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宮淑艷

高尿酸血癥和痛風已成為最常見的慢性病之一，研究認為與多種慢性病的發(fā)生、發(fā)展密切相關［1］ 。

尿酸是人體內(nèi)嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物，嘌呤核苷酸80%由人體細胞代謝產(chǎn)生，20%從食物中獲得。嘌呤經(jīng)肝臟氧化代謝變成尿酸，后者由腎臟和腸道排出。通常定義當血清尿酸水平＞420μmol/L（約7mg/dl）時，為高尿酸血癥［2］ 。

高尿酸血癥常由嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所導致。

痛風是因血尿酸過高而沉積在關節(jié)、組織中造成多種損害的一組疾病，異質性較強，嚴重者可并發(fā)心腦血管疾病、腎功能衰竭，最終可能危及生命。

高尿酸血癥不等于痛風，臨床上僅5%～12%高尿酸血癥發(fā)展為痛風，高尿酸血癥是痛風發(fā)作的重要基礎，痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關。

痛風患者在其發(fā)病過程中必在某一階段有高尿酸血癥表現(xiàn)，故針對尿酸的控制至關重要。

改善生活方式的非藥物治療手段是治療痛風及高尿酸血癥的核心，應對所有痛風及高尿酸血癥患者進行宣教，但有些痛風患者的臨床情況應該進行規(guī)律的降尿酸藥物治療。

那么在這里就跟大家介紹一下降尿酸的幾種治療藥物，對患者的短期與長期治療給予建議，以減少不可逆損傷的發(fā)生，改善預后。

降尿酸藥物的選擇需個體化。目前國內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進尿酸排泄（苯溴馬隆）兩類。

別嘌醇和非布司他均是通過抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成，從而降低血尿酸水平；而苯溴馬隆則通過抑制腎小管尿酸轉運蛋白‐1，抑制腎小管尿酸重吸收而促進尿酸排泄，降低血尿酸水平。

別嘌醇

作為一線治療選擇。成人初始劑量 50～100mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平1次；未達標患者每次可遞增50～100 mg，一般劑量200～300mg/d，分2～3次服；一日最大劑量不得大于600mg/d，分3次服用。

用藥注意：

①別嘌醇不能控制痛風性關節(jié)炎的急性炎癥癥狀，不能作為抗炎藥使用，因其促使尿酸結晶重新溶解時可再次誘發(fā)并加重關節(jié)炎急性期癥狀；必須在急性炎癥癥狀消失后（一般發(fā)作后2周左右）開始使用。

②由于HLA‐B*5801基因陽性是應用別嘌醇發(fā)生不良反應的危險因素，建議如條件允許，治療前進行HLA‐B*5801基因檢測。如無法進行基因篩查，應仔細詢問過敏史，從50mg/d甚至更小劑量開始使用，仔細觀察，一旦出現(xiàn)皮疹立即停藥。

③必須由小劑量開始，逐漸遞增至有效劑量維持，以后逐漸減量，用最低有效劑量維持血尿酸在目標水平以下。

④腎功能不全患者需謹慎，起始劑量每日不超過1.5mg/eGFR，緩慢增加劑量，嚴密監(jiān)測皮膚改變及腎功能。eGFR 15～45ml/min者推薦劑量為50～100mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。

⑤建議餐后服用，可減少胃刺激。

⑥服藥期間應多飲水（日飲水量不少于2000ml），并使尿液呈中性或堿性以利尿酸排泄。

⑦避免聯(lián)合應用利尿劑。與噻嗪類利尿劑同用時，可增加血清中尿酸含量，可能發(fā)生腎衰竭及出現(xiàn)過敏反應。

⑧不宜與鐵劑同服。

⑨可能引起嚴重，甚至致死性超敏反應，若發(fā)生皮疹或其他過敏反應的癥狀體征（尿痛、血尿、眼刺激或口唇腫脹）應即刻上報或就醫(yī)。

⑩用藥期間應定期檢查血象及肝、腎功能。

非布司他

初始劑量20～40mg/d，每日一次。每4周左右評估血尿酸，不達標者可逐漸遞增加量，最大劑量80mg/d。

食物和抗酸劑不影響藥物療效，可同時服用。具有肝腎雙通道排泄的特點，可用于腎功能不全的患者。

用藥注意：

①不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。

②重度肝功能不全者不推薦使用，血清谷丙轉氨酶（GPT）超過參考值的3倍，應停藥。

③輕中度腎功能不全（eGFR≥30 ml/min）者無須調(diào)整劑量，肌酐清除率（eGFR）<30 ml/min者慎用，重度腎功能不全者不推薦使用。

④不建議用于尿酸鹽大量升高的患者，如惡心疾病、Lescg-Nyhan綜合征。

⑤哺乳期婦女使用本品期間應停止哺乳。

⑥有痛風性關節(jié)炎的患者，在癥狀穩(wěn)定前不可使用本品。因為在痛風性關節(jié)炎（痛風發(fā)作）發(fā)作時使用非布司他可使血尿酸值降低，加重痛風性關節(jié)炎（痛風發(fā)作）。

