編者按：肝臟是人體含酶最豐富的器官，酶蛋白含量約占肝臟總蛋白含量的2/3，血清肝酶在全身物質(zhì)代謝及生物轉(zhuǎn)化中起重要作用。同工酶是指具有相同催化活性，但分子結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)及免疫學(xué)反應(yīng)等都不相同的一組酶。同工酶存在于人體的不同組織，或在同一組織、同一細(xì)胞的不同亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)內(nèi)，因此同工酶檢測(cè)可提高酶學(xué)檢查對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病診斷的特異性。本文重點(diǎn)介紹丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transferase，GGT）的檢測(cè)、影響因素及其臨床意義。

一、血清ALT和AST檢測(cè)

（一）影響因素

1、性別和年齡：在正常范圍內(nèi)，ALT、AST活性因性別和年齡而異。男性肝酶的活性通常高于女性；從小兒至成人，肝酶水平逐漸升高，在30～60歲達(dá)平臺(tái)。通常情況下，AST水平低于ALT，但60歲后ALT降低而AST升高。

2、運(yùn)動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)可引起ALT升高，升高程度和運(yùn)動(dòng)量及持續(xù)時(shí)間有關(guān)，也與運(yùn)動(dòng)者是否經(jīng)常鍛煉相關(guān)。訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員，其升高幅度較小。運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致ALT升高的可能機(jī)制與較長(zhǎng)時(shí)間的劇烈運(yùn)動(dòng)造成一些組織損傷有關(guān)。如果運(yùn)動(dòng)者不適應(yīng)此種負(fù)荷，對(duì)組織相對(duì)缺氧耐受性差，可使細(xì)胞內(nèi)代謝紊亂、代謝產(chǎn)物增加，造成細(xì)胞膜通透性增加，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的酶進(jìn)入血液，血清ALT增加。因此，抽血化驗(yàn)前不宜劇烈運(yùn)動(dòng)。

3、其他因素：血清標(biāo)本ALT、AST活性在室溫中可穩(wěn)定3天，在2～8℃冰箱中可穩(wěn)定2周。紅細(xì)胞內(nèi)ALT、AST含量為血清濃度的數(shù)倍，溶血標(biāo)本不適合做ALT、AST檢測(cè)。尿毒癥患者血液中存在抑制物，其可使肝酶活性降低。

（二）參考值范圍

國(guó)際臨床化學(xué)和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟（IFCC）推薦檢測(cè)方法（試劑中不含5′-磷酸吡哆醛的酶法），其參考值范圍為：ALT：9～50 U/L（男），7～40 U/L（女）；AST：15～40 U/L（男），13～5 U/L（女）。

（三）臨床意義

1、ALT、AST是反映肝損傷的敏感指標(biāo)

ALT、AST能敏感地反映肝損傷，因?yàn)槠湓诟闻K中的濃度比血液中高數(shù)千倍。肝細(xì)胞輕微損傷就可使血液中ALT和（或）AST明顯升高。一般情況下，ALT反映急性肝損傷的靈敏度高于AST。ALT持續(xù)升高超過(guò)6個(gè)月，或在大于6個(gè)月中有數(shù)次升高，提示為慢性肝損傷。慢性肝炎、肝硬化、肝癌等情況時(shí)AST升高明顯，可超過(guò)ALT。AST水平標(biāo)志肝臟病變的慢性、廣泛和嚴(yán)重程度，甚至提示慢性肝病的預(yù)后。

ALT、AST升高常見(jiàn)的肝臟疾病有：急性病毒性肝炎（甲至戊型肝炎），EB病毒、巨細(xì)胞病毒感染，慢性乙型和丙型肝炎，自身免疫性肝病，酒精性肝病，非酒精性脂肪性肝病，藥物性/中毒性肝損傷，肝硬化，肝癌，肝豆?fàn)詈俗冃?，?-抗胰蛋白酶缺乏癥，血色病等。

