《素問·至真要大論》(以下簡稱《大論》)有“微者逆之,甚者從之”的記載。這句話,言簡意賅,是中醫(yī)臨證大法之一。“微者逆之”,意思是病情較輕的,要逆其病氣,就是說根據(jù)病變性質(zhì)采用與病氣相對的藥物治療,統(tǒng)稱逆治法或正治法。它是中醫(yī)臨證的一般治則,初學(xué)者易于掌握,不多贅述?！吧跽邚闹?意思是對病情較復(fù)雜或病勢較重的,治療上要順從其病氣。如何順從?《大論》指出:“從者反治”。很清楚,順從就是反治。何謂反治?《大論》進(jìn)一步指出:“熱因寒用,寒因熱用,塞因塞用,通因通用”。這就是從治法,也叫反治法。
由于疾病的發(fā)展過程常出現(xiàn)一大群矛盾,往往寒熱虛實(shí)錯雜,此時(shí)從寒從熱從虛從實(shí),必須通過現(xiàn)象,找其本質(zhì)。甚者,即指錯綜復(fù)雜的生理病理矛盾現(xiàn)象;從之,即去偽從真。所以,“從者反治”,確切地說不是“反”治,也是“正”治。它與微者正治所不同者在于:“微者”病勢較輕,病情較單純,屬寒屬熱屬虛屬實(shí)容易判別,治療方法只要逆其病氣,如寒病用溫?zé)崴?熱病用寒涼藥,泄瀉用止?jié)?積滯用消導(dǎo)藥等。而“甚者”則需要通過現(xiàn)象,進(jìn)一步分析歸納,摒除假象,找出本質(zhì),正如《大論》中所要求的那樣:“必伏其所主,而先其所因”。制伏病根,探求病因,正是中醫(yī)辨證論治精華所在。
“熱因寒用,寒因熱用”這兩句,根據(jù)經(jīng)文原意,應(yīng)是“寒因寒用,熱因熱用”。這樣與下文“塞因塞用,通因通用”才能一氣呵成,才符合“從之”的精神;同時(shí)與《大論》上文“寒者熱之,熱者寒之”(指逆治法)也才有區(qū)別。關(guān)于這一點(diǎn),張景岳早已提出,近代醫(yī)家看法也多趨一致。
寒因寒用、熱因熱用、通因通用、塞因塞用,是“甚者從之”也就是從治(反治)的具體措施,現(xiàn)就個人實(shí)踐體會分述于下。
一、寒因寒用
寒因寒用是說用寒涼藥治療寒的病癥。前一個“寒”指藥物，后一個“寒”指病癥。這個癥,寒僅是現(xiàn)象,不是本質(zhì),實(shí)際是假寒真熱。臨床上常見的有如下幾種:
(一)外感初起
如風(fēng)熱外感、陰虛外感、風(fēng)溫病等,初起時(shí)也有微惡寒或惡風(fēng)癥狀,要用辛涼疏解,不宜辛溫發(fā)表,這是普通常識。有些外感初起癥既似傷寒,又似風(fēng)熱,這時(shí)用寒用熱就須細(xì)心辨別。去年秋末,筆者治一中年女性,清晨起身洗冷水,下午又吃生地瓜,當(dāng)晚即畏寒戰(zhàn)慄,遂感心煩懊儂,脘腹疼痛,頭痛身痛,咽痛。就診時(shí)仍畏寒,身著重衣,其它伴發(fā)癥候如前。本例乍看很象傷寒,但診其脈弦數(shù),察其舌質(zhì)紅,咽紅,且口干喜飲,又是熱象。若說寒癥化熱,而病不及一天,未必轉(zhuǎn)化如此之速。顯系秋令燥邪早伏,觸冷而發(fā),邪搏化熱。雖有畏寒,乃氣滯陽郁不達(dá),只宜辛涼輕宣,佐以芳化,用香豉、山梔、連翹、菊花、蘆根、藿香、桑枝、甘草。服一劑,諸癥解除。
(二)陽極似陰
熱性病發(fā)展到極期,如陽明病的白虎湯證或承氣湯證以及暑厥病等,都是因熱邪郁閉,陽氣不能透達(dá),反致四肢厥冷,所以又叫熱深厥深。陽極似陰證雖有四肢厥冷或微畏寒,但必有口干舌燥,舌質(zhì)紅。四肢雖冷但胸腹捫之必灼熱。脈雖沉但重按實(shí)而有力,個別病人可能脈伏不易觸診,但趺陽脈可察及。
