慢性腎臟病（CKD） 是腎臟出現(xiàn)損傷或功能異常持續(xù)3個月以上，其易合并脂質(zhì)代謝紊亂，并促進(jìn)動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）的發(fā)生，CKD 3-4期者為ASCVD高危人群。血脂異常通常指血漿中膽固醇、甘油三酯（TG）升高，泛指包括低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）等的血脂異常。血脂異常是可促進(jìn)CKD進(jìn)展，為介導(dǎo)CKD腎動脈粥樣硬化、腎間質(zhì)纖維化、心腦血管病變、靶器官損害的主要危險(xiǎn)因素[1-3]。CKD者血脂異常為TG升高明顯，而高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低、中間型及小而密的LDL（sdLDL，LDL亞組分，可能有更強(qiáng)的致動脈粥樣硬化作用）顆粒明顯增加，脂蛋白（a）[Lp（a）]水平明顯升高，降脂治療可降低CKD的心血管疾?。–VD）及死亡風(fēng)險(xiǎn)，減少腎臟不良事件的發(fā)生[3-4]。 常用的降脂藥物 降脂藥物可分為主要降低膽固醇/低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）藥物、主要降低TG藥物[3-4]。 分類 藥物[3-4] 主要降低膽固醇/LDL-C藥物 如他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑、普羅布考等 主要降低TG藥物 如貝特類藥物、高純度ω-3脂肪酸等 主要降低膽固醇藥物 分類 藥物 推薦及注意事項(xiàng)[2-7] 他汀類藥物 如普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀 ①可抑制膽固醇合成、降低肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇含量、加速血清LDL分解，能顯著降低血清總膽固醇（TC）、LDL-C與載脂蛋白B（ApoB）水平，輕度降低血清TG水平（約為15%～20%）、升高HDL-C水平（5%～15%），顯著降低ASCVD的心血管事件，在ASCVD高危者一級預(yù)防中也可降低心血管事件，可用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥與ASCVD的防治，可聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑。 ②可任何時間段服用每天1次，但晚上服用可使LDL-C降幅稍有增加。 ③可見肝酶增高等肝功能異常、肌肉并發(fā)癥、新發(fā)糖尿病、抑郁、頭痛、失眠、消化道癥狀等。肌酸激酶（CK）＜4×正常值上限（ULN）伴有癥狀、CK＞4×ULN建議停藥。CK＞10×ULN立即停藥并水化治療。禁用于急性肝功能衰竭、活動性肝病、失代償性肝硬化者。 膽固醇吸收抑制劑 如依折麥布、海博麥布 ①可抑制膽固醇在腸道的吸收，對脂溶性營養(yǎng)素的吸收不影響，能降低膽固醇、LDL-C水平，可降低LDL-C水平達(dá)15%～22%，與他汀類藥物聯(lián)用可使LDL-C水平進(jìn)一步降低18%～20%，使心血管事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低，改善CKD的心血管預(yù)后。 ②依折麥布推薦晨服或晚上服用10mg/d。 ③可見消化道癥狀、頭疼。禁用于不明原因血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高、活動性肝病及妊娠期、哺乳期者。 PCSK9抑制劑 如依洛尤單抗、阿利西尤單抗 ①通過抑制PCSK9而促進(jìn)LDL-C清除，可顯著降低LDL-C水平達(dá)50%～70%，降低TG水平26%，降低脂蛋白（a）[Lp（a）]水平30%左右，升高HDL-C水平5%～10%，對絕大多數(shù)包括HeFH、有殘留LDLR功能的HoFH有效，可與他汀類藥物聯(lián)用。 ②依洛尤單抗140mg皮下注射，每兩周1次；阿利西尤單抗75mg皮下注射，每兩周1次。 ③常見流感樣癥狀、注射部位發(fā)癢。 抗氧化劑 普羅布考 ①有調(diào)血脂、抗脂質(zhì)過氧化作用，可清除LDL，降低血清TC 20%～25%，降低LDL-C 5%～15%，抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成、消退動脈粥樣硬化斑塊，還能減輕皮膚黃色瘤，減輕其發(fā)生與嚴(yán)重程度，主要用于FH，尤其是HoFH及黃色瘤者，目前主要與其他降脂藥物聯(lián)用于治療FH。 ②常用劑量為0.5g/次、2次/d。 ③可見胃腸道反應(yīng)、頭痛、頭暈、失眠、肝功能異常、血尿酸升高、尿素氮升高、QT間期延長、嚴(yán)重室性心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）、室性心動過速等。禁用于QT間期延長、新近心肌梗死、有心源性暈厥或有不明原因暈厥、嚴(yán)重室性心律失常、低血鉀、心動過緩、低血鎂者。 主要降低TG藥物 分類 藥物 推薦及注意事項(xiàng)[2-6] 貝特類藥物 如非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊 ①可促進(jìn)TG脂解及VLDL清除，降低血清TG水平25-50%，升高HDL-C水平，降低CVD風(fēng)險(xiǎn)，非諾貝特還可使糖尿病視網(wǎng)膜病變顯著減少，可與他汀類藥物聯(lián)用，非諾貝特常為首選。 ②非諾貝特片推薦0.1g/次、3次/d；微?；侵Z貝特推薦0.2g/次、1次/d；吉非貝齊推薦0.6g/次、2次/d；苯扎貝特片/分散片推薦0.2g/次、3次/d；苯扎貝特緩釋片推薦0.4g/次、1次/d。 ③可見肝功能異常、肌肉并發(fā)癥、腎損害等。不建議用于CKD 3b-5期、透析者。避免用于有膽囊疾病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、膽石癥者。 ω-3脂肪酸（主要包括二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六稀酸（DHA）、α-亞麻酸） ω-3脂肪酸羧酸制劑（含DHA和EPA），ω-3脂肪酸乙酯化制劑（含DHA和EPA，及EPA乙酯（IPE）） ①可減少TG的合成與分泌、增加TG清除，能降低VLDL、TG（降幅為25%～30%）和ApoB水平，還可顯著降低CKD者（包括透析、腎移植）的TG水平，延緩腎小球?yàn)V過率下降，降低尿蛋白，主要用于治療高TG血癥。 ②可見便秘，可使房顫、房撲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。 降脂藥物在CKD中的選用 推薦CKD者使用他汀類藥物治療，推薦中等強(qiáng)度他汀類藥物，LDL-C不達(dá)標(biāo)時可聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑，可進(jìn)一步降低血脂及CVD風(fēng)險(xiǎn)[8-11]。 因CKD是他汀類藥物所致肌病的高危者，尤其是腎功能進(jìn)行性減退、GFR＜30ml/（min·1.732）時，且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故避免大劑量用藥[8-11]。 他汀類藥物或其聯(lián)用依折麥布可用于成人腎移植、＞50歲的CKD未透析（G1至G5期）、開始透析時已使用者[8-11]。 對18-49歲、未透析未腎移植者，他汀類藥物適于有冠心?。ㄐ墓?、冠脈重建術(shù)）、10年間發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)大于10%、缺血性卒中、糖尿病的其中1項(xiàng)或1項(xiàng)以上因素者[8-11]。 他汀類藥物及降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)與腎功能狀態(tài)有關(guān)，輕中度腎功能不全者使用能顯著降低其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)[8-11]。CKD G1-2期者使用他汀類藥物無需調(diào)劑量[8-11]。 他汀類藥物的代謝、排泄[說明書] 辛伐他汀 氟伐他汀 普伐他汀 洛伐他汀 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 匹伐他汀 代謝酶 CYP3A4 CYP2C9（75%）、CYP3A4、CYP2C8 不需要 CYP3A4 CYP2C9、CYP2C19 CYP3A4 CYP2C9（極少） 清除 13%腎、60%糞便 5%腎、90-95%糞便 20%腎、71%糞便 10%腎、83%糞便 10%腎、90%糞便 2%腎、＞90%糞便 2%腎、＞90%糞便 《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》（2021年）中指出，CKD G3期者普伐他汀減量；CKD G4-5期者辛伐他汀減量，禁用氟伐他汀、瑞舒伐他汀。 阿托伐他汀及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)肝臟、肝外代謝后經(jīng)膽汁清除，DKD者無需調(diào)劑量。 《糖尿病腎臟病中西醫(yī)結(jié)合防治專家共識（2023版）》（2023年）中指出，eGFR≥30ml·min-1·（1.73m2）-1時他汀類藥物無需減量；eGFR 15-29ml·min-1·（1.73m2）-1時阿托伐他汀無需減量，辛伐他汀需減量，氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀慎用；eGFR＜15ml·min-1·（1.73m2）-1時阿托伐他汀無需減量。 建議參考他汀類藥物的說明書根據(jù)eGFR調(diào)劑量。 未用他汀類藥物透析者不推薦起始他汀類藥物治療，已用他汀類藥物透析者可繼續(xù)使用[8-11]。 不推薦單用依折麥布，其主要由膽汁、腎臟排出，但腎功能不全者不需調(diào)劑量[8-11]。 若CKD者TG>5.6mmol/L時首選貝特類藥物以降低TG水平，降低急性胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-11]。非諾貝特等在輕中度腎功能不全者中可減量，禁用于嚴(yán)重腎功能不全者[8-11]。 貝特類藥物可升高肌酐水平，與他汀類藥物聯(lián)用時中重度CKD者使用可增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，避免在嚴(yán)重肝腎功能不全、老年、甲減者等中聯(lián)用貝特類藥物與他汀類藥物[8-11]。 參考文獻(xiàn) 1.中國成人慢性腎臟病及其并發(fā)癥早期篩查臨床路徑專家建議（2023版）[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2023,43(3):198-205. 2.高甘油三酯血癥臨床管理多學(xué)科專家共識[J].中國循環(huán)雜志,2023,38(6):621-630. 3.中國血脂管理指南（2023年）[J].中國循環(huán)雜志,2023,38(3):237-259. 4.中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[J].中國循環(huán)雜志,2016,31(10):937-947. 5.超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2020,48(4):280-286. 6.血脂異?；鶎釉\療指南（2019年）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(5):406-414. 7.國家藥監(jiān)局關(guān)于修訂普羅布考說明書的公告（2020年第25號）. 8.慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南（2022年版）[J].中華腎臟病雜志,2022,38(5):453-464. 9.中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）[J].中華糖尿病雜志,2021,13(8):762-784. 10.糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南[J].中華腎臟病雜志,2021,37(3):255-304. 11.糖尿病腎臟病中西醫(yī)結(jié)合防治專家共識（2023版）[J].中華糖尿病雜志,2023,15(8):690-700.
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