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一、一般資料

本研究12例，男10例，女2例。平均年齡53.7（36～67）歲。平均體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）25.8（20.9～30.8）kg/m²。腫瘤位于右腎6例，左腎6例。腫瘤原發(fā)灶平均直徑7.1（2.7～16.0）cm。美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分0分6例，1分5例，2分1例。合并肺轉(zhuǎn)移2例（左肺上葉、多發(fā)，右肺下葉、單發(fā)）；肝轉(zhuǎn)移1例（2個病灶）；骨轉(zhuǎn)移9例，其中股骨轉(zhuǎn)移1例（單發(fā)），C4轉(zhuǎn)移1例（單發(fā)），L3轉(zhuǎn)移1例（單發(fā)），C7（單發(fā)）和T1（單發(fā)）轉(zhuǎn)移1例，C3轉(zhuǎn)移2例（單發(fā)），T1轉(zhuǎn)移1例（單發(fā)），T2轉(zhuǎn)移1例（單發(fā)），T8轉(zhuǎn)移1例（單發(fā)）。

二、治療情況

本研究12例均行根治性腎切除術(shù)，其中開放手術(shù)4例，后腹腔鏡手術(shù)8例。原發(fā)灶切除術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶后，即行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，包括：左肺腫物切除術(shù)2例（左肺上葉楔形切除術(shù)、右肺下葉背段切除術(shù)），肝部分切除術(shù)1例（開放肝部分切除術(shù)），頸椎腫物切除術(shù)4例（頸前路C4錐體切除+軟組織腫塊切除、后路C7～T2椎板切除+椎弓根內(nèi)固定術(shù)、頸前路C3病灶錐體次全切+內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)后路C3椎板切除術(shù)+螺釘內(nèi)固定術(shù)），胸椎腫物切除術(shù)3例（后路C7～T1椎板切除+T1雙側(cè)附件切除、后路T2病灶切除術(shù)+椎弓根固定術(shù)、T8錐體及椎管內(nèi)腫物切除術(shù)+椎弓根螺釘固定術(shù)），腰椎腫物切除術(shù)1例（后路L3病灶切除術(shù)+椎弓根固定術(shù)），左股骨腫物切除術(shù)1例（左股骨局部腫物刮除+股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)）。原發(fā)灶切除術(shù)后至轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的中位時間為2.5（1～84）個月。原發(fā)灶術(shù)后行輔助放療6例，化療3例，靶向治療2例。

三、隨訪資料

原發(fā)灶術(shù)后對患者進(jìn)行門診或電話隨訪?；颊唛T診復(fù)查接受常規(guī)實驗室檢查和影像學(xué)檢查。術(shù)后第1年每3個月隨訪1次，術(shù)后第2年每6個月隨訪1次。根據(jù)復(fù)查結(jié)果，如出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則給予相應(yīng)治療。隨訪從腎癌原發(fā)灶術(shù)后開始，患者死亡或研究終點(diǎn)為結(jié)束。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用Mean±SD表示。生存分析采用Cox生存分析。生存時間定義為原發(fā)灶切除術(shù)后至死亡時間或末次隨訪時間。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

一、患者術(shù)后病理和隨訪結(jié)果

本研究12例原發(fā)灶術(shù)后病理診斷為腎透明細(xì)胞癌10例，腎乳頭狀細(xì)胞癌2型1例，腎集合管癌1例；轉(zhuǎn)移灶病理結(jié)果均與原發(fā)灶相同。原發(fā)灶術(shù)后中位隨訪時間34（2～96）個月，生存曲線見圖1，其中3例（16.7%）死亡，隨訪時間分別為20、64和96個月，其對應(yīng)的轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)時間分別為1、30和84個月。

二、預(yù)后影響因素分析

Cox多因素回歸分析結(jié)果見表1，原發(fā)灶切除至轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的時間是影響腎癌伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。

腎癌是我國常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)生率占所有惡性腫瘤的2%～3%^[4]。影響腎癌患者預(yù)后的最主要因素是腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，20%～30%的患者在根治手術(shù)后仍會出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移^[5]。轉(zhuǎn)移性腎癌患者的預(yù)后較差，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌患者5年生存率可達(dá)90%，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者生存率低于10%^[6]。因此了解轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的影響因素至關(guān)重要。本研究通過觀察轉(zhuǎn)移性腎癌患者轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的治療效果，探討原發(fā)灶聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶切除對患者預(yù)后的影響。

