王xx，女，34歲?！仓髦危└∧[已有5年，現(xiàn)證朝則面浮，暮則脛腫，按之凹陷，背如有水，俯臥方舒，夜寐欠安，時有汗出，肢怠乏力，胃中覺干，口渴思飲，飲后脘中不適，頭脹目昏，間有胸悶氣短，小溲量少色淡，納食不甘，食后腹脹尤甚，四肢畏寒，手足不時發(fā)熱，近半年白帶顯多，月經(jīng)血量亦多，色黑有塊，但不腹痛，須8-10天始凈，面膚淡黃，舌苔薄白，質略淡，邊有齒痕，脈沉細緩弱，尺中弱小。
〔辨證〕此證脾腎陽虛則畏寒肢怠，脾不化濕，腎不治水則溢皮膚發(fā)為水腫，久病氣血虧虛，陰陽失和，應屬虛損水腫之候。
〔治則〕先擬溫腎健脾，化濕行水；繼以補益氣血，調和陰陽。
〔方藥〕黑附子15克 生白術15克 杭白芍9克 云茯苓24克 干姜片4.5克 野臺參9克 制厚樸3克 淡澤瀉24克
按：上方系真武湯、附子理中湯、茯苓澤瀉湯加減而成。方中以附子溫補命火、溫經(jīng)散寒，黨參補氣配生白術健脾燥濕運化中焦，干姜輔白術溫脾散寒，茯苓、澤瀉健脾滲濕行水，白芍滋陰和血，厚樸下氣調中。是以中焦得運腹脹可減，腹脹能減，才能升清降濁。
服藥4劑，腹脹已減，但水腫之勢未除，此陰水較盛，陽少難以溫化，上方附子改為24克，干姜改為6克，去厚樸加桂枝9克，炙甘草3克。又連服4劑，脛腫有消，畏寒已輕，藥已中病，唯面部仍腫不減，故以越婢加術湯與真武湯合用，上下并舉，以圖發(fā)越上蒸水氣，下溫腎元，此“開鬼門，潔凈府”之法。
方二：黑附子24克 凈麻黃12克 生蒼白術各9克 云茯苓24克 干姜片9克 杭白芍4.5克 生石膏（先下）15克 大棗（切）4枚 炙甘草3克
藥服2劑，面腫略消，汗出甚微，仍感畏寒，欲飲熱水，此病重藥輕故也。隨將麻黃改為24克，繼服2劑。服藥以后，顏面脛腫大減，小溲量多而頻，仍畏寒涼，鬼門雖開，凈府未潔，因用發(fā)越溫化、“提壺揭蓋”之法，故而水腫顯消。服藥未見汗出，不汗出故煩躁不寐，為欲汗不能，陽氣上浮腠理未開，仍感藥力不足，故以原方麻黃再加9克至33克，又服1劑。
上藥溫服，膝以上部位汗出津津（鬼門得開），腫勢大消，周身頓感舒適，仍畏寒涼，頭部發(fā)沉，小溲量多（凈府亦潔），體力有增，唯水腫尚未盡消，此里陽仍虛，故水邪未退，單擬溫陽化水法。
方三：黑附子30克 野臺參15克 杭白芍18克 生白術15克 云茯苓30克 干姜片9克 川桂枝9克 淡澤瀉24克
服藥2劑，腰以上又浮腫，此少陰陽虛，太陰水盛之故，用溫陽發(fā)汗法，予黑附子30克，凈麻黃45克，生甘草18克，1劑，藥后即臥，4小時后全身得汗，腫勢又減，唯面瞼腫未退，仍有畏寒之感。此乃腎陽衰微、陰寒不化、水飲上泛之證。麻黃用之雖能發(fā)越水氣，腫勢見退，但消而復腫，顯然陽氣受損，不得再用麻黃發(fā)散其陽，以防水去陽衰之弊，雖然得汗水去而顯快一時，但終歸損陽，陽愈損則水愈劇，水愈劇則陽亦衰也。由于腫消身感畏寒，因而復腫，顯系表里之陽均虛，只畏寒未加重耳，故麻黃一再加量，如重用麻黃畏寒增劇，則麻黃不可再用，雖畏寒之證未增，但麻黃亦不得久用，久用終對陽氣無益。思之再三，決定舍棄麻黃不用，改擬大劑溫腎益氣、燠土行水、扶正祛邪之法，以圖益火消陰。
方四：黑附子60克 生黃芪45克 干姜片15克 野臺參24克 生白術15克 杭白芍9克 云茯苓30克
此方為真武湯、附子湯二方加減而成，藥服2劑，水腫顯消，畏寒亦有輕減，口不覺干，按上方黑附子又加15克至61.5克，繼服1劑，面腫未增。只覺頭稍暈感，口干咽燥，但不欲飲，舌脈同前。此腎陽衰微，難以速煦，寒水留漬，非短日能化，須緩緩調之，急則無功。
此證陰水不化，陽氣衰微，正虛邪實，久病尺中弱小，當責命門大衰，元陽虛憊，故難化氣行水。因之囑服金匱腎氣丸，每日早、午、晚各服1丸，白水送下，連服200余丸，水腫盡除，正氣亦復，此證治療頗費周折，但附子溫陽一味貫徹始終，可見腎陽虛匱之程度。
金匱腎氣丸最早見于《金匱要略》一書，原名腎氣丸，至宋《濟生方》又對腎氣丸方加減，為濟生腎氣丸，至明，張景岳又對濟生腎氣方進行加減，改為金匱腎氣丸，詳見
《景岳全書》卷五十三第1074頁。其方藥為熟地黃、山萸肉、懷山藥、云茯苓、牡丹皮、淡澤瀉、川附片、去粗皮肉桂、懷牛膝、車前子，共為細粉，煉蜜和丸，每重9克。宋人錢乙之六味地黃丸即從腎氣丸演化而來，后人又多在此基礎上根據(jù)病情加減多有效果。如桂附地黃丸，知柏地黃丸，麥味地黃丸，杞菊地黃丸，歸芍地黃丸，肉桂地黃丸，七味都氣丸，以及現(xiàn)在的加減地黃丸、地黃丸等。
水腫是體內水液潴留，泛濫肌膚，引起頭面、目窠、四肢、腹部甚至全身浮腫的一種疾患。本病在《內經(jīng)》稱為“水”，《金匱要略》稱為“水氣”。人體內水液的運行，依靠肺氣之通調，脾氣之轉輸，腎氣之開合，三焦之決瀆，才能使膀胱氣化暢行，小便因而通利。故肺、脾、腎三臟功能障礙與三焦的決瀆作用，對于水腫的形成有著極為密切的關系。實證（陽水）多為外邪侵襲引起，虛證（陰水）多為內傷陽衰引起。治法實證宜攻（祛邪），虛證宜補（扶正），在《素問·湯液醪醴論》有“平治于權衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”的記載；《金匱要略》水氣篇也有“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”的論述。這給后人在治水方法上指出了原則。目前在臨證上根據(jù)這些原則，主要有發(fā)汗、利尿、逐水，以及健脾益氣、溫腎化水等方法。而這幾種方法或用一法，或數(shù)法合施，須視疾病的輕重和需要而選擇應用。本例正虛（陽衰）邪實（水盛）水難速化，故攻補兼施，扶正祛邪并用，以麻黃開肺，以附子溫腎，但總以溫腎為主，最后終使水腫得解，正氣漸復。
——本文摘自《臨證治驗錄》
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