引用本文：王鴻懿.2018 歐洲高血壓防治指南解讀[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2018，10（10 ）：20-27.
下載鏈接：
http://www.yixueqianyan.cn/CN/abstract/abstract2730.shtml
在 2018 年 6 月 9 日歐洲高血壓年會(huì)上，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）和歐洲高血壓學(xué)會(huì)（European Society of Hypertension，ESH）發(fā)布了 2018 ESC/ESH 高血壓指南 [1]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為 2018 歐洲高血壓指南）的主要內(nèi)容，8月 25 日完整版指南正式發(fā)表，一部嚴(yán)謹(jǐn)而又不乏新意的指南再次展現(xiàn)在我們面前。與國(guó)內(nèi)外眾多的高血壓指南相比，歐洲高血壓指南歷來(lái)以嚴(yán)謹(jǐn)客觀、內(nèi)容豐富著稱(chēng)，2018 版指南仍延續(xù)了這一風(fēng)格，同時(shí)對(duì)高血壓診治的多個(gè)方面進(jìn)行了更新和補(bǔ)充。本文就指南的主要內(nèi)容進(jìn)行介紹及解讀。
2018 歐洲高血壓指南中高血壓的定義沒(méi)有改變，即診室血壓≥ 140/90 mmHg 時(shí)診斷為高血壓，相當(dāng)于家測(cè)血壓 135/85 mmHg 及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的全天平均血壓 130/80 mmHg 時(shí)診斷為高血壓。仍然根據(jù)診室血壓分級(jí)，包括理想、正常、正常高值及 1 ～ 3 級(jí)高血壓（Ⅰ c）（表 1）。
與 2013 版高血壓指南相同，2018 歐洲高血壓指南仍強(qiáng)調(diào)重視診室外血壓的測(cè)量，提出高血壓的診斷要重復(fù)診室血壓測(cè)量，若條件允許應(yīng)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家測(cè)血壓以增加診斷的準(zhǔn)確性，尤其是在一些情況下更應(yīng)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家測(cè)血壓（表 2）。
2018 歐洲高血壓指南中關(guān)于診室外血壓測(cè)量的診斷界值也沒(méi)有改變，即動(dòng)態(tài)血壓全天平均收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥ 130 mmHg 和（或）舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥ 80 mmHg，夜間平均 SBP ≥ 120 mmHg 和（或）DBP ≥70 mmHg，動(dòng)態(tài)血壓白天均值及家測(cè)血壓 SBP ≥135 mmHg 和（或）DBP ≥ 85 mmHg。
高血壓患者常合并多種其他危險(xiǎn)因素，而多種危險(xiǎn)因素合并存在可增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。2018 歐洲高血壓指南的特點(diǎn)是，對(duì)于不因?yàn)橐呀?jīng)存在的臨床情況（已經(jīng)診斷心血管疾病或腎臟病，糖尿病，嚴(yán)重升高的某些指標(biāo)如膽固醇、左室肥厚）處于高?；驑O高危的高血壓患者，采用系統(tǒng)性心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（systematic coronary risk evaluation，SCORE）評(píng)估其心血管風(fēng)險(xiǎn)（表 3）[2]。
