中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病視網(wǎng)膜病變34例體會
糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy，DR)是糖尿病患者并發(fā)眼底微血管病變和神經(jīng)病變的總稱，發(fā)病率為44％，是21世紀(jì)的主要致盲眼病。目前西醫(yī)應(yīng)用激光凝固、改善循環(huán)、止血、抗凝纖溶等對癥治療，雖取得一定效果，但仍不能阻止病情的發(fā)展。近年來，我們應(yīng)用中藥加激光治療本病，效果滿意，現(xiàn)報告如下。
1.臨床資料
1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照第3屆全國眼科學(xué)術(shù)會議制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)。視力明顯下降，檢眼鏡或眼底熒光造影檢查(FFA)顯示：(1)視網(wǎng)膜出血斑或散在點狀出血；(2)“軟性”或“硬性”滲出斑；(3)視網(wǎng)膜黃斑水腫；(4)新生血管出現(xiàn)，微血管瘤形成或玻璃體出血；(5)視網(wǎng)膜動脈硬化或閉鎖，靜脈管腔狹窄。
1.2一般資料
34例DR患者為我院眼科門診患者28例和糖尿病?？苹颊?span lang="EN-US">6例，61只眼；男21例，女13例；年齡42-78歲；糖尿病病程5-23年；對數(shù)視力(0.05±0.6)；空腹血糖(FPG)(14.8±4.8)mmoFL，糖化血紅蛋白(HBAIC)2.4％-8.5％。
2.治療方法
2.1控制血糖
原有運動飲食治療方案不變，口服降糖藥物(格列苯脲、糖適平、格列美脲、羅格列酮等)和咸胰島素(諾和靈)皮下注射，控制FPG目標(biāo)<7.0mmol/L，餐后2hA糖(2hPG)<10.0mmol/L。支持療法：維生素C，蘆丁，安妥碘等。
2.2激光治療
(1)對于非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療，在FFA顯示滲漏區(qū)、異常毛細血管區(qū)、無灌注區(qū)和微血管瘤處進行光凝；黃斑以外任何部位的視網(wǎng)膜血管滲漏，用氬離子藍綠光予以光凝。光凝斑為50-200um，功率150-250mW，時N0.1-0.2s；光凝大面積滲漏，可用大光斑(500Ixm)，功率200-300mW，時間0.1-0.2S。(2)對于增殖前期DR的治療，光斑個數(shù)約在600-800點左右，分1到2次進行，光斑之間相互間隔1個光斑直徑，光斑大小、時間和功率與(1)相同。(3)對于糖尿病黃斑病變的治療，對滲漏點直接光凝：滲漏點距黃斑中心凹500Ixm并在2PD范圍以內(nèi)，微動脈瘤最大直徑小于125“m；常用氬綠激光和氪紅激光，光斑50-100/xm，時間0.05s，功率為200—300mW，以達到使微血管發(fā)白或發(fā)暗為宜；對于成簇的動脈瘤用200-500um較大光斑開始治療，以后補充單個動脈瘤光凝。
2.3中醫(yī)辨證論治
陰虛燥熱選白虎加人參湯(知母、生石膏、天花粉、生地黃、玄參、麥冬、參須、淮山藥、牡丹皮、赤芍、田三七、仙鶴草)。氣陰兩虛選生脈散合玉女煎(黃芪、黨參、麥冬、五味子、淮山藥、天花粉、生地黃、玄參、牛膝、鱉甲)。肝腎陰虛選杞菊地黃湯(生地黃、山茱萸、淮山藥、女貞子、桑椹子、澤瀉、牡丹皮、茯苓、枸杞子、五味子、白菊花、茺蔚子)。脾虛氣弱選升陽益胃湯(黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、陳皮、法半夏、葛根、澤瀉、神曲、田三七、丹參、木賊草、昆布、海藻)。瘀痰阻滯選桃紅四物湯合溫膽湯(法半夏、生地黃、桃仁、紅花、川芎、丹參、淮山藥、當(dāng)歸、陳皮、茯苓、郁金、浙貝母)。陰陽兩虛選金匱腎氣丸合四君子湯(黨參、白術(shù)、茯苓、淮山藥、山茱萸、甘草、熟地黃、肉桂、制附子、丹皮、枸杞、菟絲子)。激光與中藥治療均30d為1個療程，共1—3個療程。
3.療效觀察
3.1療效標(biāo)準(zhǔn)
顯效：視力提高4行或恢復(fù)發(fā)病前水平，視野提高10°，視網(wǎng)膜出血與滲出吸收或大部分吸收，水腫消失，眼底供血明顯改善，新生血管閉塞。HBAlC<6.2％，FPG控制在4.4-6.1mmol/L。有效：視力提高2-3行，視野提高50-10°，視網(wǎng)膜出血與滲出部分吸收，水腫范圍縮小。HBAlC6.2％-8.2％，FPG<10.0mmol/L。無效：視力無提高或下降，視網(wǎng)膜病變無改善或加重。FPG、HBAlC控制較差，未達上述標(biāo)準(zhǔn)。
3.2治療結(jié)果
顯效l8例(52.9％)，有效9例(26.5％)，無效7例(20.6％)，總有效率79.4％。視力由治療前的(0.05±0.4)(對數(shù)視力）提高N(0.20±0.8)。
4.討論
糖尿病性視網(wǎng)膜病變中醫(yī)古稱“暴盲”、“視瞻昏渺”，現(xiàn)稱“消渴目病”。主要病機是燥熱灼傷目絡(luò)，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管的系列改變，而以出血為主。陰虧燥熱、血瘀是該病的主要病機。因糖尿病日久傷氣，氣虛無力推動，血行遲緩，瘀阻脈絡(luò)；或因氣虛血運失統(tǒng)，溢于脈外，形成血瘀；糖尿病后期，陰損及陽，陰陽兩虛，均可導(dǎo)致血瘀，瘀血阻絡(luò)，新血不生，目無所養(yǎng)，故目無所見。活血化瘀藥可使毛細血管開放數(shù)目增多，微循環(huán)血流加快，使側(cè)支循環(huán)開放，降低血液黏度，抗凝，促進纖維蛋白溶解，減少血小板黏附、聚集。DR發(fā)展是一個復(fù)雜過程，以高血糖為主的多種物質(zhì)代謝紊亂，使毛細血管通透性增加，基底膜增厚，管腔狹窄，視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，缺血缺氧，刺激新生毛細血管形成。益氣養(yǎng)陰、補肝腎明目能改善視力。梁氏報道，DR出血吸收之后，出現(xiàn)毛細血管增生和眼底有機物形成，這些病理變化常為缺氧所致，所以改善眼部血液循環(huán)，增加供血供氧是治療本病的關(guān)鍵。氬激光是波長為50—500Um的藍綠光，幾乎完全透過眼球中間質(zhì)，被視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的色素組織及血紅蛋白所吸收，將光能轉(zhuǎn)變成熱能，使組織溫度升高而凝固，視網(wǎng)膜色素上皮細胞光感受器復(fù)合體發(fā)生凝固性壞死，降低了視網(wǎng)膜的耗血、耗氧量，同時有利于氧從脈絡(luò)膜循環(huán)向視網(wǎng)膜內(nèi)層方向彌散，改善視網(wǎng)膜的血循環(huán)，這不僅可減少血管增生因子的產(chǎn)生、還可促進視網(wǎng)膜色素上皮產(chǎn)生新生血管抑制因子?？傊形麽t(yī)結(jié)合治療DR，注重整體與局部，辨證與辨病相結(jié)合的治療原則，可明顯提高患者的視力，使患者獲得最大限度的視力功能康復(fù)。
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