急性病毒性肝炎及藥物或毒物誘導(dǎo)的肝損傷患者，ALT、AST水平需數(shù)周至數(shù)月恢復(fù)正常。而在缺血性肝損傷（如低血壓、心律失常、心肌梗死、出血）患者，如果其缺血缺氧狀態(tài)得到糾正或緩解，ALT、AST水平在達(dá)到高峰之后的24h內(nèi)可下降50%或以上，1周后可降至正常。ALT、AST暫時(shí)性升高亦可見(jiàn)于結(jié)石引起的一過(guò)性膽總管阻塞，在膽管阻塞解除后24～48h顯著下降。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清ALT、AST及其他肝功能指標(biāo)有很重要的意義。ALT、AST升高小于2倍正常值上限（upper limit of normal，ULN），如患者無(wú)癥狀，其他肝功能試驗(yàn)檢查指標(biāo)均正常，可暫時(shí)隨訪(fǎng)觀察；如ALT反復(fù)或持續(xù)升高，反映病變?cè)诨顒?dòng)，則按相應(yīng)程序進(jìn)行必要的鑒別診斷和處理。慢性重度肝損傷病情進(jìn)展時(shí)由于大量肝細(xì)胞壞死，此時(shí)血液中ALT可僅輕度升高甚至降至正常，但膽紅素卻進(jìn)行性升高，即“膽酶分離”，常是肝病惡化征兆。

2、ALT和AST反映非肝源性因素變化

骨骼肌、甲狀腺、心臟、腎臟等組織器官病變，服用某些藥物（如氯丙嗪、異煙肼、水楊酸制劑），劇烈運(yùn)動(dòng)等非肝源性因素也可引起血清ALT和（或）AST升高。

巨酶是AST或ALT等肝酶與免疫球蛋白等物質(zhì)形成的復(fù)合物，可引起血清AST、ALT或其他肝酶活性穩(wěn)定升高。巨酶主要見(jiàn)于炎癥性腸病、潰瘍性結(jié)腸炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、冷球蛋白血癥等自身免疫性疾病或多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤患者。

3、AST/ALT比值的意義

正常成人血清AST/ALT比值約為0.8。臨床上常用AST/ALT比值來(lái)反映肝損傷情況（排除肝外因素后），AST/ALT比值也可作為觀察肝病發(fā)展及預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。

急性輕度肝損傷時(shí)ALT高于AST，AST/ALT比值＜1；慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、酒精性肝病、藥物性肝病等情況下若肝細(xì)胞損傷加重和（或）累及線(xiàn)粒體，AST/ALT比值可明顯升高，AST/ALT比值＞1，甚至＞2。

有些藥物會(huì)改變?cè)胁∽兯哂械腁ST/ALT比值特征，如聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇對(duì)ALT的作用大于對(duì)AST的作用，在臨床應(yīng)用時(shí)?？梢?jiàn)到患者的ALT迅速下降，而AST下降很慢，甚至不降，導(dǎo)致AST/ALT比值明顯升高。因此，在根據(jù)AST/ALT比值判斷病情的時(shí)候需要注意。

二、血清ALP及同工酶檢測(cè)

（一）影響因素

高脂餐后，血清ALP短暫升高，升高的ALP多為ALP5，為避免脂肪餐的影響，宜空腹采血檢測(cè)。ALP也存在于紅細(xì)胞膜上，嚴(yán)重溶血標(biāo)本，ALP釋放入血，測(cè)定結(jié)果假性升高。男性5～14歲、女性5～12歲，因骨骼生長(zhǎng)血清ALP升高。由于絕經(jīng)后雌激素對(duì)骨細(xì)胞轉(zhuǎn)換的抑制作用減弱，60歲以上女性血清ALP升高。妊娠3個(gè)月后，隨胎盤(pán)增長(zhǎng)，血清ALP升高，9個(gè)月達(dá)峰值，產(chǎn)后3周可逐漸恢復(fù)正常。

（二）參考值范圍

IFCC-磷酸腺苷（AMP）緩沖液法檢測(cè)ALP的參考值范圍為：45～125 U/L（男）；35～100 U/L（女20～49歲）、50～135 U/L（女50～79歲）。

（三）臨床意義

1、ALP升高可反映肝膽系統(tǒng)疾病

（1）ALP顯著升高（≥ 4×ULN）主要反映膽汁淤積。淤膽性疾病和浸潤(rùn)性肝病可引起肝內(nèi)外膽管阻塞，膽汁淤積，ALP明顯升高，升高先于黃疸，在黃疸消退后還可持續(xù)。其原因是肝臟內(nèi)ALP主要分布于肝細(xì)胞膜毛細(xì)膽管面，肝內(nèi)外膽管阻塞時(shí)，膽汁酸刺激肝細(xì)胞合成ALP增加，肝細(xì)胞膜損傷、ALP釋放入血，使得血清ALP升高。由于ALP半衰期約為1周，當(dāng)阻塞緩解后ALP下降緩慢。

