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本文來(lái)源

中華消化外科雜志 2012年11卷05期 401-404頁(yè)

摘要

肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率明顯下降，但其下降幅度存在地區(qū)性差別，同時(shí)早期肝內(nèi)結(jié)石病例的診斷更多了。切除病灶是徹底治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的方法，目前肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除治療已趨向于肝段化和亞肝段化。“肝門(mén)上徑路”肝切除術(shù)特別適用于右側(cè)的和合并門(mén)靜脈海綿樣化的肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療。肝內(nèi)膽管結(jié)石終末期病人，最有效的治療應(yīng)是肝切除同種異體原位肝移植術(shù)。

關(guān)鍵詞

肝內(nèi)膽管結(jié)石; 肝切除

直至今日，肝內(nèi)膽管結(jié)石仍然不是一個(gè)消失中的疾病，并且由于其復(fù)雜的病理改變和時(shí)常出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，始終是膽石病治療上的難題。不過(guò)在近20多年來(lái)，無(wú)論在疾病的診斷還是治療觀念上都有明顯的改進(jìn)。1958年我們首次報(bào)道以肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝切除術(shù)的使用已日益廣泛，在一些?？浦行囊延糜诮?0％的肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)病人，并且有使用越來(lái)越多的趨勢(shì)。當(dāng)前，肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石已在肝臟外科中占有重要的地位，例如筆者醫(yī)院近20年來(lái)對(duì)以肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石占肝臟的良性疾病肝切除中總數(shù)的30％。此外，隨著信息科學(xué)的發(fā)展，肝內(nèi)膽管結(jié)石的早期診斷已無(wú)困難，早期的、無(wú)癥狀的、局限性的單純性肝內(nèi)膽管結(jié)及膽內(nèi)膽管的膽固醇性結(jié)石的發(fā)現(xiàn)增多；原位肝移植術(shù)亦給晚期廣泛性肝膽管結(jié)石及肝硬化終末期膽管結(jié)石病人的治療帶來(lái)了希望。肝內(nèi)膽管結(jié)石外科已不單是治療并發(fā)癥而是考慮如何“治愈”。因此，肝內(nèi)膽管結(jié)石外科有著更廣泛的內(nèi)容。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝切除治療

肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除治療已明顯走肝段化和亞肝段化的趨向。在筆者醫(yī)院1985-2005年間，245例肝切除肝內(nèi)膽管結(jié)石病人中，男88例，女157例；年齡16～79歲，平均（46.9±11.3）歲。肝實(shí)質(zhì)切除的范圍與筆者1963-1985年在第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院時(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除范圍比較，涉及右肝切除和肝段切除者的數(shù)目有明顯增加，這種改變反映我國(guó)肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床病理模式和手術(shù)治療觀念的改變。更多的較局限性病變常采用肝段或亞肝段切除。

對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的再認(rèn)識(shí)

從國(guó)內(nèi)以往的2次全國(guó)調(diào)查資料來(lái)看，肝內(nèi)膽管結(jié)石的相對(duì)發(fā)病率從1985年時(shí)的16.1％下降至1992年時(shí)的4.7％。這并不一定反映我國(guó)當(dāng)前的普遍狀況，因?yàn)槌顺闃訒r(shí)偏重于城市病人群體之外，超聲診斷的廣泛使用發(fā)現(xiàn)了更多的膽囊結(jié)石，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛使用亦提升了膽囊結(jié)石的相對(duì)比例。當(dāng)前，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率明顯下降已不容懷疑，但其下降幅度亦明顯存在地區(qū)性差別。肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于原發(fā)性膽管結(jié)石范疇，在內(nèi)陸省份和農(nóng)村人口地區(qū)，膽管結(jié)石的比重較大，當(dāng)前發(fā)病數(shù)量雖有相對(duì)減少，但病人的絕對(duì)數(shù)目仍然是巨大的。例如廣西壯族自治區(qū)（少數(shù)民族較多的地區(qū)）1981-1991年，膽管結(jié)石從55.2％降至41.8％。

另外，隨著人民生活環(huán)境和醫(yī)療條件的改善，肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床過(guò)程亦呈相應(yīng)改變，早期肝內(nèi)結(jié)石病例的診斷更多了，病人經(jīng)常只是因?yàn)锽超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)“結(jié)石”而就醫(yī)，對(duì)比之下，以前常見(jiàn)的肝葉性損毀和雙側(cè)彌漫性結(jié)石病例已較少見(jiàn)或只多見(jiàn)于中老年且有長(zhǎng)時(shí)間肝膽疾病史者。由于外科手術(shù)和抗感染治療，往往使一些重癥肝內(nèi)膽管結(jié)石病人渡過(guò)了危急階段而進(jìn)入膽病終末期，此時(shí)廣泛的肝內(nèi)膽管結(jié)石常伴有肝硬化及門(mén)靜脈高壓癥，這些挑戰(zhàn)著常規(guī)膽道外科。

