今晚我匯報(bào)的主題主要分為六個(gè)部分，一概述，二病因病機(jī)，三陳彤云教授對(duì)玫瑰痤瘡的認(rèn)識(shí)，四辨證論治，五典型醫(yī)案，六個(gè)人體會(huì)。
首先我對(duì)玫瑰痤瘡做一個(gè)簡要的概述。玫瑰痤瘡是一種好發(fā)于面中部，主要累及面部血管、神經(jīng)及毛囊皮脂腺單位的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性疾病，玫瑰痤瘡主要臨床表現(xiàn)為面部皮膚陣發(fā)性潮紅，持續(xù)性紅斑或丘疹，膿皰，毛細(xì)血管擴(kuò)張等，少數(shù)患者可出現(xiàn)增生肥大及眼部改變。
中醫(yī)學(xué)稱酒渣鼻，初發(fā)于鼻頭鼻翼兩側(cè)，日久可延及兩頰、前額、兩眉間及下頜，局部皮膚初起為彌漫性紅斑，以后鼻頭紅赤，并有血絲顯露，在紅斑上出現(xiàn)散在的小丘疹、膿皰，病情嚴(yán)重至晚期，鼻部膚色漸變紫紅或紫褐，局部增生肥厚，最后成瘤狀隆起形成鼻贅。
本病見于各個(gè)年齡，以20至40歲為主，女性高于男性，通常我們將玫瑰痤瘡主要分為4型，分別是紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型、丘疹膿皰型、增生肥大型和眼型。毛細(xì)血管擴(kuò)張型表現(xiàn)為面中部紅斑伴毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚刺痛、燒灼等癥狀是最常見的類型。丘疹膿皰型表現(xiàn)為面中部的炎癥性紅斑、丘疹和膿皰。鼻贅型則表現(xiàn)為皮脂分泌增加及纖維化增生。好發(fā)于鼻尖，也可累及下頜、前額等部分，常見于男性。眼型表現(xiàn)為眼瞼及結(jié)膜紅腫，但畏光流淚，眼異物感及視力下降，還可累及鞏膜和角膜，常合并其他類型。
近年來由于玫瑰痤瘡在臨床上越來越多，它的診斷標(biāo)準(zhǔn)也不斷在調(diào)整。以2021版最新的中國玫瑰痤瘡指南標(biāo)準(zhǔn)中，面頰部滿足必要表現(xiàn)，伴有陣發(fā)性潮紅或者是持續(xù)性紅斑的就可表診斷為玫瑰痤瘡，無論是否有選擇性的表現(xiàn)。如果是口周，鼻部在滿足必要性表現(xiàn)的基礎(chǔ)上需合并至少有一種選擇性表現(xiàn)，才可診斷為玫瑰痤瘡。兩個(gè)部分中只要有一個(gè)滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為玫瑰痤瘡，在診斷過程中還需要排除其他誘因引起的陣發(fā)性潮紅或持久性紅斑。在最新的指南中對(duì)玫瑰痤瘡的致病因素也進(jìn)行了闡述，主要是由于遺傳因素以及神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能的異常，以及免疫功能的異常，還有皮膚屏障功能的障礙，微生態(tài)的紊亂，以及其他像溫度原因、溫度的變化以及獲得性免疫功能的障礙。
玫瑰痤瘡在治療過程中，我們主要是以抗炎的像甲硝唑凝膠、壬二酸以及1%的伊維菌素這些外用治療，還有另外一部分就是以收縮血管的α-腎上腺素能受體激動(dòng)劑的像1%的鹽酸羥甲唑啉乳膏以及0.5%的酒石酸溴莫尼定凝膠為主。在系統(tǒng)治療中以四環(huán)素類以及大環(huán)內(nèi)酯類、維甲酸類、β受體的阻滯劑像卡維地洛以及羥氯喹還有煙酰胺這些系統(tǒng)治療為主。這些年光電的治療也不斷的在更新，像我們?cè)瓉淼慕?jīng)常用的強(qiáng)脈沖光IPL以及脈沖染料激光PDL以及ND:YAG激光、二氧化碳激光和鉺激光以及PDT的光動(dòng)力，在玫瑰痤瘡的不同時(shí)期也起著不同的作用，像增生期的皮膚磨削術(shù)以及手術(shù)切除術(shù)也是使用的比較多，還有最新的像肉毒桿菌毒素以及PRP的血清療法的聯(lián)合使用，也在不斷的探討當(dāng)中。