盡管針對轉(zhuǎn)移性腎癌的新型靶向治療藥物和免疫治療藥物陸續(xù)出現(xiàn)，但減瘤性腎切除術(shù)仍然是重要的干預(yù)手段，在提高癌癥特異性生存率和總體生存率等方面都發(fā)揮著重要作用。研究結(jié)果顯示，與未切除或未完全切除轉(zhuǎn)移灶的腎癌患者相比，完整切除轉(zhuǎn)移灶的腎癌患者可獲得更好的生存率和癥狀控制^[7]。轉(zhuǎn)移灶的切除取決于許多因素，如機(jī)體狀態(tài)、預(yù)后危險因素、無進(jìn)展間隔時間、轉(zhuǎn)移性疾病負(fù)荷及相關(guān)部位的數(shù)量和位置^[8]。其中，對于單發(fā)轉(zhuǎn)移灶和無進(jìn)展時間長的患者行轉(zhuǎn)移灶切除可獲得良好的預(yù)后^[7，9]。有研究結(jié)果顯示，系統(tǒng)治療配合轉(zhuǎn)移灶切除相比單用系統(tǒng)治療的患者可明顯提高生存率（46個月與31個月，P=0.009）^[10]。

腎癌轉(zhuǎn)移最常見的部位包括肺、肝、骨和腦，本研究中轉(zhuǎn)移灶發(fā)生在肺、肝和骨，其中脊柱骨轉(zhuǎn)移的比例最高（66.7%），符合既往研究結(jié)果。肺是腎癌轉(zhuǎn)移最常見的部位?；仡櫺苑治鼋Y(jié)果顯示，單發(fā)或少發(fā)肺轉(zhuǎn)移腎癌患者的5年生存率為37%～54%^[11-14]。較短的疾病無進(jìn)展間隔、同步轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移灶體積大與較差的預(yù)后相關(guān)^{[11，15-16]}。Staehle等^[17]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腎癌肝轉(zhuǎn)移患者行轉(zhuǎn)移灶切除可獲得較高的總體生存率。一項針對孤立骨轉(zhuǎn)移灶腎癌患者的研究結(jié)果顯示，36例根治性腎切除術(shù)后行骨轉(zhuǎn)移灶切除患者的中位腫瘤特異性生存時間為130個月，其3、5、10年的腫瘤特異生存率分別為77.8%、69.1%和58.0%^[18]。在另一項研究中，對骨轉(zhuǎn)移瘤切除和局部穩(wěn)定化治療患者與無手術(shù)治療患者進(jìn)行比較，接受手術(shù)治療患者5年癌癥特異性生存率明顯提高^[19]。

轉(zhuǎn)移性腎癌患者接受減瘤性腎切除術(shù)后，部分腎癌轉(zhuǎn)移灶可自行消退，且切除腫瘤原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶后可緩解患者癥狀，有助于改善患者預(yù)后。對于根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)孤立轉(zhuǎn)移灶、腎癌伴孤立轉(zhuǎn)移灶、體能狀態(tài)良好的患者可行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。關(guān)于腫瘤原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移灶是否同期切除，主要取決于患者身體條件。腎癌骨轉(zhuǎn)移是常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對于骨轉(zhuǎn)移灶，積極手術(shù)是恢復(fù)局部功能、控制病情的有效手段，但手術(shù)也會造成新的創(chuàng)傷風(fēng)險。因此，對脊柱轉(zhuǎn)移的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機(jī)需進(jìn)行嚴(yán)格把握。常用的評價系統(tǒng)為Tokuhashi評分系統(tǒng)，評分為12～15分者應(yīng)行腫瘤切除，9～11分者應(yīng)行姑息手術(shù)，≤8分者應(yīng)行保守治療^[20]。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果一致，我們建議對根治性腎切除術(shù)后的孤立性轉(zhuǎn)移瘤及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、體能狀態(tài)良好的患者行轉(zhuǎn)移灶完全切除，骨轉(zhuǎn)移伴承重骨有骨折風(fēng)險的患者行預(yù)防性內(nèi)固定。

綜上所述，原發(fā)灶切除術(shù)后至轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的時間間隔是影響轉(zhuǎn)移性腎癌患者預(yù)后的危險因素。

參考文獻(xiàn)（略）