何大爺，今年74歲了，由于腦中風(fēng)一個多月到我科進行康復(fù)訓(xùn)練，何大爺是來自張家口農(nóng)村的，剛來的時候自己每個動作都很用力，感覺越使勁越好，結(jié)果出現(xiàn)很多的錯誤姿勢，我就給何大爺講解每個動作的訓(xùn)練過程及動作要領(lǐng)，告訴他并不是越使勁越好，每個動作都需要用恰當(dāng)?shù)牧α縼砜刂啤＝?jīng)過一個多月的訓(xùn)練，何大爺掌握了走路的基本要領(lǐng)，而且慢慢的就自己能夠走路了，走路的姿勢和好的時候差不多。通過這個案例可以感覺到，在中風(fēng)康復(fù)恢復(fù)的過程中，并不是越使勁越好。
腦血管病一年四季均可發(fā)生，尤其是我國北方地區(qū)是腦血管病的高發(fā)區(qū)。急性腦血管病發(fā)病后，由于損傷了有關(guān)中樞神經(jīng)，可引起半身不遂、失語，甚至昏迷等一系列癥狀。經(jīng)過治療，一些患者的癥狀雖然可以逐步好轉(zhuǎn)，但約有2/3的患者卻遺留有關(guān)節(jié)攣縮畸形、肌肉萎縮及智力降低等癥狀，其主要原因之一，就是沒有有效地進行康復(fù)治療。一般來說多主張早期進行康復(fù)訓(xùn)練，早期訓(xùn)練不僅可促進運動功能的恢復(fù)，縮短恢復(fù)的期限，還可避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，但早期訓(xùn)練必須在病情穩(wěn)定后進行。
誤用綜合癥是偏癱患者在康復(fù)過程中，由于運動方法不恰當(dāng)，而使偏癱肢體活動不協(xié)調(diào)，不能實現(xiàn)有效活動功能的一組癥狀。存在該綜合癥的患者，其偏癱肢體屈、伸肌群肌力發(fā)展不平衡，常出現(xiàn)肌肉痙攣，不能進行隨意活動，降低了患者日常生活活動的能力。這是偏癱肢體功能康復(fù)的一大障礙。因而，在腦中風(fēng)偏癱的康復(fù)過程中，必須重視對誤用綜合癥的預(yù)防。
中風(fēng)的康復(fù)訓(xùn)練都有哪些“坑”？
在臨床工作中，當(dāng)腦中風(fēng)患者病情穩(wěn)定后，醫(yī)護人員雖然要求患者對偏癱肢體加強功能訓(xùn)練，至于如何加強功能訓(xùn)練，才有利于偏癱肢體功能的康復(fù)，有相當(dāng)一部分臨床醫(yī)生并不了解如何進行康復(fù)訓(xùn)練，患者及其家屬對之更為茫然。患者及陪護人員往往錯誤地認為，運動鍛煉越用勁效果越好，于是就不斷加強偏癱肢體肌肉的收縮力度進行有力的屈肌動作，結(jié)果強化了上肢的屈肌運動，但抑制了伸肌運動，使偏癱側(cè)上肢常呈現(xiàn)“挎籃”屈曲痙攣狀態(tài)。就偏癱手指功能訓(xùn)練而言，患者一般認為，癱瘓的手指無力，所以訓(xùn)練中越用力越好，于是就用強力進行屈曲訓(xùn)練。一般認為，手指的合攏、握拳，屬于原始脊髓水平運動范圍，是上肢屈曲共同運動模式的一部分，握力訓(xùn)練可使屈肌肌力增加，抑制了伸肌肌力，結(jié)果使對手指來說最為重要的，單個獨立運動能力延緩實現(xiàn)，甚至難以實現(xiàn)。同樣，偏癱下肢如果只進行伸腿、走路練習(xí)，只是一味的進行伸肌運動，而屈肌運動被抑制，產(chǎn)生下肢彎曲困難的偏癱“劃圈”步態(tài)。
5招讓你的康復(fù)訓(xùn)練事半功倍
誤用綜合癥是在康復(fù)治療中因治療方法不恰當(dāng)引起醫(yī)源性的繼發(fā)性損害。在我國現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)尚未普及的情況下，誤用綜合癥很常見，必須引起足夠的重視。我們以偏癱為例加以分析，以期提高對康復(fù)觀念和合理性的認識。在偏癱患者康復(fù)過程中比較常見的誤用：
1.不適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷肢體各關(guān)節(jié)被動活動是偏癱患者的早期康復(fù)治療措施之一，其原則是不能超越關(guān)節(jié)本身的正?；顒臃秶?。一旦超過這個范圍，不僅會引起疼痛，而且還會導(dǎo)致韌帶斷裂、關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血。長期下去則可發(fā)展為慢性炎癥，甚至造成關(guān)節(jié)囊肥厚、短縮，關(guān)節(jié)攣縮，給康復(fù)治療帶來更大困難。過度的被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練造成的損傷還可引起關(guān)節(jié)周圍的異位骨化。因此，在做關(guān)節(jié)被動活動時必須注意訓(xùn)練量(關(guān)節(jié)活動范圍及頻率)。一般各關(guān)節(jié)每次活動3—5次，每日重復(fù)2—3次。這樣既可以達到康復(fù)治療的目的，又可以防止關(guān)節(jié)攣縮。切忌多次做粗暴的關(guān)節(jié)被動活動。
