作者：李永紅 作者：何立儒
作者單位：
中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科，廣州
中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科，廣州
引用本刊：
李永紅，何立儒，周芳堅. 2020版EAU前列腺癌指南更新解讀之四——根治性前列腺切除術(shù)后輔助治療的更新[J].中華泌尿外科雜志，2020，41（6）：410-411. DOI：10.3760/cma.j.cn112330-20200525-00008.
摘要
輔助治療是對根治性前列腺切除術(shù)的補充，旨在降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險，主要包括輔助雄激素剝奪治療、輔助放療和輔助化療。2020版歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）前列腺癌指南新增了一項根治性前列腺切除術(shù)后輔助外放療隨機對照研究的結(jié)果，強調(diào)輔助放療對于高風(fēng)險患者的重要性；對盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（pN1期）新增推薦了輔助雄激素剝奪治療聯(lián)合輔助放療時應(yīng)對盆腔淋巴結(jié)和前列腺窩進(jìn)行照射。
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輔助治療是指根治性前列腺切除術(shù)（radical prostatectomy，RP）后4～8周PSA降至不可測水平（＜0.1 ng/ml），為降低復(fù)發(fā)風(fēng)險接受的進(jìn)一步治療，包括輔助雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT）、輔助放療（adjuvant radiation therapy，ART）和輔助化療。2020年歐洲泌尿外科學(xué)會（European Association of Urology，EAU）指南主要更新了RP術(shù)后輔助外放療、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN1期）患者輔助ADT 及輔助ADT 聯(lián)合ART的部分內(nèi)容。值得注意的是，若RP術(shù)后4～8周PSA未降至0.1 ng/ml以下，為RP術(shù)后PSA持續(xù)，接受的治療不屬于輔助治療。
一、復(fù)發(fā)危險因素
2020版指南無更新。復(fù)發(fā)危險因素與原發(fā)腫瘤及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)：RP術(shù)后病理國際泌尿病理學(xué)會（International Society of Urological Pathology, ISUP)分級＞2、pT3期及切緣陽性患者易復(fù)發(fā)；切除的淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤負(fù)荷以及淋巴結(jié)包膜外侵是pN1期患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)的預(yù)測因素（任何pT分期），淋巴結(jié)密度（切除的淋巴結(jié)中陽性淋巴結(jié)的占比）超過20%的患者預(yù)后不良，受侵的淋巴結(jié)數(shù)目可能是預(yù)測復(fù)發(fā)的主要因素，擴大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中≥3個陽性淋巴結(jié)者易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。
二、RP術(shù)后ART的應(yīng)用（臨床或者病理分期N0期）
與2019版指南一致，RP術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素并且PSA＜0.1 ng/ml的患者，可以選擇術(shù)后6個月內(nèi)，控尿恢復(fù)后做ART，也可以選擇定期進(jìn)行臨床和PSA監(jiān)測，當(dāng)PSA超過0.5 ng/ml前做挽救性放療（salvage radiation therapy，SRT）。
2020版指南增加了1項2019年發(fā)表的前瞻性隨機對照臨床研究，并結(jié)合2019版指南3項前瞻性隨機對照臨床研究結(jié)果，證實ART可降低RP術(shù)后高危患者（如pT2/pT3期且切緣陽性和Gleason評分8～10分）的生化復(fù)發(fā)率。另外，特別指出在ARO 96-02研究中隨機分配到觀察組的pT3期且切緣陽性和Gleason評分8～10分的患者，10年內(nèi)生化復(fù)發(fā)率達(dá)80%；強調(diào)了RP術(shù)后高風(fēng)險患者進(jìn)行ART的必要性。2019版指南推薦對局部復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者（pT3N0期伴陽性切緣和/或精囊侵犯）進(jìn)行術(shù)野ART，2020版指南修改為對高選擇患者提供術(shù)野ART，刪除了ART指征的具體描述。
2020版指南新增內(nèi)容：盡管RAVES和RADICALS研究、以及1項Meta分析結(jié)果均提示SRT與ART的無事件生存率相似，但仍缺乏足夠的文獻(xiàn)結(jié)果證實兩種方案療效沒有差異，目前仍推薦高風(fēng)險患者（如pT3期、切緣陽性和Gleason評分8～10分）進(jìn)行ART。
三、輔助ADT
1.盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN1期）患者輔助ADT：2020版指南無更新。早期輔助ADT可顯著延長淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷高、伴多個不良腫瘤特征患者的腫瘤特異性生存期及總生存期，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍小的患者能否獲益仍不明確。早期輔助ADT應(yīng)在RP術(shù)后4～8周檢測PSA后至術(shù)后3個月內(nèi)開始給藥。
2.無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN0期）患者輔助ADT：2020版指南無更新。輔助ADT 可能延長患者無進(jìn)展生存期，但不能改善總生存期，指南推薦對這部分患者不應(yīng)給予輔助ADT，推薦級別為強。
四、輔助ADT聯(lián)合ART（盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN1期）
2020版指南新增推薦ART的范圍應(yīng)包括盆腔淋巴結(jié)和前列腺窩。根據(jù)新增的3項大型回顧性研究文獻(xiàn)資料，大多數(shù)患者接受了盆腔淋巴結(jié)及前列腺窩放療，取得了腫瘤控制和/或生存獲益，因此新增此推薦。
ART能否取得生存獲益受腫瘤特征影響，淋巴結(jié)低轉(zhuǎn)移負(fù)荷（＜3個淋巴結(jié)）、ISUP 2～5和pT3～4期（或者切緣陽性），以及3～4個陽性淋巴結(jié)的患者獲益可能性大，而其他患者可能不獲益。
2020版指南對于盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的推薦治療方案無變化，根據(jù)擴大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征，與患者討論以下3種治療方案：①輔助ADT；②輔助ADT聯(lián)合ART；③淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移、無淋巴結(jié)外侵犯且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≤2個，可予以隨訪觀察。以上推薦級別為弱。
五、輔助化療
2020版指南無更新，目前無輔助化療獲益證據(jù)，僅在臨床試驗中考慮輔助化療。
專家點評
我國當(dāng)前高危及局部進(jìn)展期前列腺癌患者占比大，很多患者接受了RP，這部分患者復(fù)發(fā)風(fēng)險高，往往需要進(jìn)行輔助治療。2020版EAU指南RP術(shù)后輔助治療部分主要是在ART方面進(jìn)行了更新。首先，針對選擇ART還是早期SRT這一熱點，增加了2019年發(fā)表的一項前瞻性隨機對照臨床研究結(jié)果，強調(diào)了局部復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者（pT3N0期伴陽性切緣和/或精囊侵犯）應(yīng)進(jìn)行ART；另外，對于盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，明確了放療的照射野應(yīng)包括盆腔淋巴結(jié)及前列腺窩。新版指南對于放療時機及照射范圍的推薦更為清晰。
（周芳堅）
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