影響高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的因素包括：男性、年齡、吸煙（包括已戒煙）、總膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇、尿酸、糖尿病、超重或肥胖、早發(fā)心血管疾病家族史（男性＜ 55 歲，女性＜ 60 歲）、早發(fā)高血壓家族史、早發(fā)更年期、靜坐的生活方式、心理及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、心率（靜息心率＞ 80次 /分），其中尿酸、早發(fā)高血壓家族史、早發(fā)更年期、心理及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素及心率快是 2018 歐洲高血壓指南增加的危險(xiǎn)因素。
高血壓介導(dǎo)的器官損害：動(dòng)脈僵硬度增加 [ 老年人脈壓≥ 60 mmHg、頸股動(dòng)脈脈搏波速度（pulse wave velocity，PWV）＞ 10 m/s]、心電圖左心室肥厚、超聲心動(dòng)圖左心室肥厚、微量白蛋白尿或尿微白蛋白 / 尿肌酐比值（ACR）增加、中度 CKD [eGFR 30 ～ 59 ml/（min·1.73m2）] 或重度 CKD [eGFR ＜30 ml/（min·1.73m2）]、踝臂指數(shù)（ankle brachial index，ABI）＜ 0.9、晚期視網(wǎng)膜病變（出血、滲出或視乳頭水腫）。
已診斷的心血管疾病或腎臟疾?。耗X血管病 [ 缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）]、冠心?。ㄐ募」Ｋ馈⑿慕g痛、心肌再血管化）、影像學(xué)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、心力衰竭（包括左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭）、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、心房顫動(dòng)。
對(duì)于中高?；蛞呀?jīng)合并心血管疾病的高血壓患者，單純降壓并不能理想地降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在血壓控制理想后，他汀類(lèi)藥物治療仍可使患者的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低 1/3，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低約 1/4。危險(xiǎn)分層在低中?；颊咧幸部捎型瑯拥墨@益。推薦低劑量阿司匹林用于高血壓患者二級(jí)預(yù)防，而一級(jí)預(yù)防不推薦使用阿司匹林（表 4）。
盡管 2018 歐洲高血壓指南高血壓的定義沒(méi)有改變，但在危險(xiǎn)分層、降壓藥治療的啟動(dòng)、藥物降壓治療策略及降壓目標(biāo)值方面均較 2013版指南更加積極，主要體現(xiàn)在下列幾方面：
（1）啟動(dòng)藥物治療仍關(guān)注血壓水平和危險(xiǎn)分層：血壓正常高值者，若合并心血管疾病，仍需考慮降壓藥物治療。2 級(jí)以上的高血壓患者，無(wú)需考慮危險(xiǎn)分層，應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療（圖 1）。
（2）老年患者，年齡不再是降壓治療的限制因素。老年患者的降壓治療主要考慮其生物學(xué)年齡而非實(shí)際年齡，即患者若能夠耐受，治療就不應(yīng)保守。2013版歐洲高血壓指南指出，65～80歲老年患者目標(biāo) SBP 為 140～150 mmHg，80歲以上老年患者初始 SBP為＞ 160 mmHg，且總體健康狀況良好，考慮目標(biāo) SBP 為 140～150 mmHg。而 2018歐洲高血壓指南指出，65歲以上老年人，包括 80歲以上老年人，只要能夠耐受，均推薦目標(biāo) SBP 為130～139 mmHg。
（3）降壓治療目標(biāo)值降低，范圍縮?。?018歐洲高血壓指南對(duì)降壓目標(biāo)值進(jìn)行了更精細(xì)的推薦（表 5），若能夠耐受，一般人群 SBP 目標(biāo)值為120 ～ 129 mmHg，DBP 目標(biāo)值為 70 ～ 79 mmHg。該指南對(duì)降壓目標(biāo)值的推薦同樣是基于多項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果 [3,4]，如兩項(xiàng)薈萃分析顯示，基線 SBP 為130 ～ 139 mmHg 的人群，SBP 每降低 10 mmHg，相應(yīng)的心血管事件發(fā)生率均有顯著下降，包括全因死亡率降低 11% ；SBP 降至 130 mmHg 以下或DBP 降至 80 mmHg 以下，多種心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均降低。