2.康復(fù)方法的錯誤可導(dǎo)致偏癱患者原有的異常運動模式加強例如，當(dāng)偏癱患者患側(cè)肢體的運動模式尚處于聯(lián)動運動階段時，上肢屈曲牽拉及下肢直腿抬高的訓(xùn)練均會增強異常運動模式，抑制隨意運動及正常運動模式的出現(xiàn)。
3.不恰當(dāng)?shù)拇碳够紓?cè)肌張力增高在中風(fēng)患者恢復(fù)過程中的某個階段會出現(xiàn)肌張力增高，但肌張力過度增高會阻礙隨意運動的出現(xiàn)。此時，任何增強肌張力的刺激都是有害的。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，在這一階段如果不按照促進正常運動模式及反射、抑制異常運動模式反射的原則，給予針刺刺激、電刺激和按摩，肌張力就會增強，影響功能的進一步恢復(fù)。
圖1 偏癱患者典型的異常模式
4.過早的步行訓(xùn)練可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過伸和棒狀劃圈步態(tài)下肢癱瘓的中風(fēng)患者如果要進行步行訓(xùn)練，必須具備獨立坐、獨立站、重心在患側(cè)下肢時的站立以及具有分離運動出現(xiàn)的條件。也就是說必須按照從坐起→站立→行走這一順序進行訓(xùn)練。在我國，不少中風(fēng)患者的家屬都希望患者能早日恢復(fù)步行功能，常常在患者尚無獨立站立能力時，就強行扶著患者練習(xí)“走路”。這樣不僅達不到目的，反而會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過伸，加重“劃圈”步態(tài)的模式。（如圖1）
5.用肌力訓(xùn)練代替運動控制和協(xié)調(diào)的訓(xùn)練常使異常運動模式加強中樞神經(jīng)性癱瘓是復(fù)雜的運動控制和協(xié)調(diào)及精細技巧等功能的喪失，是一組肌肉的功能障礙，而不是周圍神經(jīng)性癱瘓的一塊或兩塊肌肉受累。所以，偏癱患者只是訓(xùn)練患側(cè)肢體的肌力不能從根本上促進肢體功能的恢復(fù)。有些醫(yī)生常常誤導(dǎo)患者只訓(xùn)練患側(cè)肢體，這樣反而促使原存的異常運動模式加強，阻礙運動控制能力、協(xié)調(diào)能力和精細技巧能力的恢復(fù)。
總之，不管是廢用綜合癥，還是過用綜合癥、誤用綜合癥，預(yù)防是關(guān)鍵，只有提高、加強對其充分的認識，早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，科學(xué)合理的使用康復(fù)醫(yī)學(xué)手段還是可以避免發(fā)生、減輕或改善癥狀的。
四、治療及預(yù)防措施
中風(fēng)后偏癱患者病情穩(wěn)定后，康復(fù)訓(xùn)練是促使偏癱肢體功能恢復(fù)的主要方法。在臨床上常可見到偏癱患者為了盡快恢復(fù)患側(cè)上肢及手的功能，做拉拽訓(xùn)練和握力訓(xùn)練，這種訓(xùn)練實質(zhì)上只適合于周圍性癱瘓的肌力增強訓(xùn)練，而對偏癱正常運動形式的恢復(fù)是有害的。這種盲目的進行增強肌力訓(xùn)練，只能強化異常、錯誤的運動模式，阻礙高級、正常運動模式的恢復(fù)。
對偏癱患者一般不適合采用強化肌力訓(xùn)練，而應(yīng)著重于使正確運動模式、姿勢和控制能力的恢復(fù)，而不應(yīng)單純追求運動力量和速度的提高。運動訓(xùn)練時應(yīng)讓患者全身放松，將注意力集中在保持正確運動模式上，并盡力避免、抑制錯誤的運動模式?？祻?fù)醫(yī)生、治療師及患者家屬應(yīng)緊密結(jié)合偏癱運動功能障礙的實際情況，綜合性地采用合適的技術(shù)訓(xùn)練患者，以預(yù)防和減少誤用綜合癥的發(fā)生。
文/首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科張艷明 宋為群
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