(三)肝郁氣滯
常見于四逆散證(如某些腹痛或痢疾)出現(xiàn)的四肢厥冷或畏寒癥狀。這些畏寒、厥冷是由于肝郁氣滯,肝脾不和,升降失職,陽氣內(nèi)遏不能外達(dá)而致,不是真寒。故只需調(diào)和肝脾,疏解郁陽，使氣機(jī)暢達(dá),寒厥即可解除。筆者在四逆散證的啟發(fā)下,1977年秋間曾治一例更年期女性患者,主癥為異常怕冷。當(dāng)時(shí)南方一般人只穿單衣,而患者已穿毛衣,且怕風(fēng)不敢出門。伴見心悸心慌,自覺有氣從腹上沖胸,胸悶時(shí)喜捶,睡眠不佳,性情急躁。脈細(xì)弦,舌苔白膩微黃。本例怕冷畏風(fēng)頗似陽虛,但聯(lián)系其它癥狀,顯系血不養(yǎng)肝,肝郁氣滯,營氣不足,衛(wèi)陽不達(dá)。用奔豚湯加減連服十余劑,諸癥顯著好轉(zhuǎn),入冬反不畏寒,觀察一年余無復(fù)發(fā),并已恢復(fù)工作。奔豚湯雖用當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血,半夏降逆,屬溫藥,但其它如白芍、李根皮、葛根、黃芩都是寒涼藥,根據(jù)《大論》“從少從多,觀其事也”的精神,應(yīng)該算是“寒因寒用”法。
二、熱因熱用
熱因熱用是說用溫?zé)崴幹委煙岬牟“Y。前一個“熱”指藥物,后一個“熱”指病癥。這個癥,熱僅是現(xiàn)象,不是本質(zhì)。實(shí)際是真寒假熱。臨床常見的有如下幾種：
(一)外感初起
傷寒太陽證和太陽少陽合病都有惡寒發(fā)熱。民間所稱的“少陰癥”也有惡寒發(fā)熱,個別甚至體溫很高,如果誤認(rèn)為熱癥使用寒藥往往誤事。這類外感雖有發(fā)熱,有時(shí)盡管體溫很高,但口不干,咽、舌不紅,舌苔薄白,大便不秘,脈或浮濡或沉細(xì),與假寒真熱證可以鑒別。曾治一例45歲女性患者,外感二天,發(fā)熱持續(xù)不退(體溫38℃)。伴頭痛,周身肌肉疼痛,微微汗出而喜蓋被。脈細(xì)緩,舌苔薄白,舌質(zhì)偏淡。認(rèn)為外感風(fēng)寒,邪束肌表,陽虛不能驅(qū)邪外出。與再造散加減(桂枝、白芍、附子、羌活、防風(fēng)、黨參、黃芪、川芎、炙草、葛根、紅棗)服二劑,諸癥解除。本例很像太陽病桂枝湯證,但脈細(xì),說明陽氣較虛,必須助陽祛邪。再造散原為陽虛不能作汗而設(shè),本例雖有汗出,但只微微而汗,且周身痛,熱不退,仍屬汗出不徹,陽虛不能鼓舞津液作汗,故亦可用此方。
(二)陰極似陽
虛寒性疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段,有時(shí)出現(xiàn)一種假象,如身熱,面色浮紅,脈洪大等。這類病者,身雖熱但喜衣被,口雖渴而喜熱飲或不喜飲,脈洪大但重按無力,有時(shí)甚至舌苔變黑但滑潤不干,舌質(zhì)不紅,此時(shí)須用四逆湯類救治。
(三)陽虛發(fā)熱