2018 歐洲高血壓指南同樣也提到，雖然隨著靶目標(biāo)值的降低，降壓獲益逐漸增多，但需注意的是，降壓目標(biāo)值降低可能伴隨嚴(yán)重不良事件發(fā)生率和停藥率的增加。在老年、糖尿病、CKD 及冠心病等重要亞組人群中，強(qiáng)化降壓獲益的證據(jù)并不強(qiáng)。
對(duì)于診室外血壓測(cè)量，尚無(wú)基于事件的隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)來(lái)指導(dǎo)治療，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家測(cè)血壓的目標(biāo)血壓推薦來(lái)自于觀察性研究的數(shù)據(jù)。隨著血壓水平的降低，診室血壓與診室外血壓的差值縮小，診室 SBP130 mmHg 大概相當(dāng)于診室外平均 SBP 125 mmHg，因此，家測(cè)血壓 SBP 靶目標(biāo)為＜ 130 mmHg。
（4）推薦初始聯(lián)合治療策略：初始兩藥聯(lián)合可以快速、有效降壓，同時(shí)患者耐受性良好，依從性也更好。單片固定復(fù)方制劑更有助于提高患者的依從性，也可以與其他優(yōu)勢(shì)選擇的藥物聯(lián)合應(yīng)用，使患者在減少服藥片數(shù)的同時(shí)治療更加簡(jiǎn)單有效，提高降壓達(dá)標(biāo)速度。因此，2018 歐洲高血壓指南推薦多數(shù)高血壓患者起始聯(lián)合治療，治療方案優(yōu)選A ＋ C 或 A ＋ D 組合。
2018 歐洲高血壓指南仍堅(jiān)持包括 β 受體阻滯劑在內(nèi)的五大類(lèi)一線降壓藥物均可作為高血壓治療的基礎(chǔ)用藥，但很顯然，首選治療為腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)（renin angioten sinsystem，RAS）阻滯劑與鈣通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCB）或利尿劑的組合，而 β 受體阻滯劑僅在有特殊適應(yīng)證時(shí)可以隨時(shí)選用，即對(duì)于無(wú)合并癥的高血壓患者，β 受體阻滯劑的地位實(shí)際上是降低了（表 6、圖 2）。
4.1 難治性高血壓 2018 版歐洲高血壓指南中難治性高血壓的定義與 2013 版指南 [5] 相比總體一致，即應(yīng)用理想的治療方案，包括 3 ～ 4 種降壓藥物（至少一種是利尿劑）后血壓仍＞ 140 mmHg 和（或）90 mmHg，應(yīng)采用診室外血壓測(cè)量確證患者的血壓水平并評(píng)估其治療依從性，以排除假性難治性高血壓。對(duì)于難治性高血壓，2013 版指南推薦，在沒(méi)有禁忌證的情況下，考慮使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、阿米洛利及 α 受體阻滯劑多沙唑嗪；但 2018版歐洲高血壓指南推薦，難治性高血壓在已有治療的基礎(chǔ)上增加小劑量螺內(nèi)酯，不能耐受螺內(nèi)酯者可加用其他利尿劑或比索洛爾、多沙唑嗪。2018 版歐洲高血壓指南指出，在難治性高血壓診療過(guò)程中，一定要注意評(píng)估可能的繼發(fā)因素。
4.2 高血壓合并糖尿病 糖尿病患者診室血壓＞140/90 mmHg 時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓治療，但治療前要排除由于合并自主神經(jīng)病變而導(dǎo)致的體位性低血壓。起始通常選擇 A ＋ C 或 A ＋ D 的兩藥聯(lián)合治療方案，與其他類(lèi)降壓藥物相比，ACEI 或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）可以更有效地降低尿白蛋白或延緩糖尿病腎病進(jìn)展，但由于 ACEI 和 ARB 聯(lián)合治療可增加腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)而禁止。新型降糖藥鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制劑能降低診室或動(dòng)態(tài)血壓，從而有助于控制糖尿病患者的血壓，延緩 CKD 的進(jìn)展。
