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11月14日是第15個“聯(lián)合國糖尿病日”，今年的宣傳主題是“人人享有糖尿病健康管理”。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，全球約有4.2億人患有糖尿病，糖尿病正影響著越來越多人的健康。

糖尿病視網膜病變（DR）作為糖尿病主要微血管并發(fā)癥之一，是50%糖尿病人群視力損害和不可逆失明的主要原因。而長期血糖控制不良、高血壓、血脂異常是加重DR發(fā)病風險、發(fā)展速度和危害的重要因素。現(xiàn)有的治療措施大多針對已有視力受損的中晚期患者，且為有創(chuàng)性治療，效果有限。

在糖尿病早期治療中，不但血糖（糖化血紅蛋白＜7%）、血壓（＜140/80mmHg）、血脂[低密度脂蛋白（LDL）＜2.6mmol/L（無冠心病者）或＜1.8mmol/L（合并冠心病者）]要達標，而且要優(yōu)選治療藥物，這對預防或改善潛在的、可逆的微血管病變，防治DR意義重大。

1.優(yōu)化降糖治療

現(xiàn)有證據表明，磺脲類藥物或胰島素的強化治療除了降低血糖濃度外，并沒有阻止或減緩糖尿病微血管損傷的效果。近年來新型口服降糖藥胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物及鈉葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑（SGLT2i）除具有降糖作用外，還表現(xiàn)出了視網膜保護作用。

GLP-1類似物包括GLP-1受體激動劑（GLP1RA）和DPP-4抑制劑（DPP4i）。

GLP1RA如利拉魯肽可以一定程度上改善輕中度非增生型DR患者的視網膜神經細胞的功能，對DR的預后有著積極的作用。GLP-1及其受體激動劑可能通過調節(jié)血糖水平作用于局部視網膜，進而減輕DR神經及血管的損傷。

DPP4i在一定的降糖作用下同時具有DR保護作用。如利格列汀可防止視網膜周細胞和視網膜神經節(jié)細胞的丟失。西格列汀可抑制血視網膜屏障的破壞，減少視網膜炎癥反應和保護神經元凋亡。此外，動物實驗研究也證實，DPP4i局部給藥可以防止實驗性糖尿病視網膜神經變性和血管滲漏。

SGLT2在視網膜中有顯著表達，可調節(jié)葡萄糖在視網膜中的過度轉運，使視網膜周細胞和系膜細胞內葡萄糖濃度過高，從而誘導細胞毒性途徑，是導致DR發(fā)病的常見因素。因此，SGLT2i能清除視網膜微循環(huán)中過多的葡萄糖，從而降低糖毒性、氧化應激和炎癥反應，預防持續(xù)高血糖所誘導的血管功能障礙和內皮功能障礙。

SGLT2i目前被認為是進展性DR患者的一種潛在有利的和預防性治療的選擇，常用藥物包括達格列凈、卡格列凈和恩格列凈。

2.優(yōu)化降壓治療

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）在人正常眼組織、增生型DR纖維血管組織以及包括視網膜色素上皮細胞在內的各種人視網膜細胞系中被檢測到，且增生型DR患眼玻璃體液樣本中的血管緊張素（Ang）Ⅱ水平明顯高于非糖尿病對照眼，證實DR與眼睛局部RAS的激活有關。

而AngⅡ受體阻斷劑（ARB）和Ang轉換酶抑制劑（ACEI）對RAS的特異性阻斷也已被證明可降低DR的發(fā)病風險和進展。在糖尿病患者中，RAS抑制劑降低了DR的風險，延緩了DR進展的可能性。并且，ACEI可能優(yōu)于ARB，在所有廣泛應用的降血壓藥物中對DR可能發(fā)揮了最有利的作用，可作為臨床早期防治DR的有效靶點。