我再介紹一下玫瑰痤瘡的古籍記載，在《諸病源候論》酒渣候記載，玫瑰痤瘡：“此由飲酒熱勢沖面，面遇風(fēng)冷之氣相搏所生。”明代的古醫(yī)《古今醫(yī)統(tǒng)·鼻赤》云：“酒渣鼻多是飲酒之人，酒氣邪熱熏蒸面鼻，血熱壅滯而成鼻齄，赤色者也?！鼻宕?a target="_blank" href="https://www.sijun99.com/index/wiki/show.html?wiki_id=4343">《醫(yī)宗金鑒》酒渣鼻中說：“此證生于鼻準(zhǔn)頭及鼻兩邊，由胃火熏肺，更因風(fēng)寒外束血瘀凝結(jié)，故先紅后紫，久變?yōu)槔铮顬槔p綿。”
陳彤云教授認(rèn)為玫瑰痤瘡的發(fā)病與人體體質(zhì)是有關(guān)的，易患玫瑰痤瘡的人多為肺經(jīng)，脾胃經(jīng)風(fēng)熱濕熱所致，是由于素體熱盛的體質(zhì)因素，又有后天因飲食不節(jié)，過食辛辣炙博，油膩酒釀，致肺脾胃積熱，復(fù)感風(fēng)寒之邪而發(fā)病。與機(jī)體的素質(zhì)、胃腸道功能的障礙、感染病灶，飲食習(xí)慣以及生活方式、內(nèi)分泌失調(diào)及精神因素等諸多因素有關(guān)。病因主要有風(fēng)寒、積熱與血瘀等，與肺脾胃諸經(jīng)的經(jīng)脈最為密切。
陳老治療玫瑰痤瘡主要從辨臟腑、辨皮損、辨體質(zhì)三個(gè)方面進(jìn)行辨證思維。在辨臟腑中，陳老認(rèn)為玫瑰痤瘡的臨床表現(xiàn)主要是面中部的五點(diǎn)，分布鼻部、兩頰、前額、下頜、口周紅斑基礎(chǔ)上的丘疹、膿皰，并伴有不同程度的毛細(xì)血管擴(kuò)張，病久形成鼻贅，辨證肺經(jīng)陽氣偏盛，郁而化熱，熱與血相搏，血熱入肺竅，使鼻見紅而生病，或者脾胃素有積熱，復(fù)因嗜食辛辣之品，生熱化火，火熱循經(jīng)熏蒸，亦會(huì)使鼻部潮紅，脈絡(luò)充盈，毒熱腐肉為膿，血瘀凝滯，發(fā)于肌膚，故可見炎性的丘疹、膿皰，加之風(fēng)寒客于皮膚或冷水洗面，以致血瘀凝結(jié)鼻部先紅后紫，久則變?yōu)榘导t。故玫瑰痤瘡的辨證論治病位主要在肺（大腸）、脾（胃）。陳老在注重臟腑辨證的基礎(chǔ)上，還注重皮損的辨證。陳老認(rèn)為玫瑰痤瘡的紅斑主要是氣分、血分有熱，紅色的丘疹，是熱在腠理，膿皰是熱毒瘀滯，腐肉為膿，結(jié)節(jié)鼻贅是血瘀凝結(jié)。第三是辨體質(zhì)。像濕熱質(zhì)的容易出現(xiàn)脘腹的痞悶，納呆厭食，口苦或口黏，便溏或便黏，舌紅體胖，苔黃膩，脈濡數(shù)。氣郁滯的容易出現(xiàn)胸脅脹痛不適，抑郁或易怒。婦女可有乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，脈弦。血瘀滯的病程會(huì)出現(xiàn)綿延四肢不溫，舌質(zhì)暗淡或暗紅，或有瘀斑。玫瑰痤瘡在病性方面主要是熱、毒、瘀，在病因是風(fēng)寒，積熱和血瘀，病位是肺、脾、胃，立法是清熱、涼血、解毒、化瘀，方藥是用枇杷清肺飲和涼血五花湯加減。