對(duì)于糖尿病患者的降壓目標(biāo)值一直存在爭(zhēng)議，2018 歐洲高血壓指南同樣兩步推薦，即首先達(dá)到＜ 140/80 mmHg，若患者可以耐受，進(jìn)一步使 SBP降至 120 ～ 130 mmHg，DBP 降至 70 ～ 80 mmHg。既往指南推薦，與一般的高血壓患者相比，糖尿病患者DBP目標(biāo)更低，而 2018歐洲高血壓指南推薦糖尿病患者與一般高血壓患者一致，DBP目標(biāo)均為 70～ 80 mmHg（表 8）。
4.3 高血壓合并 CKD 既往指南推薦，CKD 尤其是合并尿白蛋白的患者，目標(biāo)血壓相對(duì)更低；而2018 歐洲高血壓指南指出，與伴發(fā)其他合并癥的高血壓患者相比，CKD 患者 SBP 目標(biāo)值較高，為130 ～ 139 mmHg，這是因?yàn)樗C萃分析顯示，CKD患者降壓治療能夠降低全因死亡率，而降低尿白蛋白水平一直被認(rèn)為是治療的靶標(biāo)。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，降壓治療降低尿白蛋白水平，是心血管事件減少的預(yù)測(cè)因子；但也有研究顯示，若患者尿白蛋白降低效果較弱，心血管事件發(fā)生率降低更明顯。因此，降低尿白蛋白水平是否可以作為減少心血管事件發(fā)生的標(biāo)志尚存在爭(zhēng)議?？傊?，CKD 患者降壓目標(biāo)值的證據(jù)比較復(fù)雜。一項(xiàng)蛋白尿＞ 1 g/d的非糖尿病 CKD 患者的薈萃分析顯示，SBP為110 ～ 119 mmHg 時(shí)，患者的 CKD 進(jìn)展最慢；相反，蛋白尿＜ 1 g/d 的 CKD 患者 SBP ＜ 140 mmHg 時(shí)，CKD 進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)最低（非心血管風(fēng)險(xiǎn)）。另一項(xiàng)非糖尿病腎病患者的薈萃分析也顯示，與 SBP 目標(biāo)值＜ 140 mmHg 相比，血壓目標(biāo)值＜ 130/80 mmHg，并不能進(jìn)一步改善臨床預(yù)后。一項(xiàng)納入 398 419 例高血壓患者的大型回顧性隊(duì)列分析顯示，最低血壓為 137/71 mmHg 時(shí)，患者終末期腎病和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低，而 SBP ＜ 120 mmHg 時(shí)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。綜合上述證據(jù)，2018 歐洲高血壓指南認(rèn)為，現(xiàn)有證據(jù)支持 CKD 患者血壓應(yīng)降至140/90 mmHg 以下，達(dá)到 130/80 mmHg，若降壓達(dá)標(biāo)困難，限制鈉鹽的攝入對(duì) CKD 患者的輔助降壓有效。由于血壓下降會(huì)降低腎臟灌注壓，部分患者的 eGFR 可能降至 10% ～ 20%，因此，在降壓過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)患者血漿電解質(zhì)水平和 eGFR。但臨床醫(yī)生也不必過(guò)于擔(dān)心治療初期 eGFR 的降低，通常幾周后 eGFR 即趨于穩(wěn)定，若 eGFR 持續(xù)降低，需考慮停藥并檢查是否合并腎血管性疾?。ū?9、圖 3）。
4.4 高血壓合并心臟疾病 合并冠心病的高血壓患者降壓治療策略見(jiàn)表 10、圖 4，合并心力衰竭或左心室肥厚的高血壓患者治療策略見(jiàn)表 11。
高血壓的治療是一個(gè)長(zhǎng)期連續(xù)的過(guò)程，隨訪是高血壓慢病管理的重要環(huán)節(jié)，甚至可以說(shuō)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，尤其是對(duì)于治療依從性的把控。2018 歐洲高血壓指南對(duì)高血壓治療的隨訪進(jìn)行了細(xì)致的描述，主要內(nèi)容如下：
