(yīng)雖然不常見，但對產(chǎn)婦和胎兒都可產(chǎn)生致命的影響。
一、過敏的臨床表現(xiàn)及分級
大多數(shù)過敏反應(yīng)在接觸過敏原后1h內(nèi)發(fā)生，癥狀和體征出現(xiàn)較快，總的來說過敏反應(yīng)發(fā)生越快就越嚴重，甚至出現(xiàn)心跳呼吸驟停。過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及分級見下圖。
過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)與分級
妊娠期過敏反應(yīng)最常見的臨床表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)，尤其是母體血壓。在妊娠期，子宮和胎盤的血流量取決于母體的心排量，且與子宮灌注壓正相關(guān)，與子宮血流阻力負相關(guān)。過敏反應(yīng)引起母體外周血管擴張和毛細血管滲漏均可造成母體低血壓，從而導(dǎo)致子宮灌注壓降低。母體子宮的血流直接影響胎兒的灌注，
產(chǎn)婦低血壓可能會導(dǎo)致其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的缺血性損害。低血壓的程度和持續(xù)時間可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴重程度的決定因素。
二、過敏性休克的生理機制
過敏性休克的發(fā)生主要與兩個始動環(huán)節(jié)有關(guān)：
①過敏反應(yīng)使血管廣泛擴張，血管床容量增大；
②毛細血管通透性增高使血漿外滲，血容量減少。
當過敏原(如青霉素或異種蛋白等)進入機體后，可刺激機體產(chǎn)生抗體IgE。IgE的Fc段能持久地吸附在微血管周圍的肥大細胞以及血液中嗜堿性粒細胞和血小板等靶細胞表面、使機體處于致敏狀態(tài)；當同一過敏原再次進入機體時，可與上述吸附在細胞表面的IgE結(jié)合形成原抗體復(fù)合物，引起靶細胞脫顆粒反應(yīng)，釋放大量組胺、5-HT、激肽、補體C3a/C5a、慢反應(yīng)物質(zhì)、PAF、前列腺素類等血管活性物質(zhì)。這些活性物質(zhì)可導(dǎo)致后微動脈、毛細血管前括約肌舒張和血管通透性增加，外周阻力明顯降低，真毛細血管大量開放，血容量和回心血量急劇減少，動脈血壓迅速而顯著地下降。
妊娠期由于孕激素水平提高，細胞免疫發(fā)生改變，孕婦容易發(fā)生過敏反應(yīng)。另外，母體胎兒交界處的母體T細胞產(chǎn)生的Th2型細胞因子的增加（啟動速發(fā)型超敏反應(yīng)），同時抑制Th1細胞產(chǎn)生細胞因子（通常在懷孕期間起到排斥反應(yīng)作用），有助于維持妊娠并防止流產(chǎn)。
三、過敏反應(yīng)的診斷及處理
在緊急情況下，過敏反應(yīng)的診斷是一種臨床診斷，重點應(yīng)集中在過敏史及可能致命的表現(xiàn)上，包括呼吸和心血管系統(tǒng)，積極觀察患者有無皮損等表現(xiàn)。孕產(chǎn)婦由于其特殊性，一旦懷疑過敏反應(yīng)，應(yīng)立即采取積極的處理措施以降低母親和胎兒的發(fā)病率和死亡率。因為呼吸道梗阻和休克會很快發(fā)生，患者會在極短的時間內(nèi)從相對穩(wěn)定發(fā)展到極端狀態(tài)，必須立即進行治療，處理的目標應(yīng)該是抑制介質(zhì)的釋放和調(diào)節(jié)各種介質(zhì)的作用。
① 快速評估氣道、呼吸、循環(huán)和患者的意識狀態(tài)，停止使用潛在的過敏原(乳膠、抗生素、膠體、血液制品等)，告知婦產(chǎn)科醫(yī)生或外科醫(yī)生協(xié)助處理。
② 高流量純氧通氣，子宮左傾，積極保證子宮的血液供應(yīng)，防止胎兒發(fā)生宮內(nèi)窒息。
③ 考慮建立多條靜脈通路，靜脈大量補液。條件允許情況下及早進行有創(chuàng)動脈血壓，除積極監(jiān)測患者血壓變化情況也可方便進行血氣分析，指導(dǎo)治療。
④ 腎上腺素的使用：腎上腺素是治療過敏反應(yīng)最重要的藥物（見下表）。其α受體活性可逆轉(zhuǎn)周圍血管擴張，并減輕水腫；其β受體活性有助于擴張支氣管、增加心肌收縮力、抑制組胺和白三烯的釋放。早期使用腎上腺素可抑制IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的嚴重性?；颊甙l(fā)生過敏性休克時，應(yīng)用腎上腺素沒有絕對禁忌，發(fā)生過敏反應(yīng)后應(yīng)盡早通過靜脈途徑進行輸注。沒有及時應(yīng)用腎上腺素，或者劑量使用錯誤，是處理過敏反應(yīng)效果不佳的常見原因。
級 別
過 敏 反 應(yīng) 的 腎 上 腺 素 用 法
1級
不使用腎上腺素
2級
出現(xiàn)嚴重臨床表現(xiàn)時(如低血壓、支氣管痙攣)，
腎上腺素的初始劑量是10-20μg/次，必要時可增加劑量。
3級
初始劑量應(yīng)為100-200μg(必要時每隔1-2min重復(fù)一次)。
如果需要重復(fù)給藥，可考慮靜脈持續(xù)輸注腎上腺素(1-4μg/min)。
4級
腎上腺素劑量應(yīng)為1-3mg靜脈注射(每隔3min)，然后3-5mg靜脈注射(每隔3min)，最后4-10μg/min持續(xù)輸注。若出現(xiàn)無脈性電活動應(yīng)快速進行高級心臟生命支持。
過敏反應(yīng)的腎上腺素用法
腎上腺素抵抗的患者，通常是指接受β受體阻滯劑治療的患者?？伸o脈注射胰高血糖素(1-2mg/5min)，也可使用垂體后葉素(2-10IU靜脈滴注，可重復(fù)使用)或去甲腎上腺素0.05-0.1μg/kg/min不斷增加劑量，每2min一次，起始劑量10-100μg靜注，并且每2min增加劑量，直到起效，最大劑量可能超過1mg，考慮盡早使用腎上腺素靜脈滴注。
⑤ 考慮即刻剖宮產(chǎn)。由于胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能會受到嚴重的永久性缺血性損傷，因此長時間低血壓主要影響新生兒，而不是產(chǎn)婦。如果條件許可，應(yīng)慎重考慮急診剖宮產(chǎn)。全麻下剖宮產(chǎn)由于其快速、可靠的特點而被麻醉醫(yī)師所采用。此外與椎管內(nèi)麻醉相比，全身麻醉的優(yōu)點包括控制了產(chǎn)婦的氣道，增加了血流動
力學(xué)穩(wěn)定性。如果發(fā)生母親心搏驟停，為了便于胸外心臟按壓，也應(yīng)考慮急診剖宮產(chǎn)。
⑥ 其他處理：給予沙丁胺醇，嚴重時用腎上腺素治療支氣管痙攣。予H1受體拮抗劑(例如苯海拉明25-50mg靜脈注射)，H2受體拮抗劑(例如雷尼替丁50mg靜脈注射)?？紤]使用糖皮質(zhì)醇激素(例如甲潑龍125mg靜脈注射)減少雙相過敏反應(yīng)。
⑦當患者穩(wěn)定后，后期可以考慮皮膚點刺試驗和皮內(nèi)試驗，進行過敏原檢測。
參 考 文獻
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