陳彤云教授臨床根據(jù)辨證時(shí)肺脾胃的臟腑辨證，并結(jié)合熱毒瘀三點(diǎn)，分析皮損特點(diǎn)，將玫瑰痤瘡分為肺經(jīng)風(fēng)熱，脾胃積熱，寒凝血瘀三型。肺經(jīng)風(fēng)熱的主癥是顏面彌漫性的紅斑或散在分布帽針頭至粟粒大小的紅色、淡紅色的丘疹，或可見小膿頭，它的兼證是口干，咽干，微咳。舌質(zhì)是紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法是疏風(fēng)宣肺清熱，常用的方藥是枇杷清肺飲加減。用藥組成金銀花、連翹、枇杷葉、桑白皮、知母、黃芩、生石膏、桑葉、野菊花、牛蒡子、生甘草等，隨癥加減，便秘可加草決明、生大黃以通腑瀉熱。第二是脾胃積熱證，在顏面紅斑基礎(chǔ)上，散在的針頭至粟粒大小的紅色炎性丘疹或見膿皰，兼癥是口干、口渴，大便閉結(jié)，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃脈數(shù)。治法是清熱涼血解毒，方藥是涼血五花湯加減，用藥組成金銀花、野菊花、雞冠花、凌霄花、連翹、生梔子、草決明，丹皮、大青葉，生地榆、赤芍等。隨癥：膿皰加蒲公英、紫花地丁清熱解毒，口渴加生石膏清熱生津，大便干加生大黃瀉熱通便。第三是寒凝血瘀證，鼻部的結(jié)節(jié)、鼻贅及顏面紅斑基礎(chǔ)上的丘疹、膿皰為主癥，兼癥是病程長，多纏綿難愈，四肢不溫，面色晦暗。此期男性較女性為多，舌質(zhì)是暗的，舌苔薄白，脈澀，治法活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。方藥是加味海藻玉壺湯，用藥組成三棱、莪術(shù)、桃仁、海藻，昆布、貝母、半夏、青皮、陳皮、當(dāng)歸、川芎、連翹等，隨癥加減，反復(fù)脹滿可加佩蘭、砂仁、茯苓以宣上暢中滲下。
下面我進(jìn)行一些醫(yī)案分享。
盧某，女，34歲，2013年3月5日就診，主訴面、鼻反復(fù)起紅疹一年余，患者無明顯的誘因，一年前面鼻部反復(fù)起疹，現(xiàn)面部潮紅，油脂分泌較明顯，鼻部略有增生，眉、頰、下頜可見少量的丘疹，經(jīng)前加重，月經(jīng)規(guī)律。最后一次例假是2013年2月8日，平素月經(jīng)量可，大便日行一次，納眠可，無胃部不適，其父親患有酒渣鼻，余無明顯異常，舌質(zhì)略紅，苔白，脈滑細(xì)，皮膚科情況：鼻部潮紅略有增生，面部毛血管擴(kuò)張，油脂分泌較多，眉、頰、下頜可見丘疹，辨證為肺胃熱盛外感毒邪郁結(jié)血分，治則清熱涼血，解毒除濕。
方藥：
土茯苓20g生槐花15g金銀花20g凌霄花15g野菊花20g蒲公英20g茵陳20g連翹20g丹參20g黃柏10g黃連6g虎杖20g北豆根6g荷葉15g澤瀉15g當(dāng)歸10g川芎6g
水煎服，日一劑，連服7日。
二診，2013年3月27日藥后，面鼻部潮紅，可見少許小膿皰，皮疹較前明顯減少，未見新發(fā)皮疹，大便日一次，大便不爽，舌紅苔白、脈滑，加用桑白皮15克，玫瑰花15克，黃芩10克。
三診，2013年4月17日，服上藥一周后，膿皰丘疹明顯減少，顏面毛細(xì)血管擴(kuò)張減輕，無新發(fā)皮疹，但呃逆多，大便日兩次不成形，舌淡苔白脈滑，上方去澤瀉、黃芩，加旋復(fù)花10克，煅赭石10克，枳殼10克，后隨訪患者顏面潮紅完全消退，無皮疹，未訴不適，臨床痊愈。
陳彤云教授認(rèn)為此證患者肺胃陽氣偏盛，郁而化熱，熱與血相搏，上蒸于面，致面部紅斑，火熱循經(jīng)熏蒸，絡(luò)脈充盈而面紅。此患者就診時(shí)，根據(jù)皮損及臨床狀況及舌脈辨證，屬中醫(yī)的肺胃蘊(yùn)熱，外感毒邪，郁結(jié)血分證。二診時(shí)陳彤云教授加用桑白皮，玫瑰花、黃芩以清肺熱，利大便，三診患者呃逆，大便不成形，去澤瀉、黃芩加旋復(fù)花，煅赭石，枳殼以理氣降逆止呃，故陳老以金銀花、連翹，生槐花、凌霄花、野菊花、蒲公英等清熱解毒，涼血、黃連、黃柏、茵陳、土茯苓、北豆根、荷葉、澤瀉等清熱去濕。當(dāng)歸、川芎、虎杖、丹參涼血、活血散瘀為佐使。陳彤云教授運(yùn)用花類藥輕清而上行，以達(dá)顏面，連翹為瘡家圣藥，清熱消腫散結(jié)以助丘疹膿皰消退。而且陳彤云教授在運(yùn)用清熱解毒藥的同時(shí)，不忘清熱祛濕瀉火，給邪以出路，全方清熱燥濕瀉火之中，輔以涼血活血散瘀，以動(dòng)治瘀，涼血活血以助清熱散結(jié)，熱毒雙解。