（1）啟動(dòng)降壓藥物治療后 2 個(gè)月內(nèi)至少進(jìn)行 1次回訪，評(píng)估降壓療效及可能的不良反應(yīng)，直至血壓得到控制。
（2）單片固定復(fù)方制劑應(yīng)在第 1 ～ 2 周顯示降壓療效，血壓在隨后的 2 個(gè)月內(nèi)持續(xù)降低。
（3）在啟動(dòng)降壓藥物治療的第 3 個(gè)月和第 6 個(gè)月，驗(yàn)證血壓控制情況。
（4）每 2 年評(píng)估危險(xiǎn)因素和無(wú)癥狀靶器官損害。
（5）對(duì)正常高值血壓和白大衣高血壓者，即使未進(jìn)行治療，也應(yīng)規(guī)律隨訪（至少每年 1 次），測(cè)量診室血壓和診室外血壓，檢查心血管危險(xiǎn)因素，每年隨訪時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)改變生活方式，這些患者大部分應(yīng)采取此種治療方式。
（6）強(qiáng)調(diào)評(píng)估患者的治療依從性：血壓控制不佳的主要原因之一是治療依從性差。
（7）高血壓長(zhǎng)期治療過(guò)程中，護(hù)士和藥師發(fā)揮關(guān)鍵作用。
綜上所述，2018 歐洲高血壓指南延續(xù)了 2013版指南嚴(yán)謹(jǐn)沉穩(wěn)、全面精細(xì)的特點(diǎn)，同時(shí)又充分結(jié)合臨床試驗(yàn)和實(shí)踐，在諸多方面進(jìn)行了更新和細(xì)化。該指南更新和新增內(nèi)容如下：
（1）推薦應(yīng)用診室外血壓測(cè)量，尤其是家測(cè)血壓，輔助高血壓的診斷，推薦采用診室外血壓測(cè)量輔助診斷白大衣高血壓、輕度血壓升高。
（2）心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理：使用 SCORE 系統(tǒng)評(píng)估無(wú)心血管疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)、高血壓介導(dǎo)的器官損害在心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的重要性、他汀類(lèi)藥物和阿司匹林在心血管疾病預(yù)防中的應(yīng)用、新增四項(xiàng)危險(xiǎn)因素（高尿酸血癥、早發(fā)絕經(jīng)、心理社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素及心率增快）。
（3）不要因?yàn)槟挲g而采用相對(duì)保守的降壓治療策略，老年人（包括 80 歲以上老老年人）的降壓治療應(yīng)注重生物學(xué)年齡，而不是實(shí)際年齡。重視患者的虛弱程度、自理生活能力及對(duì)治療的耐受性。
（4）對(duì)于血壓在正常高值的高?；颊撸梢钥紤]在生活方式調(diào)整的基礎(chǔ)上給予降壓藥物治療。
（5）推薦大多數(shù)高血壓患者起始兩藥聯(lián)合治療，簡(jiǎn)化藥物治療流程，推薦 RAS 阻滯劑＋ CCB 或利尿劑作為核心治療策略，有特殊適應(yīng)證時(shí)加用 β 受體阻滯劑。推薦優(yōu)選單片固定復(fù)方制劑提高患者治療依從性，改善血壓控制效果。
（6）根據(jù)患者年齡及合并癥情況確定靶目標(biāo)值，同時(shí)規(guī)定降壓下限：推薦大多數(shù)患者第一步將血壓降至 140/90 mmHg 以下，能夠耐受者應(yīng)進(jìn)一步降至 130/80 mmHg 或更低。合并糖尿病、冠心病及腦卒中的高血壓患者均建議將 SBP 降至 130 mmHg或更低，但不低于 120 mmHg。合并 CKD 患者 SBP降至 130～ 140 mmHg。DBP降至 80 mmHg或更低，但不低于 70 mmHg。
（7）其他新增內(nèi)容：何時(shí)考慮及如何篩查繼發(fā)性高血壓；高血壓急癥的處理；急性腦卒中患者血壓的管理；女性及妊娠高血壓患者血壓的管理；不同種族人群高血壓的管理；海拔高度對(duì)血壓的影響；高血壓合并 OSAS、心房顫動(dòng)及其他心律失常患者血壓的管理；高血壓患者口服抗凝藥的應(yīng)用；高血壓與性功能障礙；高血壓與腫瘤治療；圍術(shù)期高血壓的處理；降糖藥物與血壓；高血壓的隨訪等。
參考文獻(xiàn)（略）
聯(lián)系客服