（2）ALP輕度升高（≤ 3×ULN）對(duì)判斷膽汁淤積缺乏特異性，可見(jiàn)于各種類(lèi)型的肝?。ㄈ缂毙浴⒙愿窝祝?，此時(shí)血清ALP遠(yuǎn)不及ALT靈敏。

（3）動(dòng)態(tài)觀察血清ALP檢測(cè)值有助于黃疸病情判斷。如果ALP持續(xù)低值，阻塞性黃疸的可能性很小；如果血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素逐漸升高，伴有ALP不斷降低，提示病情惡化。

2、ALP升高反映非肝膽源性因素變化

骨骼代謝相關(guān)疾病時(shí)ALP升高。血清ALP是總體成骨活動(dòng)的良好指標(biāo)，出現(xiàn)成骨活動(dòng)相關(guān)疾病時(shí)ALP升高，維生素D缺乏、甲狀腺功能亢進(jìn)、纖維性骨炎、骨折修復(fù)等情況時(shí)ALP升高，佩吉特病、骨腫瘤等可見(jiàn)ALP大幅升高。生長(zhǎng)期兒童、孕婦可見(jiàn)生理性ALP升高。

3、肝源性與非肝膽源性因素鑒別

鑒別ALP升高是源于肝膽疾病還是肝膽外疾病需要同時(shí)檢測(cè)ALP和GGT，二者同時(shí)升高，源于肝膽疾??；GGT正常，考慮源于肝膽外疾病。

三、血清GGT檢測(cè)

（一）影響因素

GGT在男性高于女性，可能與前列腺含有豐富的GGT有關(guān)。乙醇、苯巴比妥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、對(duì)乙酰氨基酚、香豆素、含雌激素避孕藥等對(duì)肝微粒體酶有誘導(dǎo)作用，可使肝臟GGT合成增加，停藥后GGT降至正常。

（二）參考值范圍

按照IFCC推薦法（速率法）檢測(cè)GGT的參考值范圍為：10～60 U/L（男）；7～45U/L（女）。

（三）臨床意義

1、GGT升高是判斷膽汁淤積的靈敏指標(biāo)

膽汁淤積時(shí)血清GGT水平升高。其原因是GGT大量存在于肝臟毛細(xì)膽管上皮細(xì)胞膜上，當(dāng)膽道梗阻、膽汁潴留在肝臟時(shí)，膽汁酸鹽有表面活性劑作用，可將GGT從細(xì)胞膜上洗脫下來(lái)，導(dǎo)致GGT升高。通常肝外淤膽時(shí)GGT的升高幅度大于肝內(nèi)淤膽。膽汁淤積時(shí)GGT與ALP平行升高，但GGT與機(jī)體成骨活動(dòng)無(wú)關(guān)，在生長(zhǎng)、妊娠和骨病時(shí)GGT并不升高。

2、GGT升高提示原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌發(fā)生

原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌的血清GGT均可升高。其原因是癌細(xì)胞合成GGT增多，并且癌組織本身或其周?chē)难装Y刺激作用，使肝細(xì)胞膜的通透性增加，引起血液中GGT升高。

3、GGT升高反映肝臟損傷

GGT升高是反映肝損傷的重要指標(biāo)之一。肝損傷時(shí)，ALT上升至高峰期，GGT可呈輕中度升高。與ALT相比，GGT恢復(fù)期下降較慢。如果GGT不隨ALT下降而下降，反而持續(xù)升高，可能提示病情較重。因?yàn)镚GT存在于肝細(xì)胞微粒體中，嚴(yán)重肝病活動(dòng)時(shí)誘導(dǎo)微粒體酶，導(dǎo)致GGT合成增加。

4、GGT升高提示酒精性肝病發(fā)生

GGT升高是診斷酒精性肝病的重要指標(biāo)。酒精可誘導(dǎo)肝微粒體酶，使GGT合成增加。酒精性肝病時(shí)，可同時(shí)伴有AST升高，ALT正?；蜉p度升高，AST/ALT比值＞1，甚至＞2，并伴有ALP升高，一般GGT的敏感性高于ALP。

5、GGT升高反映非肝膽源性因素變化

長(zhǎng)期服用某些藥物（如苯巴比妥、苯妥英鈉等），血清GGT常常升高。