病例分享二
趙某，男，43歲，2013年5月15日初診，主訴面部反復(fù)起疹三年，患者三年前面部起疹，自行外購化妝品治療療效不佳，皮疹時(shí)輕時(shí)重，為系統(tǒng)治療，隨來我院門診，現(xiàn)面部起紅色丘疹，油脂分泌較多，輕微癢感，眠安，二便調(diào)，平素嗜辛辣，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅、苔白膩、脈滑數(shù)。皮膚科情況：顏面皮脂溢出明顯，鼻、口周紅色丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫。辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以清熱利濕。
方藥：
茵陳30g連翹30g丹參20g野菊花15g茯苓10g百部10g北豆根6g大青葉15g虎杖20g黃連10g黃柏10g黃芩10g龍膽草6g鹽知母10g澤瀉10g浙貝母10g
水煎服，日一劑，連服14日，外用藥復(fù)方化毒膏。
二診，2013年6月7日，藥后上癥減輕，面部皮疹部分消退，留有淡紅色色素沉著斑，原有部分皮疹炎癥明顯，色紅，新發(fā)皮疹減少，皮脂溢出明顯，仍可見結(jié)節(jié)、囊腫。納可，眠安，二便調(diào)。前方加夏枯草20克。14劑水煎服，日一劑。
三診，2013年6月22日，服上藥兩周后，囊腫結(jié)節(jié)已全部消退，無新發(fā)皮損，就診顏色減淡，性情急躁好轉(zhuǎn)，納可、眠安、二便調(diào)，減野菊花、北豆根、大青葉、膽草，服藥一月余。
四診，2013年7月11日，患者顏面皮膚光滑，無皮疹，膚色正常，納可、眠安、二便調(diào)。
患者平素喜食辛辣，而致胃腸濕熱，發(fā)為本病。陳彤云教授認(rèn)為患者濕熱內(nèi)蘊(yùn)故見皮膚脂溢明顯，熱性炎上，循經(jīng)上擾，熏蒸顏面，故見面部多發(fā)炎性丘疹，濕熱日久，濕聚成痰，故見囊腫，熱盛則見性急，煩躁。綜上，舌質(zhì)紅、苔白膩、脈滑數(shù)均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征，治以清熱利濕。方中茵陳、黃連、黃柏、黃芩、虎杖清熱燥濕，茯苓澤瀉健脾利濕，連翹、野菊、北豆根、大青葉、龍膽草清熱解毒，鹽知母、浙貝母滋陰清熱，濕熱日久致血瘀凝滯，加丹參以活血化瘀。二診時(shí)仍見結(jié)節(jié)、囊腫，故加入夏枯草，以加強(qiáng)清熱軟堅(jiān)散結(jié)之力。三診時(shí)結(jié)節(jié)囊腫已消，無新發(fā)皮疹，去野菊、北豆根、大青葉、龍膽草，以防苦寒傷中。
第三個(gè)醫(yī)案分享
李某，男，46歲，2017年12月6日初診，主訴面部皮疹12年，皮膚紅3年，患者12年來鼻、面部反起起疹未予重視，未經(jīng)系統(tǒng)治療，3年前鼻部出現(xiàn)紫紅斑，鼻尖部可見瘢痕增生，鼻周毛血管擴(kuò)張，不癢，曾以外用藥為主，皮損可暫時(shí)緩解，停藥即復(fù)發(fā)?，F(xiàn)面部多數(shù)紅色結(jié)節(jié)、囊腫、伴增生性疤痕，納可，眠欠安，大便次數(shù)多，不暢，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈滑。平素嗜酒，喜食辛辣。皮膚科情況：鼻部及鼻周暗紅斑片，可見色紅結(jié)節(jié)，囊腫、增生性疤痕、伴毛細(xì)血管擴(kuò)張。辨證為寒凝血瘀，治以活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。
方藥：