陽虛本來畏寒,為什么會發(fā)熱?一是因脾胃陽虛,不能散布精氣,以致精血生化之機(jī)衰弱,陰液因而虧損,虛熱內(nèi)生。其標(biāo)在陰,其本在陽。故取甘溫之品,推動陽氣以生陰精。這種治法又稱“甘溫除熱”。補(bǔ)中益氣、歸脾湯等,均為臨床常用方。二是因勞倦而致陰虛,營衛(wèi)生成之機(jī)減弱,陰不和陽,則陽以其熱獨(dú)行,發(fā)為手足煩熱,常用小建中湯和陰陽、調(diào)營衛(wèi),所謂“勞者溫之”,也是屬甘溫除熱法之一。三是由腎陽虛導(dǎo)致脾陽虛,其發(fā)熱機(jī)理與脾陽虛相同,不過更進(jìn)一層。筆者于1975年曾治一例女性患者,每日上午低熱持續(xù)已兩個多月,伴咳喘咯白痰或吐水,面及下肢微浮腫,舌胖淡苔白,脈沉細(xì)微。本例發(fā)熱均在上午,為陽虛;舌淡胖,痰白吐水為脾陽不足;浮腫、咳喘,脈沉細(xì),不唯脾陽不足抑且腎陽虛衰,火不燠土。標(biāo)在脾,本在腎。診為腎陽虛衰,命火式微,用附子湯加細(xì)辛、干姜、五味、肉桂,服三劑熱退,繼以附子湯加歸、芪調(diào)理,觀察三年未復(fù)發(fā)。
（四）血虛發(fā)熱
常見于出血后或產(chǎn)后血去過多時(shí),由于血虛陽不能守,外浮而發(fā)熱。對此,我常以參芪四物湯(白芍用炒芍)為主方隨證加減,常可收到較好效果。
以上發(fā)熱都是假象,而寒才是本質(zhì),故可熱因熱用。
三、通因通用
前一個“通”是指用通利藥,后一個“通”是指通利的病癥(如腹瀉、崩漏)。這個癥,本質(zhì)上應(yīng)該是實(shí)的。臨床常見的有如下幾種：
(一)腹瀉
較典型的要算“熱結(jié)旁流”證。在溫?zé)岵∵^程中,因熱邪內(nèi)蘊(yùn)胃腸,大便燥結(jié),但有時(shí)泄出糞水。由于邪熱內(nèi)傳,陽氣不達(dá),反見肢末逆冷,脈沉;熱毒上擾神明,故見神昏(但欲寐)。這種“大實(shí)反有羸候”,臨床頗不罕見。因其肢厥、脈沉、神昏,且有下利,所以往往被誤認(rèn)為少陰證?！秱摗贰凹毕隆比龡l冠上“少陰病”,原意是教人遇此種病證要與少陰病作鑒別。指出本證的特點(diǎn)是:(1)口燥咽干;(2)心下必痛;(3)腹脹不大便;(4)即使“自利清水”,必“色純青”,與少陰下利完谷不化迥然不同。這四條指征,作為辨認(rèn)“熱結(jié)旁流”證和采用通因通用的標(biāo)準(zhǔn),至今仍有實(shí)用意義。1977年8月,有一50余歲女病者,因頭痛發(fā)熱,昏迷三天而入院,西醫(yī)診斷為病毒性腦炎。入院二天后請中醫(yī)會診。診得寸口無脈,四肢逆冷,神昏,痰鳴,汗出,大便失禁。細(xì)詢家屬,才知病人七天未解成形大便,但不時(shí)有少許糞水自流。當(dāng)時(shí)有實(shí)習(xí)醫(yī)三人隨診,他們疑為元陽將脫,問是否要用參附急救。我說恐系邪熱內(nèi)傳,熱結(jié)旁流,大實(shí)反見羸候,囑一看舌苔,二按腹部,三察趺陽。果然撬口看到舌苔老黃糙厚,按腹灼熱并隱約能捫到糞塊,趺陽尚能察到脈搏。遂以承氣合小陷胸加竹茹送紫雪丹,服后下穢糞甚多,神清,四肢轉(zhuǎn)溫。經(jīng)西醫(yī)繼續(xù)治療,不數(shù)日出院。這是真實(shí)假虛,用通因通用較為典型的例子。此外,如因積滯而致的腹瀉,用消積導(dǎo)滯藥;因濕熱、暑熱所致的腹瀉,用五苓、六一散利小便而實(shí)大便,我認(rèn)為也可以列為通因通用。
(二)痢疾
初起宜導(dǎo)滯,不宜止?jié)?這是中醫(yī)治痢大法。筆者治痢疾早期喜用張潔古芍藥湯加減,其中大黃必用。這個方是中醫(yī)臨床常用方,而通因通用治痢疾也是大多數(shù)中醫(yī)所贊同,不多贅述。
