尋常型銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，患病后反復發(fā)作，難以徹底治愈，給病人帶來莫大的肉體和心理痛苦。中醫(yī)治療本病具有療效好，無副作用等優(yōu)勢，目前主流的治療思路是從血論治，血熱型（血熱內蘊、血熱風燥）、血燥型（血虛風燥）、血瘀型（氣血瘀滯）為公認的辨證分型。[1]但是，筆者在臨床上經(jīng)常遇到上述三種證型之外的證候，尤其是一些病程長、多處治療、長期采用涼血解毒法效果不佳的患者。筆者根據(jù)其臨床證候采用溫法、散法治療，取得了前所未有的滿意療效。茲溯古撫今，就銀屑病的溫法、散法談談自己的認識和臨床體會，不當之處，敬祈教正。
一、辛溫散寒 古即有之
銀屑病中醫(yī)古代文獻稱為“白疕”、“干癬”、“松皮癬”、“白殼瘡”、“疕風”、“馬皮癬”等。隋·巢元方《諸病源候論·干癬候》曰：“干癬但有匡郭……皆是風濕邪氣，客于腠理，復值寒濕，與血氣相搏所生?！?sup>[2]明確指出風濕、寒濕為外在的致病因素，內有血熱，復遇寒濕或風寒外侵，內外之寒熱相搏，其病乃生。《諸病源候論·冷瘡候》：“凡身體發(fā)瘡，皆是風熱所為。然血虛者，亦傷于邪，若重觸風寒，則冷氣入于瘡，令血澀不行，其瘡則頑……經(jīng)久難瘥，名曰冷瘡?！?sup>[3]可見古人已知常知變，病人本身的體質不同，則可能容易遭受不同的外邪侵襲而發(fā)生不同的病證，從而導致不同的治療效果。后世醫(yī)家秉承上述寒、濕、風在“癬”發(fā)病中的重要作用的思想，相應配伍出許多祛風燥濕散寒的方劑，其代表方如《太平圣惠方》的白蒺藜散，藥用白蒺藜、防風、細辛、麻黃、獨活、秦艽、苦參等辛散溫燥之品，也配伍一些滋陰補氣活血之劑，辛溫燥濕以祛外邪，甘寒滋潤而和內變，用藥有理有據(jù)，值得我們現(xiàn)代中醫(yī)深思。今人徐宜厚老中醫(yī)[4]所著《皮膚病診療學·白疕（銀屑?。芬矊Ａ杏小帮L寒證”，提出疏風散寒，活血調營的治療思路，并以四物麻黃湯（四物湯加麻黃、桂枝）加減為主治方。
二、發(fā)病因素 寒冷為先
銀屑病發(fā)病因素復雜，但大部分患者秋冬發(fā)病或加重。1984年國內一項銀屑病調查發(fā)現(xiàn)，本病患病率北方高于南方。[5]原因主要是北方日照少，氣候寒冷。李林[6]曾探討了銀屑病的發(fā)病因素，結果發(fā)現(xiàn)，氣候因素是最常見的誘發(fā)因素，占55.87%（903/1616），冬季發(fā)病者最多（39.1%），依次是秋季（15.34%），春季（14.04%），夏季最少（5.19%），表明寒冷是銀屑病最重要的發(fā)病因素。
三、銀屑病證候之分析探討
雖然早在《諸病源候論》即有寒濕致病的論述，但是由于銀屑病的皮損以紅斑、脫屑、干燥為特征，自明清以來，“熱、燥論”倍受推崇，“外寒內熱說”逐漸隱退，目前更是談銀屑病則多從血論治，血熱、血燥、血瘀成為本病的主要證型，因而全國中醫(yī)皮膚科界普遍以清熱、涼血、養(yǎng)血、除濕、解毒為治療大法，盡管不少患者收到了良好療效，但筆者時常見到屢用大劑量涼血解毒或除濕清熱方無效甚或加重的病例，而且這些患者在頑固性銀屑病中占有相當比例。細考銀屑病發(fā)病規(guī)律，多數(shù)舌質紅，說明的確內有血熱，若是單純血熱，按照中醫(yī)學的理論推演，夏季應該加重，秋冬理應減輕，但事實卻與之相反。通過多年的臨床研究，筆者認為，某些病如銀屑病、冬季發(fā)作的濕疹等，應從大自然與人體相關的整體觀高度研究其病因病機、證候及其相應的治法，也就是把人置于自然環(huán)境中去考察和研究。