⑦用藥期間發(fā)現(xiàn)有痛風性關節(jié)炎（痛風發(fā)作）時，可按繼續(xù)用藥，并根據(jù)具體癥狀合用秋水仙堿或非甾體抗炎藥、腎上腺皮質激素等藥物。

⑧非布司他可能增加患者死亡風險，只有在患者對別嘌醇治療無效或無法承受時，方可保守使用非布司他。但對有心血管疾病病史或新發(fā)心血管疾病者，需謹慎使用并注意監(jiān)測心肌梗死、腦卒中的癥狀，警惕心血管血栓事件的發(fā)生。

⑨如在服用期間出現(xiàn)胸悶氣短、胸痛、心率不齊或加快、部分肢體麻木無感、 頭暈、說話困難、驟然劇烈頭痛等任何癥狀，請立刻咨詢就醫(yī)。

⑩定期監(jiān)測肝功能，如有畏食、乏力等癥狀，請咨詢醫(yī)師或藥師。

苯溴馬隆

成人起始劑量25～50mg，每日一次，早餐后服用。每4周左右監(jiān)測血尿酸水平，若不達標，成人及14歲以上兒童可緩慢遞增劑量至75 mg/d～100mg/d。

用藥注意：

①不能在痛風急性發(fā)作期服用。因開始治療階段, 隨著組織中尿酸溶出, 有可能加重病癥。通常按照規(guī)定的劑量和方法服用苯溴馬隆，在治療初期通常痛風是不會發(fā)作的，但如果發(fā)作，建議將所用藥量減半，還可以根據(jù)需要用秋水仙堿或消炎鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛。

②孕婦、有可能懷孕婦女及哺乳期婦女禁用。

③肝功能受損的患者禁用。

④可用于輕中度腎功能異?；蚰I移植患者，腎小球濾過率eGFR20～60 ml/min者，推薦劑量不超過50mg/d；中度至重度腎功能損害者（eGFR<20 ml/min）及腎結石患者禁用。

⑤治療期間需大量飲水以增加尿量，以免尿酸鹽濃度過高在尿液中生成尿酸結晶。建議治療初期飲水量不得少于1.5～2L。

⑥定期測量尿液的酸堿度，為促進尿液堿化，可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，并注意酸堿平衡。病人尿液 pH 應調(diào)節(jié)在6.2～6.8之間。

⑦用藥期間應監(jiān)測肝、腎功能，警惕苯溴馬隆的肝損害風險。如出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、全身倦怠感、腹痛、腹瀉、發(fā)熱、尿濃染、眼球結膜黃染等現(xiàn)象，應立即停藥并及時就醫(yī)。

⑧應避免與香豆素類抗凝藥如華法林聯(lián)用。苯溴馬隆主要由肝臟代謝酶CYP2C9代謝，對CYP2C9也有抑制作用。華法林與苯溴馬隆聯(lián)用可能會增加其抗凝作用，增加出血風險。必須合用時注意觀察并監(jiān)測凝血酶原時間。

⑨應避免同其他潛在的肝毒性藥物合并使用。

⑩苯溴馬隆受光照后不穩(wěn)定，打開鋁塑包裝后應在避光環(huán)境貯存。

碳酸氫鈉

接受促尿酸排泄藥物治療時常常聯(lián)合碳酸氫鈉以堿化尿液，減少腎結石發(fā)生。此外，慢性腎功能不全合并高尿酸血癥和/或痛風、尿酸性腎結石的患者，必要時也可堿化尿液。起始劑量0.5～1.0g、3次/d，與其他藥物相隔1～2h服用。

用藥注意：

①6歲以下兒童不建議使用。

②闌尾炎或有類似癥狀而未確診者及消化道出血原因不明者不宜使用。

③碳酸氫鈉片劑需用水整片吞服，請勿咀嚼。

④在使用碳酸氫鈉散劑時，為避免嚴重傷害，請待藥粉完全溶解后再服用。當過度飽食食物或飲料時，不要服用該產(chǎn)品。

⑤切忌過度堿化，尿液pH值過高增加磷酸鈣和碳酸鈣等結石形成風險。

⑥請勿在25℃以上儲存，應原包裝保持容器密封。