病情的改變自然會(huì)導(dǎo)致治療觀念和外科策略的改變。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，以往的觀點(diǎn)認(rèn)為外科只能治療其并發(fā)癥，然而，基于當(dāng)前的認(rèn)識(shí)，肝內(nèi)膽管結(jié)石病在其早期時(shí)，多是局限于1~2個(gè)肝段或亞肝段，清除了病灶之后，膽道系統(tǒng)可以恢復(fù)其正常的生理狀態(tài)。這是我們提出的系統(tǒng)性、規(guī)則性肝段切除術(shù)的基礎(chǔ)。實(shí)踐證明切除手術(shù)預(yù)防肝內(nèi)膽管狹窄和結(jié)石再發(fā)的效果優(yōu)于介入性治療的結(jié)果。

肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)的發(fā)展

1958年我們首次報(bào)道以左葉和右葉肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，其理論基礎(chǔ)是肝內(nèi)膽管結(jié)石基本上是肝內(nèi)膽管節(jié)段性病變，有其嚴(yán)格的分布范圍。經(jīng)過(guò)半個(gè)世紀(jì)的實(shí)踐，此觀念已經(jīng)確定并有所發(fā)展。典型肝膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結(jié)石及肝纖維化萎縮，規(guī)則性的肝葉切除術(shù)已成為定型的手術(shù)。對(duì)右肝內(nèi)膽管結(jié)石切除，近年來(lái)則更多地施行規(guī)則性的右前、右后段（V, VIII 段及VI、VII段）的肝段或亞肝段切除術(shù)。所謂規(guī)則性肝段切除是指從解剖肝門(mén)開(kāi)始，嚴(yán)格地按照段肝管解剖學(xué)范圍切除肝組織。此手術(shù)原則亦常用于左側(cè)、雙側(cè)性或遺留的肝內(nèi)膽管結(jié)石。

非常規(guī)徑路肝切除術(shù)

肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除一般通過(guò)解剖肝門(mén)途徑，分離入肝管道，施行規(guī)則性肝切除，完全切除病變部含石的膽管樹(shù)。此手術(shù)方法已成為常規(guī)術(shù)式，但是在一些復(fù)雜情況下，解剖分解第一肝門(mén)時(shí)往往遇到困難，例如在再次膽道手術(shù)、膽腸吻合術(shù)后、合并門(mén)靜脈栓塞及門(mén)靜脈海綿樣化的病人，常規(guī)手術(shù)時(shí)可能會(huì)遇到不可克服的困難，特別是在后者，肝門(mén)部側(cè)支血管無(wú)規(guī)律性分布、壁薄，出血時(shí)難以控制，往往迫使手術(shù)者無(wú)奈中途放棄手術(shù)，甚者有怱忙地以紗布填塞止血而退出手術(shù)。根據(jù)此種情況，我們根據(jù)肝內(nèi)門(mén)靜系統(tǒng)與肝外門(mén)靜系統(tǒng)不同的特點(diǎn)，提出了“肝門(mén)上徑路”肝切除術(shù)，即是手術(shù)途徑繞過(guò)肝門(mén)，根據(jù)肝內(nèi)膽管病變范圍和在肝臟表面的表現(xiàn)，切除該部分肝-膽組織后直接達(dá)肝門(mén)頂部，通過(guò)段肝管斷端向膽總管和對(duì)側(cè)肝管探查取石，此時(shí)手術(shù)臺(tái)上膽道鏡常是需要的。此手術(shù)方法創(chuàng)傷小、手術(shù)徑路直接達(dá)到病變部位，故特別適用于右側(cè)的和合并門(mén)靜脈海綿樣化肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療。

肝內(nèi)膽管結(jié)石病人因長(zhǎng)時(shí)間慢性肝、膽道感染及炎癥，或因以往膽道手術(shù)，所以合并肝外門(mén)靜脈血栓形成、閉塞、“海綿樣化”的情況在臨床上并不少見(jiàn)。此時(shí)，作為代償機(jī)制，肝十二指腸韌帶上副門(mén)靜脈系統(tǒng)和膽管壁上的靜脈血管網(wǎng)高度擴(kuò)張，常呈血竇狀，但肝內(nèi)門(mén)靜脈系統(tǒng)在門(mén)管區(qū)內(nèi)，多仍屬正常。因而肝門(mén)上徑路即是首先直接通過(guò)肝臟切開(kāi)，從肝門(mén)上方比較正常的肝內(nèi)途徑接近肝門(mén)，一旦發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管并沿管腔剪開(kāi)時(shí)，手術(shù)便較容易，亦可以收到較好的效果。

微創(chuàng)外科與肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的早期化給外科臨床提出了新的挑戰(zhàn)。實(shí)踐證明切除病灶是徹底治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的方法，復(fù)發(fā)率最低，亦可能預(yù)防膽管癌變。但是，“切肝動(dòng)膽”在一般病人中仍有不少的顧慮，何況在早期病人，病變較局限、臨床癥狀較輕、一個(gè)良性的病患，所以能實(shí)施肝段切除以治療早期肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例數(shù)較少。當(dāng)前微創(chuàng)外科時(shí)代，施行腹腔鏡下的肝段切除有著良好的前景，在少數(shù)病例的使用中亦得到了證明。