就銀屑病而言，冬季發(fā)病或加重者，平素多為內有蘊熱（血熱或濕熱），由于季節(jié)變化，外界由熱變冷，寒氣籠罩人體，寒為陰邪，主收引，令人體毛竅由宣暢轉為閉阻，內熱更加難以外散而熾盛，外發(fā)肌膚，而為紅斑、脫屑、干燥，此即所謂“寒包火”，也正是尋常型銀屑病每至秋冬發(fā)作或加重的病因病機。此為冬季型銀屑病的一般證型。另外一種證型為平素并無內熱，甚或虛寒體質，通常皮損為鱗屑性紅斑或淡紅斑，但舌質淡白而胖，苔白，脈弱，系陽虛外寒證（內外皆寒）。還有一種證型為雖然舌質紅，苔黃，皮損為紅斑、脫屑，身強體壯，但屢用涼血清熱之劑無效，脈弦或沉弦，求治、求愈之心迫切，心煩氣躁，乃肝經(jīng)郁熱證。
四、銀屑病新證型與治療體會
通過長期、認真、細致的臨床研究，現(xiàn)將上述三種新的銀屑病證型的臨床特征、治法、方藥等作一簡述，供同道參考。
（一）寒包火證
1. 臨床特征：病程較長，每至秋冬即發(fā)病或皮損加重，熱水浴后皮損減輕， 受寒或感冒則皮損加重，屢用涼血清熱之劑療效不佳。舌紅，苔黃或白，脈無虛象。
2. 治法：辛溫散寒，清熱涼血。
3. 方藥：麻防犀角地黃湯（犀角地黃湯加麻黃、防風）。
4. 臨床體會：本型乃寒包火，外寒不去，則內熱難散，常規(guī)之單純清熱涼血，往往形成外寒更甚而內熱難解或略有緩解之困局，療程長而療效欠佳。終不能使皮損完全消退。此時宜改為辛溫散寒與清熱涼血同用，寒藥、辛溫藥各行其道，外寒散，則毛孔開，內熱兩得其解，療效甚佳。
（二）陽虛外寒證
1. 臨床特征：清熱涼血之劑久服不效，反致胃腸不適，冬季則皮損加重，大便溏薄，畏寒，易感冒，皮損淡紅或暗紅，舌淡白而胖，脈弱。
2. 治法：溫陽散寒。
3. 方藥：麻黃附子細辛湯加味。
4. 臨床體會：采用純溫法治療銀屑病，的確經(jīng)過了很久的考慮，對于此種證型，因為過去習用涼血清熱之劑，但治療很久，全無效驗。加之舌淡而胖，確與皮損之“熱”象不合，乃精選一典型病人試治，不料效若桴鼓，云開霧散。自此大膽使用，只要辨證正確，屢試不爽。
（三）肝經(jīng)郁熱證
1. 臨床特征：典型的紅斑鱗屑，典型的舌紅苔黃，卻屢用清熱涼血，除濕解毒長達月余或數(shù)月而全然無效。身強體壯，納眠如常。唯求治心切，心煩氣躁，脈沉弦或弦。
2. 治法：疏肝解郁，清熱涼血。
3. 方藥：丹梔逍遙散加減。
4. 臨床體會：遇到此種病例，非常令醫(yī)生頭痛，涼血、解毒、除濕、清熱、辛散，屢屢改弦易張，卻分毫無效。只有開闊的思路，敏銳的觀察，才能不斷推陳出新，取得良效。
以上三證未受從血論治之思路的羈絆，前二證置患者于自然界，既考慮外界，又結合患者自身體質，綜合分析外寒對患者的影響以及患者自身體質對外寒的反應，新的思路，新的證型隨即確定，療效卓著?？梢?，既往僅據(jù)紅斑、干燥、鱗屑之皮損即斷為熱燥，而不整體辨證之思路，實屬不著疾病本質之偏見。第三證型乃把銀屑病的辨證置于臟腑辨證之中考慮，跳出從血論治之思路，熱自肝郁而來，疏達肝氣，清解郁熱，皮損很快消退。
五、典型病例
病案一：薛某，男，39歲，2008年12月28日初診。主訴：全身出鱗屑性紅斑伴瘙癢7年。現(xiàn)病史：自2001年秋季小腿出鱗屑性紅斑、瘙癢，漸擴大增多，延及全身。曾在某省級中醫(yī)院服中藥治療2月效不佳。現(xiàn)全身見點滴狀或大片狀紅斑脫屑，瘙癢，皮損冬重夏輕，納食如常，大便干。舌稍紅，苔淡黃薄，脈平。診斷：尋常型銀屑病。證屬風寒束表，血熱濕熱（寒包火證）。宜外散風寒，內清蘊熱。方藥：炙麻黃9g，防風12g，水牛角30g，紫草30g，梔子15g，土茯苓18g，赤芍15g，丹皮15g，生地20g，蜈蚣2條。7付，水煎服。藥后皮損明顯減輕，瘙癢亦減，舌暗紅，苔轉薄白，脈右稍弱，左平。原方再服20付后，皮損大部分消退，無新皮損出現(xiàn)，右脈弱，擬原方加黃精20g，又服10付，皮損完全消退。