3.優(yōu)化調脂治療

長期高血脂可影響血糖控制，是DR進展的另一個危險因素。DR的硬性滲出實際上是發(fā)生于視網膜叢狀層脂質和蛋白質的滲出，其嚴重程度與甘油三酯、LDL和總膽固醇水平呈正相關。而嚴格控制血脂可以改善視網膜血管內皮細胞的功能，減少眼底微血管的炎性滲出，從而阻止DR進一步惡化。

在調脂治療時，臨床首選他汀類藥物，以降低LDL-C為首要目標。當LDL-C達標后，若甘油三酯水平仍然較高（2.3～5.6 mmol/L），可在他汀類藥物治療的基礎上加用非諾貝特。

在2型糖尿病血脂異?；颊咧?，使用他汀類藥物可降低有視力威脅性DR患者的治療需求以及DR的發(fā)生發(fā)展風險。他汀類藥物單獨使用或與維生素C聯(lián)合使用，可降低非增生型DR并發(fā)癥的發(fā)生率。

非諾貝特能通過多種途徑，抑制炎性趨化因子的表達和氧化產物的生成，有助于延緩DR進展。非諾貝特對DR小鼠視網膜血管滲漏有明顯的改善作用，能改善糖尿病大鼠的視網膜功能，抑制視網膜白細胞生成，而且一次玻璃體腔注射對DR具有長期的治療作用。

另外，貝特類藥物似乎可以減少黃斑水腫的發(fā)生率，且不會增加不良事件。

4.優(yōu)化玻璃體腔內注射治療

DR的任何階段均有可能合并糖尿病黃斑水腫（DME）。累及黃斑中心凹的DME采用玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療在視力提升方面明顯優(yōu)于激光治療，抗VEGF藥物治療是累及黃斑中心凹伴有視力下降的DME的一線治療方案。

目前臨床上抗VEGF藥物包括融合蛋白類康柏西普、阿柏西普和單克隆抗體類（雷珠單抗）。DME患者應早期強化抗VEGF治療，后續(xù)治療應該根據視力和光學相干斷層成像結果制訂個體化方案。對于基線視力差的患者，選擇融合蛋白類抗VEGF藥物治療，可有效改善患者1年后視力和視網膜厚度。

5.優(yōu)化改善微循環(huán)治

5.優(yōu)化改善微循環(huán)治療

（1）羥苯磺酸鈣：本藥可抗氧化應激和炎癥，維護視網膜屏障完整性，減輕或阻止視網膜微血管的滲漏，抑制新生血管生成。臨床證據顯示其可改善早期DR，如微血管瘤、出血、硬性滲出，對中重度DR的效果等有待進一步證實。

（2）胰激肽原酶：可增加毛細血管血流量，激活纖溶酶，降低血液黏度，改善血液流變學，可用于防止糖尿病微血管病變及早期糖尿病性腎病，但需要高質量的隨機對照研究進一步證實。

6.優(yōu)化中醫(yī)藥治療

芪明顆粒、復方丹參滴丸、銀杏葉片和復方血栓通膠囊等中藥對DR有輔助治療作用。但中成藥的選用必須符合該藥物的中醫(yī)證型，應該規(guī)范使用。芪明顆粒、銀杏葉片可有效延緩DR發(fā)生、進展。

復方丹參滴丸治療輕度非增生型糖尿病視網膜病變（NPDR），高劑量組、中劑量組“顯著有效”和“有效”患者比例均顯著高于安慰劑組。復方血栓通膠囊聯(lián)合羥苯磺酸鈣片治療早期DR患者的臨床總有效率、視力、黃斑厚度、血管瘤體積和數(shù)量、出血斑點面積均顯著優(yōu)于對照組，且無不良反應。

參考文獻

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本文作者為周口市第一人民醫(yī)院常怡勇，副主任藥師，執(zhí)業(yè)藥師。自我藥療雜志(北京)特約撰稿人，河南省中醫(yī)文化建設與科學普及分會常務委員，周口市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定專家，河南省中醫(yī)藥科普工作先進個人。

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