(三)崩漏
月經(jīng)過多,一般治法是涼血止血、健脾攝血或補(bǔ)腎固氣。也有一些患者月經(jīng)過多頗為頑固,有的來潮達(dá)七八天以上或淋滴不凈達(dá)二十余日,甚至月月如是。這類患者有時(shí)加用活血破瘀藥常取得良效。崩漏用活血破瘀藥的指征,應(yīng)具有下述兩種以上:(1)經(jīng)色紫暗或夾有血塊;(2)潮時(shí)腹痛;(3)舌質(zhì)晦黯或有瘀點(diǎn);(4)使用過止血固攝藥無效者。否則不能妄用。我有個學(xué)生治一例月經(jīng)來潮二十余日不止,改方易藥十余劑無效,遂囑病人攜方來我處就診。詢知患者月經(jīng)來潮前三天量多,后來僅點(diǎn)滴而下,現(xiàn)仍不止,血色暗夾有血塊,下腹仍有微痛,閱其原方,止血升提補(bǔ)氣固攝都用了,我不另處方,而在原方眉批“瘀血不去,血不歸經(jīng)”八字,囑病人帶回仍請某醫(yī)生再診。后來據(jù)她說,我提的意見對她很有啟發(fā)，就在原方中加失笑散，服兩劑血止。
四、塞因塞用
前一個“塞”是指用補(bǔ)澀藥,后一個“塞”是指壅塞的病癥。這個“癥”,壅塞僅是現(xiàn)象,本質(zhì)上是虛的。臨床常見有如下幾種:
(一)大便秘
便秘有實(shí)有虛,塞因塞用法用于虛秘。如老人、產(chǎn)婦血虛及病后血?dú)獠蛔愠Ｓ靡嫜獫櫮c丸。對于病后或體質(zhì)衰弱氣虛下陷的,用補(bǔ)中益氣湯加枇杷葉、桔梗常能取效。津液虧損較甚的要補(bǔ)腎陰。李中梓治腎氣衰少一案以六味丸煎成加人乳、白蜜。一般說六味地黃是屬“潤”,不是“塞”,但若將塞因塞用作為假實(shí)真虛要用補(bǔ)法來理解,那么把此方納入塞用范圍亦未嘗不可。還有一類病者,因脾陽虛衰,陽不化氣,津液不行而致便秘的要用溫中健脾法。曾治一例水腫新瘥患者,胃脘綿綿作痛,口燥,大便三天未通,面色淡黃,舌苔白干,脈沉澀,我用理中湯原方,服一劑便通,口舌轉(zhuǎn)潤,胃痛亦減。本例因中陽不振,運(yùn)化失司,水津不布。津液不上輸，故口燥舌干;不下行,故大便秘。是太陰虛寒,而非陽明里實(shí)。用理中振奮脾陽,使津液得行,故大便得行,口干得解。
(二)小便不通
本癥多急,用淡滲分利往往不效。前輩醫(yī)家多從氣化立論,頗有精辟見解。主要方法有:清肺滋化源、升提舉陷、滋陰宣陽、引火歸元、大補(bǔ)氣陰等。筆者在前人立論的啟發(fā)下,曾治一例經(jīng)西醫(yī)擬診為多發(fā)性神經(jīng)炎病人,小便不通,尿意全無,插導(dǎo)尿管二十余日,伴口干舌紅,腹脹,脈細(xì)弱。認(rèn)為中氣下陷,氣不化津用補(bǔ)中益氣湯(參用西洋參)升提中氣,加紫菀9克,配合人參潤肺而滋化源,俾脾復(fù)其散精之功,肺復(fù)其通調(diào)水道之權(quán)。服一劑即有尿意,服三劑小便自通。
(三)腫脹
腫脹有虛有實(shí),塞因塞用宜于虛證。脾胃陽虛者宜實(shí)脾健運(yùn),常用實(shí)脾飲;腎陽虛氣化不行而水聚者,宜金匱腎氣丸蒸動腎關(guān);氣陷宜升提,用補(bǔ)中益氣湯;久病氣血虛弱者,宜雙補(bǔ)氣血。不久前我們收治1例慢性腎炎患者,全身浮腫半年余,腹脹,腹水征明顯。胃納欠佳,多食則脹,時(shí)吐痰水清涎,心悸,呃逆,口干喜熱飲,尿少,大便艱通,舌質(zhì)淡紅,脈虛細(xì)。認(rèn)為脾腎兩虛,水谷不化精微,而變痰飲為患。先與理中、真武湯加減溫補(bǔ)脾腎,繼與八珍、十全大補(bǔ)湯加減雙補(bǔ)氣血,治療兩個月,臨床癥狀消失,尿檢蛋白由(++++)降至陰性,顆粒管型由(+)轉(zhuǎn)為消失,驗(yàn)血非蛋白氮由最高50mmol/L降至21.4mmol/L,二氧化碳結(jié)合力亦由偏低升至正常,基本痊愈出院。
