造影前后停用二甲雙胍48h，青霉素皮試陽性是青霉素過敏，出現(xiàn)過敏性休克立即皮下注射腎上腺素，這都是我們平常工作中耳熟能詳?shù)?，你還這樣認為嗎？

案例一

患者男性，因頭暈，肢體無力麻木入院，既往有糖尿病史，醫(yī)囑予行頭頸CTA檢查，護士小雪詢問了病人，在服用二甲雙胍降糖治療，于是第二日沒有帶患者去做檢查。主任查房的時候問道，為什么沒有帶患者去檢查。小雪說道因為病人糖尿病，在服用二甲雙胍，不是說檢查前需要停用48h嗎？主任說現(xiàn)在指南已經(jīng)有更新了。

依據(jù)：

2013版《中國2型糖尿病防治指南》指出：在造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍。但在2016版《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》指出患者造影或全身麻醉術(shù)前停用二甲雙胍的時間，以及再行啟用的時間：對于腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍；但使用造影劑后應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下停用48-72h，復(fù)查腎功能正常后可以繼續(xù)用藥；而對于腎功能異常的患者，使用對比劑及全身麻醉術(shù)前48小時應(yīng)當暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥48-72h，復(fù)查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥。

所以并不是所有的糖尿病在服用二甲雙胍的患者，造影檢查之前都需要停用48h，應(yīng)根據(jù)患者的腎功能情況而定。

案例二

患者女性，因氣急咳嗽咳痰再發(fā)以慢阻肺收治入院，醫(yī)囑予舒普深治療，護士予詢問過敏史時患者自訴有青霉素過敏史。舒普深說明中提到已知對青霉素過敏者禁用。于是護士反饋給醫(yī)生說患者有青霉素過敏，按說明書不應(yīng)使用舒普深。但醫(yī)生卻說這個患者是青霉素皮試陽性，之后在其它醫(yī)院也曾使用過青霉素，并沒有過敏，可以使用。后在嚴密觀察下使用藥物，患者未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

依據(jù)：

2017《青霉素皮膚試驗專家共識》 也提出了主張： 青霉素皮試存在半數(shù)甚至更多假陽性，并且即使真正發(fā)生過青霉素Ⅰ型過敏反應(yīng)患者，亦可脫敏； 因此，僅僅曾青霉素皮試陽性而未發(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng)者，完全可以重復(fù)青霉素皮試。特異性IgE抗體可隨時間衰減（半衰期10～1 000 d），發(fā)生過敏反應(yīng)者 50%在5年內(nèi)不再過敏，80%在10年內(nèi)不再過敏，這些患者今后仍可重復(fù)青霉素皮試、評估能否應(yīng)用青霉素類藥物。

《青霉素皮膚試驗專家共識》提倡增加陰性對照，強調(diào)在過敏史中不應(yīng)將「青霉素皮試陽性」等同于「青霉素過敏」。

所以在使用青霉素之前必須仔細詢問患者的過敏表現(xiàn)，是皮試陽性還是出現(xiàn)嚴重的過敏性休克，并不是青霉素皮試陽性后從此不再使用青霉素。

案例三

護士長晨間提問患者出現(xiàn)過敏性休克，使用腎上腺素時是皮下注射、肌肉注射、還是靜脈注射？護士小玉回答：搶救過敏性休克，首選腎上腺素 立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5～1ml ，病兒酌減，如癥狀不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射0.5ml，直至脫離險期，此藥是搶救過敏性休克的首選藥物，它具有收縮血管、增加外周阻力、興奮心肌、增加心輸量及松弛支氣管平滑肌的作用。如癥狀不緩解，可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0.5ml，直至脫離危險。小玉的回答是參照護理學(xué)基礎(chǔ)書本的，我們平常也是如此在做，但是護士長卻說腎上腺素應(yīng)該肌注了。

依據(jù)：

根據(jù)《2015年AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》：肌注劑量0.2-0.5（1:1000）mg，每15-20分鐘重復(fù)給藥一次直到臨床癥狀改善。肌肉內(nèi)所含血管比皮內(nèi)或皮下豐富得多，吸收迅速。效果優(yōu)于皮下注射。而且安全性更高，不需要開放靜脈通路，易于操作，而且對已知過敏的患者可以自行實施肌注腎上腺素。 肌注的最佳位置是大腿中三分之一的前外側(cè)面。

最新指南推薦：發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)時，腎上腺素選擇肌內(nèi)注射。

從這些不斷更新的醫(yī)學(xué)知識可以發(fā)現(xiàn)，面對新的知識，新的理論，我們不能抱著固守不變的態(tài)度，而應(yīng)與時俱進。工作中當出現(xiàn)了不同的看法的時候，要注意及時查找資料，及時更新自己的知識，這樣才能使患者得到更好的救治。

參考文獻：
1. 姜安麗.新編護理學(xué)基礎(chǔ).人民衛(wèi)生出版社.424-4262. 2017版《青霉素皮膚試驗專家共識》3. 2016版《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》

4. 《2015年AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》