背景
這是一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧，評估了椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉對接受全人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者轉(zhuǎn)歸的影響。
方法
納入文章為隨機(jī)對照研究和前瞻性比較研究，通過分析患者的死亡率、主要并發(fā)癥和患者轉(zhuǎn)歸指標(biāo)，比較了椎管內(nèi)麻醉（脊麻或硬膜外麻醉）和全身麻醉在全人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和/或全人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用。兩名研究者獨(dú)立提取了研究特征、有效性和患者轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)，利用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。
納入標(biāo)準(zhǔn)
納入的文章包括比較性研究（隨機(jī)對照研究（水平Ⅰ）和前瞻性觀察性研究（水平Ⅱ）），研究人群為接受擇期全人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或者同時接受兩種手術(shù)的患者。僅納入初期麻醉方法為椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉（排除全身麻醉合并局部麻醉的情況）的研究。僅納入根據(jù)臨床記錄確定轉(zhuǎn)歸和暴露的研究，排除僅根據(jù)管理性賬單數(shù)據(jù)確定轉(zhuǎn)歸和暴露的研究。我們將椎管內(nèi)麻醉與利用局部麻醉方法（如硬膜外或外周神經(jīng)灌注）進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛區(qū)分開。我們關(guān)注的轉(zhuǎn)歸指標(biāo)包括：死亡率、主要并發(fā)癥[（血管事件）（如深靜脈血栓、腦血管意外和心肌梗死）、感染（如胸部和傷口感染）和神經(jīng)麻痹]以及其他涉及患者為中心/與患者體驗(yàn)有關(guān)的轉(zhuǎn)歸，包括術(shù)后惡心和嘔吐（PONV）、持續(xù)時間超過3個月的術(shù)后疼痛、精神狀態(tài)的改變和住院時間。手術(shù)時間和麻醉成本也是我們關(guān)注的資源利用指標(biāo)。所有納入的研究不考慮樣本大小、語言限制和質(zhì)量評估等級，但排除描述性研究（如綜述、評論或信件）。
研究識別
檢索使用的交互參照關(guān)鍵詞和每個感興趣領(lǐng)域的受控詞匯表為：關(guān)節(jié)成形術(shù)、置換、髖關(guān)節(jié)+全人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；脊髓、椎管內(nèi)、硬膜外、局部麻醉；術(shù)后并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸，包括某些具體情況，如感染、惡心、輸血、中風(fēng)和皮膚感覺異常，還包括并發(fā)癥產(chǎn)生的成本，如費(fèi)用和住院時間。檢索共得到1345項(xiàng)研究。通過回顧所有候選研究的參考文獻(xiàn)和已發(fā)表的系統(tǒng)綜述，確定其他符合條件的研究。
四名研究人員獨(dú)立瀏覽文章的摘要部分。然后兩名審稿人獨(dú)立閱讀初步篩選文章（由其中一名審稿人確定）全文。如果全文閱讀后存在以下問題，則排除該文章：（i）沒有包含目標(biāo)人群（如排除了針對髖關(guān)節(jié)骨折患者的非擇期手術(shù)）；（ii）沒有直接比較脊麻（或硬膜外麻醉）和全身麻醉（干預(yù)性）；（iii）未包括我們感興趣的患者轉(zhuǎn)歸指標(biāo)；（iv）不是原創(chuàng)研究；或（v）沒有后續(xù)發(fā)表的會議摘要。
數(shù)據(jù)收集
四名研究人員利用電子數(shù)據(jù)收集工具，獨(dú)立從所有納入文章全文版本中提取數(shù)據(jù)。研究特征包括：作者、出版年份、樣本大小、研究群體（年齡）、轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)、初期麻醉類型、下肢腫大手術(shù)類型、研究設(shè)計和質(zhì)量評估等級。若兩名審稿人之間在數(shù)據(jù)收集方面存在分歧，應(yīng)先嘗試通過討論解決，若仍不能解決，則應(yīng)由沒有參與初期數(shù)據(jù)提取過程的第三方介入。