肝內(nèi)膽管結(jié)石與終末期膽病

由膽管的病變?nèi)缒懝塥M窄、梗阻、結(jié)石、感染所致的肝-膽損害，最終導(dǎo)致肝-膽功能衰竭，稱為終末期膽病。在我國(guó)，肝內(nèi)膽管結(jié)石仍然是終末期膽病的最常見(jiàn)的原因。這些病人的共同特點(diǎn)是廣泛的雙側(cè)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，長(zhǎng)時(shí)間膽道病史，合并肝門(mén)部主要肝管狹窄，反復(fù)發(fā)作的膽管炎，曾接受過(guò)一次或多次的膽道手術(shù)包括肝葉切除術(shù)，膽汁性肝硬化門(mén)靜脈高壓，但常有一增生的肝葉代償肝臟功能(常是增大的尾狀葉)。病人一般情況較差，但在不發(fā)作時(shí)，多半仍能過(guò)著正常生活。

肝內(nèi)膽管結(jié)石終末期病人，最有效的治療應(yīng)是肝切除同種異體原位肝移植術(shù)。但是在我國(guó)當(dāng)前情況下，一般難以解決，常規(guī)手術(shù)往往仍然是病人和醫(yī)生的惟一寄托。終末期膽病病人賴以生存的重要因素有：（1）正常的括約肌功能防止上行性膽道感染；（2）增生代償?shù)奈矤钊~作為一個(gè)“后備肝臟”；（3）有功能的膽囊作為膽道壓力的調(diào)節(jié)。以上因素，在常規(guī)的外科手術(shù)時(shí)應(yīng)該得到重視。我們所取采的措施包括：肝門(mén)上徑路的有限干預(yù)，肝門(mén)上徑路肝切除及膽管狹窄糾正及改善尾狀葉膽管的流出通道，在有限的病例中獲得了較好的效果。

晚期肝內(nèi)膽管狹窄合并肝膽管狹窄的處理

終末期肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，更常見(jiàn)合并肝門(mén)部主要肝管狹窄。由于膽管狹窄，常使肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生更嚴(yán)重的膽管梗阻和感染，加速肝實(shí)質(zhì)破壞與纖維化改變。對(duì)肝門(mén)部主要肝管狹窄的常規(guī)性手術(shù)方法是膽管整形和肝管Roux-en-Y空腸吻合術(shù)。但是，對(duì)終末期的肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽管狹窄，由于肝門(mén)部以上可能仍存在梗阻及感染因素，所以一旦取消了括約肌防衛(wèi)作用，膽-腸吻合術(shù)之后，反而有加重膽道感染的危險(xiǎn)，使手術(shù)后的膽管炎更加難以控制。對(duì)于晚期肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝內(nèi)結(jié)石分布廣泛者，對(duì)膽-腸吻合術(shù)的使用應(yīng)非常慎重，甚至我們?cè)啻斡鲆?jiàn)在此等高位的肝膽管狹窄病人，卻施了狹窄以下的膽總管空腸吻合，自然，病情難以得到改喜。曾有1例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝門(mén)部膽管狹窄病人，卻施行了膽總管十二指腸吻合術(shù)而導(dǎo)致了災(zāi)難性的結(jié)果。最后不得不在全腸道外營(yíng)養(yǎng)下控制膽道感染后，施行了再次手術(shù)。

臨床上常遇到，為了欲減少膽-腸吻合（多是膽管十二指腸吻合）術(shù)后的反流性膽管炎而施行胃部分切除和胃空腸吻合術(shù)，但結(jié)果多事與愿違，甚至造成更多的向膽道而反流。因而當(dāng)前應(yīng)是重新評(píng)價(jià)常規(guī)手術(shù)的時(shí)機(jī)。

膽道出口的構(gòu)筑、括約肌的協(xié)調(diào)功能是天生的巧妙裝置，似乎是無(wú)可代替的。保留括約肌結(jié)構(gòu)和功能上的完整性，對(duì)于晚期肝內(nèi)膽管結(jié)石病甚為重要。因此，我們將損傷性膽管狹窄時(shí)胃瓣修補(bǔ)的方法用于肝門(mén)膽管狹窄的處理。黃曉強(qiáng)改進(jìn)的胃大彎移植修復(fù)方法，糾正了肝門(mén)部高位膽管狹窄，又保存了括約肌的完整性，收到較好效果。

總之，肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療已走過(guò)了半個(gè)世紀(jì)，時(shí)代在變遷，科學(xué)技術(shù)在進(jìn)步，應(yīng)認(rèn)識(shí)到肝內(nèi)膽管結(jié)石在我國(guó)尚不是一個(gè)消失中的疾病，不少的問(wèn)題尚未得到解決，在微創(chuàng)外科時(shí)代，應(yīng)使用微創(chuàng)外科技術(shù)，早期、合理地治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，達(dá)到治愈肝內(nèi)膽管結(jié)石病，預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石病情的發(fā)展及終末期化，應(yīng)該是我們當(dāng)前的任務(wù)。

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