按：本例素有血熱濕熱，冬季風寒束表，內熱難以散越，郁而更甚，因其體質不虛，辛溫發(fā)散與苦寒清熱之劑共伍，表寒溫散，內熱得清，收效顯著。
病案二：尹某，女，29歲，2009年2月1日初診。主訴：全身性鱗屑性紅斑4個月。現(xiàn)病史：自去年10月全身出鱗屑性丘疹及淡紅斑，時癢，曾在外院治療無明顯療效。現(xiàn)全身皮疹均為黃豆大小鱗屑性丘疹及小片紅斑，輕癢，伴納差，腹脹，便溏，月經(jīng)周期短，畏寒怕冷，易感冒。舌淡胖，苔白膩，脈弱。診斷：尋常型銀屑病。證屬陽虛外寒，脾胃虛弱。治應溫陽散寒，益氣健脾。方藥：炙麻黃6g，制附子9g（先煎），桂枝10g，生黃芪20g，防風12g，炒白術10g，云苓30g，砂仁9g（后下），當歸15g，赤芍15g，蜈蚣2條，甘草5g。7付，水煎服。藥后皮損大部消退，僅下肢剩有少許皮疹。舌淡，苔膩淡黃，脈右弱，左平，仍納差，腹脹，便溏。中藥原方去甘草、當歸，加炒山藥15g，梔子10g，川樸7g。又服半月后皮損消退而愈。
按：本例素體虛寒，又遇秋寒而發(fā)病。一般認為紅斑屬熱，本例則整體辨證，溫陽益氣，辛溫表散，皮損順利消退?？梢姴荒芩腊宓卣J為紅斑一定是熱而不敢再溫陽解表。
病案三：王某，男，25歲，2008年10月11日初診。主訴：反復全身紅斑脫屑伴瘙癢2年，加重5月?，F(xiàn)病史：自06年四肢出小片紅斑、脫屑，反復發(fā)作。5個月前皮損加重，頭皮出現(xiàn)大片紅斑、脫屑，瘙癢。舌紅，苔白薄膩，脈右弱，左基本如常。診斷：尋常型銀屑病。按血熱挾濕證兼氣虛處方：黃精15g，黃芪15g，水牛角30g，生地18g，丹皮15g，赤芍15g，紫草30g，蒼術12g，陳皮9g，梔子15g，蜈蚣2條。服藥15付，皮損依然，改用犀角地黃湯加味又服1個月，不僅無效，反見許多新皮損出現(xiàn)，瘙癢。無奈除中藥湯劑外，又令其加服雷公藤多甙20mg，日3次。半月后仍未見好轉，乃又于原中藥方中加薄荷、桑葉、連翹，辛涼解表，以圖熱從表散。未料仍然無效，遂將水牛角加量至60g，連服半月，皮損未見絲毫減輕。持續(xù)治療3月，數(shù)易其方未效，頗感棘手，思忖之余，乃見患者心急如焚，訴其瘙癢劇烈，心煩多夢，舌淡紅，苔薄黃膩，脈右弱，左稍弦。是否為久病肝郁，郁熱作祟呢？擬丹梔逍遙散加減：丹皮15g，梔子15g，柴胡10g，白芍15g，紫草30g，薄荷6g，防風12g，雞血藤30g，紅藤20g，土茯苓20g，甘草5g。15付，水煎服。停服雷公藤多甙片。藥后皮損明顯消退，紅斑全部轉淡，接近消失，癢止。舌尖邊稍紅，苔薄黃，左脈已不弦，右弱。上唇內黏膜有一小潰瘍。效不更方，上方去雞血藤，加旱蓮草20g，赤芍15g。又服15付，皮損基本消退，舌暗紅，苔薄黃，脈稍弱。口腔潰瘍愈合。原方略事加減，半月后皮損完全消退。
按：本例病程反復已久，求愈心切，卻連續(xù)3月治療，數(shù)易其方，甚至涼血重劑依然無效。乃肝經(jīng)郁熱，久不解散所致。跳出從血論治之思路，從肝論治，使肝郁得解，郁熱盡散，皮損很快消退。
思路決定治法與療效。頑固性或難治性疾病的本質就是寒與熱、虛與實、邪與正、內與外、上與下的對立、交結和病態(tài)互存，透析其相互關系，不落窠臼，采用寒熱并用、扶正祛邪、攻補兼施、和解內外、協(xié)調上下等治法，頑癥或許還有不少有效的療法。
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