由兩名審稿人評估納入研究的偏倚風(fēng)險。對Cochrane Collaboration Risk Assessment Tool進(jìn)行修改，用于評估隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)的偏倚風(fēng)險。對于總體偏倚風(fēng)險被判定為高或低的隨機(jī)對照試驗(yàn)，需評估試驗(yàn)的分組隱藏、對轉(zhuǎn)歸評估者使用盲法、不完全轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)和失訪。利用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評估工具20，評估觀察性研究的偏倚風(fēng)險。若某項(xiàng)研究的基線數(shù)據(jù)存在重大不平衡、沒有對轉(zhuǎn)歸評估者使用盲法或失訪患者人數(shù)較多（>15%）,則認(rèn)為該研究的總體偏倚風(fēng)險較高。
統(tǒng)計學(xué)分析
根據(jù)薈萃研究，如報道的數(shù)據(jù)不具有可比性，則對相關(guān)研究進(jìn)行質(zhì)的綜論。根據(jù)Hozo及其同事提出的指南，基于報道的范圍計算標(biāo)準(zhǔn)差。繪制森林圖，計算每個研究的點(diǎn)估計值和可信區(qū)間（CI）。數(shù)據(jù)分析符合Cochrane Collaboration提出的統(tǒng)計學(xué)方法指南。雙尾P值小于0.05提示差異具有顯著性。計算二分式結(jié)果和連續(xù)結(jié)果的相對風(fēng)險（RR）和加權(quán)均數(shù)差（WMD）。對于不同研究之間可能存在的異質(zhì)性，我們確定了一個先驗(yàn)，利用隨機(jī)效應(yīng)模型評估轉(zhuǎn)歸。我們基于偏倚風(fēng)險（高或低）、手術(shù)種類（全人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或者同時接受兩種手術(shù)）和麻醉方法（脊麻、硬膜外麻醉、脊麻合并硬膜外麻醉或全身麻醉），進(jìn)行了亞組分析。判斷亞組間效應(yīng)值大小的差異是否有顯著性。利用I2統(tǒng)計量分析異質(zhì)性，值>50%認(rèn)為異質(zhì)性顯著。對薈萃分析的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。構(gòu)建漏斗圖檢驗(yàn)可能出現(xiàn)的出版偏倚，并通過Egger回歸檢測分析出版偏倚。
結(jié)果
特征研究
表1給出了研究的主要特征。19項(xiàng)研究為隨機(jī)對照試驗(yàn),10項(xiàng)研究為觀察性研究。14項(xiàng)研究包含了人工髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)數(shù)據(jù)（中位樣本大小78名患者，范圍22-140），10項(xiàng)研究包含了人工膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)數(shù)據(jù)（中位樣本大小68名患者，范圍20-377）。2項(xiàng)研究分別給出了人工髖關(guān)節(jié)置換和人工膝關(guān)節(jié)置換患者的轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)。3項(xiàng)研究（中位樣本大小146名患者，范圍40-7704）給出了人工髖關(guān)節(jié)置換和人工膝關(guān)節(jié)置換患者的混合轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)。
大部分納入的研究（共16項(xiàng)）使用硬膜外麻醉作為主要的椎管內(nèi)麻醉方法。10項(xiàng)研究使用了脊麻，2項(xiàng)研究使用了脊麻合并硬膜外麻醉。其中一項(xiàng)研究報道了同時使用脊麻和硬膜外麻醉的數(shù)據(jù)。在10項(xiàng)研究，持續(xù)使用硬膜外灌注作為術(shù)后鎮(zhèn)痛措施。隨著時間的推移，椎管內(nèi)麻醉的使用逐漸增加。全部8項(xiàng)研究報道使用了脊麻或脊麻聯(lián)合硬膜外麻醉，20項(xiàng)研究中有15項(xiàng)報道使用了硬膜外麻醉。
質(zhì)的綜論：脊麻或硬膜外麻醉與全身麻醉有效性的比較