(四)氣喘
新喘宜平喘肅降治肺,久喘宜健運(yùn)納氣治脾腎。塞因塞用于氣喘多指后者。脾失健運(yùn),生痰犯肺,咳而兼喘,須以六君健脾。腎陰虛而精傷,火熾灼肺而喘,用八仙長壽丸改湯多效。肺脾腎俱虛,喘而無力者,宜人參蛤蚧胡桃肉補(bǔ)氣納腎。個人體會，久喘納腎甚為重要,尤其老人腎氣本虛,更須顧及。此類病人以病程長、寒冷多發(fā)、呼長吸短、動則喘加重,并隨著年齡增大病情逐漸進(jìn)展為特點(diǎn)。常以金匱腎氣丸改湯加胡蘆巴、五味子等溫陽補(bǔ)腎納氣,一般都有一定療效,但完全根治尚待進(jìn)一步研究。1978年曾先后治二例二十余年腎虛久喘病人,均以此方為主,效果較滿意,觀察一年未復(fù)發(fā)。
(五)閉經(jīng)
閉經(jīng)有因外感風(fēng)寒,有因七情內(nèi)郁,也有因勞倦傷脾,脾虛不能生血,或肝腎不足血少無經(jīng)者。前二者多實(shí),后二者多虛,虛則宜補(bǔ)。勞倦脾虛宜補(bǔ)中益氣、歸脾湯;肝腎不足用景岳小營煎。如屬血枯陰虧,又宜以六味地黃湯加龜板、阿膠之類。張景岳說:“血滯者可通,血枯者不可通也。血既枯矣,而復(fù)通之,則枯者愈枯,其與榨干汁者何異?”指出了閉經(jīng)有通、補(bǔ)兩種截然不同治法。在十幾年前,我們曾治不少營養(yǎng)不良性水腫并閉經(jīng),都是用補(bǔ)(如黨參、黃芪、當(dāng)歸、紅棗),見效很快。1978年治一例全身腫脹三年伴閉經(jīng)的患者,過去均用行氣利水通經(jīng)藥,經(jīng)通腫脹亦隨之消退。此次月經(jīng)已六個月不行,因其能食,認(rèn)為正氣未虛,初仍按既往療法,不應(yīng);繼改用活血破瘀,亦未能見效。后想脾虛見證不惟納減一端,即使能食,但精微不化,水濕內(nèi)停亦屬脾虛。經(jīng)閉三年,通法幾乎用盡,顯非實(shí)證,遂改予歸脾湯,僅服兩劑經(jīng)通。
綜上所述,可以看出,寒因寒用是對假寒真熱而設(shè),熱因熱用是對假熱真寒而設(shè),通因通用是對假虛真實(shí)而設(shè),塞因塞用是對假實(shí)真虛而設(shè)。這四個“因”、“用”中,有時(shí)還有一定聯(lián)系。如上面所舉病例中“熱結(jié)旁流”,既見糞水自流又有四肢逆冷,用承氣湯,既是通因通用,也可以說是寒因寒用。治大便秘，伴口燥舌干用理中湯,既是塞因塞用,也可以說是熱因熱用。
“甚者從之”是教醫(yī)者在錯綜復(fù)雜的病癥中,怎樣辨別真假寒熱虛實(shí),怎樣審證求因,探明標(biāo)本,而進(jìn)行治療,因此它是中醫(yī)辨證論治的精華所在。“從之”切當(dāng),?？墒盏匠銎嬷苿僦?，“從之”不當(dāng),則往往會引起不良反應(yīng)。這就需要醫(yī)者審慎辨證,膽大心細(xì),才能收到預(yù)期效果。
摘自《中醫(yī)雜志》1979年7期
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