每項(xiàng)研究報道了一個或多個圍術(shù)期轉(zhuǎn)歸指標(biāo)。納入的研究在短期轉(zhuǎn)歸、院內(nèi)轉(zhuǎn)歸和圍手術(shù)期以患者為中心/患者體驗(yàn)相關(guān)的轉(zhuǎn)歸指標(biāo)上存在差異，包括靜止時疼痛、不同時間點(diǎn)身體的移動、阿片類藥物的攝入、術(shù)后惡心和嘔吐、步行距離/康復(fù)目標(biāo)、導(dǎo)尿管的使用、患者滿意度、穿刺后頭痛和住院病人摔倒的情況。幾項(xiàng)研究分析了與圍術(shù)期內(nèi)短期資源分配有關(guān)的轉(zhuǎn)歸差異，包括術(shù)后PACU的停留時間、住院時間以及麻醉費(fèi)用。各項(xiàng)研究均未報道有患者出現(xiàn)超過3個月的術(shù)后疼痛、與健康有關(guān)的生活質(zhì)量度量、功能容量、資源使用和出院后的長期轉(zhuǎn)歸。
表2討論了短期和長期認(rèn)知轉(zhuǎn)歸的差異。
偏倚風(fēng)險評估
根據(jù)基于Cochrane Risk of Bias Assessment tool 改編的標(biāo)準(zhǔn)，13項(xiàng)隨機(jī)對照研究的總體偏倚風(fēng)險較低，7項(xiàng)隨機(jī)對照研究的偏倚風(fēng)險較高。納入研究的基線數(shù)據(jù)均不存在嚴(yán)重不平衡現(xiàn)象。隨機(jī)對照研究報道的失訪比例均未超過15%。由于對轉(zhuǎn)歸評估者均使用了盲法、納入研究的“轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)不完整”或兩者原因均存在，因此研究的總體偏倚風(fēng)險較低。
基于Newcastle-Ottawa評估量表，其中4項(xiàng)隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險較低，對于另外5項(xiàng)研究，由于椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉組的基線數(shù)據(jù)存在不平衡、沒有對轉(zhuǎn)歸評估者使用盲法、患者隨訪資料欠缺或以上幾種因素同時存在，這些研究的偏倚風(fēng)險較高。
薈萃分析：椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉的有效性比較
與全身麻醉相比，對于未接受抗血栓藥物預(yù)防措施的患者來說，椎管內(nèi)麻醉的深靜脈血栓（RR 0.51；95%可信區(qū)間 0.41-0.62，9項(xiàng)研究）和肺栓塞（RR 0.36；95%可信區(qū)間 0.22-0.60，7項(xiàng)研究）風(fēng)險降低。但對于那些采取了患者護(hù)理規(guī)范中的抗血栓藥物預(yù)防措施的研究，深靜脈血栓或肺栓塞的風(fēng)險沒有顯著差異。圖1顯示，接受了椎管內(nèi)麻醉的患者的住院時間顯著縮短（WMD -0.40天;95% 可信區(qū)間 -0.76至-0.03; I2 73%；12項(xiàng)研究，1240名患者）。雖然椎管內(nèi)麻醉可將手術(shù)時間縮短10min（WMD -5.13min;95%可信區(qū)間 -10.96至-0.70; I2 94%；21項(xiàng)研究，9382名患者）,但該差異未達(dá)到顯著性水平（P=0.08）。其他轉(zhuǎn)歸也不存在顯著差異，包括死亡率、胸部感染、手術(shù)區(qū)域感染、神經(jīng)麻痹或術(shù)后惡心和嘔吐。亞組分析均未發(fā)現(xiàn)偏倚風(fēng)險、手術(shù)類型、出版年份（2006至今vs2006年以前）和椎管內(nèi)麻醉類型之間存在顯著交互作用。通過加入三項(xiàng)研究中未發(fā)生任何事件的378名患者，進(jìn)行了針對死亡率的敏感性分析，發(fā)現(xiàn)死亡率的結(jié)果沒有發(fā)生明顯改變（RR0.85;95%可信區(qū)間 0.30-2.46;I2 0%;7項(xiàng)研究）。沒有檢測出顯著的出版偏倚。但由于每個分析中納入的研究數(shù)量較小，因此對于出版偏倚的測試結(jié)果可能并不準(zhǔn)確。
討論
系統(tǒng)性回顧和薈萃分析證實(shí)，對于接受全人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉的作用相當(dāng)，甚至優(yōu)于全身麻醉。椎管內(nèi)麻醉不會延長手術(shù)時間，甚至?xí)s短患者的住院時間。雖然證明椎管內(nèi)麻醉可提高圍手術(shù)期轉(zhuǎn)歸的證據(jù)有限，但尚未有薈萃分析的結(jié)果顯示全身麻醉可提高患者轉(zhuǎn)歸。
與現(xiàn)有文獻(xiàn)比較
已有研究者利用管理性繳費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧、薈萃分析和基于人群的研究，這些管理性繳費(fèi)數(shù)據(jù)分析了不同麻醉方法的死亡率和主要并發(fā)癥的差異。與我們的回顧類似，已有的相關(guān)文獻(xiàn)也認(rèn)為，某種麻醉方法（如椎管內(nèi)麻醉）可改善某些轉(zhuǎn)歸指標(biāo)，但不是全部轉(zhuǎn)歸指標(biāo)。過去的幾年中，在與該話題相關(guān)的研究當(dāng)中，很多是基于管理性繳費(fèi)數(shù)據(jù)的研究。雖然這些研究的樣本量較大，但得到的結(jié)果尚不足以改變現(xiàn)有的臨床實(shí)踐，提高椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用程度。表4總結(jié)了近期的基于人群的研究。過去的研究一般只是間接比較了不同的麻醉方法，缺乏正面比較，且對效應(yīng)量的計算也不準(zhǔn)確。
全人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)一般不需要聯(lián)合全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉?，F(xiàn)有的基于管理性繳費(fèi)數(shù)據(jù)的研究經(jīng)常受到編碼限制，可能在同一分析中同時包括了全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉。因此，這些研究結(jié)果對臨床決策的意義并不大，特別是對于需要同時接受多種麻醉方法的患者。
啟示
但是椎管內(nèi)麻醉的實(shí)際普及率往往被高估了。麻醉質(zhì)量研究所的一項(xiàng)分析顯示，對于接受全人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者來說，椎管內(nèi)麻醉比全身麻醉的應(yīng)用率要低（31.3vs 57.9%）。椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用較不普遍。盡管如此，對于存在多種合并癥或年紀(jì)較大的患者（ASA分級≥III），椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用程度較高。同樣本研究發(fā)現(xiàn)，即使是在隨機(jī)試驗(yàn)中，麻醉類型的分布也十分不均勻，全部樣本中僅有三分之一的患者接受椎管內(nèi)麻醉。但薈萃分析發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉的轉(zhuǎn)歸結(jié)果相似。未來的研究應(yīng)關(guān)注患者、外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生對椎管內(nèi)麻醉的選擇偏好，包括椎管內(nèi)麻醉在特定人群中的應(yīng)用，包括老年患者和存在其他疾病的患者，對于這些患者，椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)勢更為明顯。
目前，研究人員針對初期麻醉方法對患者轉(zhuǎn)歸的影響程度持不同意見。與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉能縮短住院時間。但麻醉的選擇和患者轉(zhuǎn)歸差異之間未找到因果聯(lián)系。系統(tǒng)性回顧一般采用回顧性設(shè)計，受已有參考文獻(xiàn)質(zhì)量的限制。該分析有可能會遺漏符合條件的研究，或者納入標(biāo)準(zhǔn)太嚴(yán)格，或者排除的某些文章也可影響我們的結(jié)果。該回顧性研究直接比較了脊麻（硬膜外麻醉）和全身麻醉，而不是評估包含了局部麻醉的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的效果。因此，本回顧性研究未分析局部鎮(zhèn)痛技術(shù)（包括椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯或外周神經(jīng)阻滯）對圍手術(shù)期轉(zhuǎn)歸的影響。盡管如此，本回顧性研究的長處在于，研究設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)，且確定了一個敏感性分析的先驗(yàn)，用于檢驗(yàn)結(jié)果。我們的系統(tǒng)性回顧和薈萃分析總結(jié)了最佳證據(jù)，比較了椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉在全人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的效果。
主要的混雜因素以及轉(zhuǎn)歸的影響因素可能仍然未知。比如，鎮(zhèn)靜深度曾被認(rèn)為是一個變量。但所有納入的研究均未報道鎮(zhèn)靜深度，因此懷疑深度鎮(zhèn)靜聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉是否會產(chǎn)生顯著差異。大部分患者要求“聽不到任何聲音”，因此從業(yè)者可能采用過度鎮(zhèn)靜而不是鎮(zhèn)靜不足，這可能會進(jìn)一步模糊麻醉類型和轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系。應(yīng)考慮實(shí)施增強(qiáng)型恢復(fù)計劃，因?yàn)槌跗诼樽淼倪x擇以外，多模式鎮(zhèn)痛的影響還需進(jìn)一步研究。若回顧性研究無法控制干擾變量，則對全人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用不同麻醉方法的比較，將不能得到確切結(jié)論。最終只有一個有效的隨機(jī)試驗(yàn)可充分控制不同麻醉方法使用時出現(xiàn)的差異，從而控制混雜效應(yīng)。該回顧性研究發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)麻醉可降低住院時間，僅基于這一點(diǎn)，開展一項(xiàng)大規(guī)模的多中心隨機(jī)試驗(yàn)是有經(jīng)濟(jì)效益的。即便是在人群中發(fā)現(xiàn)住院時間可縮短半天，我們就有理由開展這項(xiàng)昂貴的試驗(yàn)。
希望研究全人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉后患者的死亡率和并發(fā)癥以及與患者體驗(yàn)相關(guān)的轉(zhuǎn)歸是否存在顯著差異。但由于缺乏類似的比較患者轉(zhuǎn)歸指標(biāo)的研究，因此我們的分析也受到限制。不僅如此，還缺乏與疼痛有關(guān)的中期轉(zhuǎn)歸，包括術(shù)后持續(xù)疼痛或從急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁淳C合征。主觀疼痛評分（靜息痛或活動時疼痛）和阿片類藥物的攝入量是僅有的與疼痛轉(zhuǎn)歸有關(guān)的指標(biāo)。在大部分研究中，它們是計算單個研究效力的主要結(jié)局指標(biāo)。因此，我們無法直接評價椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉患者的滿意度或康復(fù)（如下床活動）方面的差異，這是因?yàn)閮H有少數(shù)研究報道了患者轉(zhuǎn)歸。我們還缺乏使用不同麻醉方法后患者日?；顒雍蜕钯|(zhì)量長期轉(zhuǎn)歸差異的證據(jù)，無法進(jìn)行證據(jù)合成。目前，醫(yī)療系統(tǒng)對患者體驗(yàn)的關(guān)注度逐漸加強(qiáng)。未來，研究人員可能會考慮加入更多與患者體驗(yàn)有關(guān)的轉(zhuǎn)歸指標(biāo)，并評估中期和長期轉(zhuǎn)歸。
結(jié)論
對于接受全人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或同時接受兩種手術(shù)的患者而言，與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉的效果相當(dāng)，且不會產(chǎn)生不良事件。但我們發(fā)現(xiàn)，與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉可縮短住院時間。有證據(jù)顯示，椎管內(nèi)麻醉的手術(shù)時間不會延長，甚至可能縮短（縮短11min），但手術(shù)時間差異的臨床意義尚不明確。
對于那些直接比較椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉在全人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中效果的研究來說，當(dāng)涉及評估不同麻醉方法后患者預(yù)后差異的時候，仍存在不確定性。應(yīng)進(jìn)行前瞻性研究，比較全人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉方式的選擇對患者圍手術(shù)期轉(zhuǎn)歸的影響。我們呼吁進(jìn)行一項(xiàng)大型的多中心研究，直接比較全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，排除禁忌癥，控制鎮(zhèn)靜深度這一潛在變量，為患者、麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生的決策提供依據(jù)。
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