夏枯草30g生牡蠣30g浙貝母10g丹參30g 當(dāng)歸10g川芎6g紅花10g地龍10g 雞血藤20g茵陳30g土茯苓20g 白花蛇舌草20g茯苓皮15g冬瓜皮15g
水煎服，日一劑，連服14日，外用紫色消腫膏。囑其忌冷、熱水燙洗局部，忌飲酒，忌食辛辣、油膩、油炸、高糖分食物。
二診，2017年12月21日，藥后癥狀改善，面部紫紅斑片變淺，無新發(fā)丘疹，原結(jié)節(jié)部分消退，囊腫變小，大便可，大便每日兩次，仍有不暢感，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈滑，前方加生薏苡仁30克，繼服一個(gè)月。
三診，2018年1月9日，患者面部紫紅斑片明顯消退，僅淡紅色為主，結(jié)節(jié)囊腫已基本變平，原有疤痕變軟，毛細(xì)血管擴(kuò)張仍明顯，大便調(diào)，日一次，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈滑，前方去茯苓皮，冬瓜皮，生薏苡仁，加茅根，丹皮涼血消斑，繼服兩個(gè)月。
四診，2018年3月25日，患者紅斑基本消退，結(jié)節(jié)囊腫消失，仍可見瘢痕增生，毛細(xì)血管部分變淺，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈滑，守方繼服一個(gè)月。
患者嗜酒，脾胃素有熱，復(fù)因嗜食辛辣之品，生熱化火，火熱循經(jīng)熏蒸，使鼻部潮紅，絡(luò)脈充盈，發(fā)為酒渣鼻。陳彤云教授認(rèn)為毒熱腐肉為膿，入于血分，血瘀凝滯，發(fā)于肌膚，可見紫紅斑。濕熱蘊(yùn)脾，久則脾虛濕蘊(yùn)，熱邪交蒸，痰邪內(nèi)聚，發(fā)于肌膚，可見結(jié)節(jié)、囊腫。脾虛失運(yùn)，濕邪下注，故見大便不暢，每日數(shù)次。舌暗紅、苔白，脈滑、亦為痰濕內(nèi)聚、血脈瘀滯之象。故治以活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。方中夏枯草、生牡蠣、浙貝母都有軟堅(jiān)散結(jié)的作用，丹參、當(dāng)歸、川芎、紅花、雞血藤溫經(jīng)活血化瘀，加地龍、破血行瘀，茵陳、土茯苓、白花蛇舌草清熱利濕，茯苓皮、冬瓜皮健脾利濕。二診時(shí)諸癥皆減，但大便仍每日2次且伴不暢感，故加生薏苡仁以增健脾祛濕之力。三診時(shí)大便已調(diào)，故減茯苓皮、冬瓜皮、生薏苡仁，但毛細(xì)血管擴(kuò)張仍明顯，此時(shí)患者紫紅斑已變淺，且舌質(zhì)由暗轉(zhuǎn)淡，此時(shí)可加白茅根、牡丹皮涼血祛斑，避免了寒涼藥過早使用致寒凝血脈瘀阻的不良后果。四診時(shí)臨床僅遺留瘢痕疙瘩、少量的毛細(xì)血管擴(kuò)張?？蓢诨颊呃^服三診方1個(gè)月以固療效。
最后談?wù)勧槍?duì)玫瑰痤瘡的跟師個(gè)人學(xué)習(xí)體會(huì)。陳彤云教授在本病的治療上“師古而不泥古，師古而要?jiǎng)?chuàng)新”，除按皮損、癥狀、舌脈辨證論治外，還會(huì)采納近代西醫(yī)先進(jìn)的研究成果，多讓病人完善消化系統(tǒng)的相關(guān)化驗(yàn)檢查，對(duì)合并有幽門螺旋桿菌感染的患者多加藥物以增強(qiáng)療效。第二，強(qiáng)調(diào)“外病內(nèi)醫(yī)，不忘外調(diào)”，運(yùn)用中藥提取的有效成份，不斷發(fā)掘療效顯著的外用制劑，強(qiáng)調(diào)外調(diào)內(nèi)醫(yī)聯(lián)合治療的重要性。在陳老思想的影響下，我們也在工作中不斷的總結(jié)和思索，最后我談一點(diǎn)點(diǎn)自己的個(gè)人體會(huì)，在玫瑰痤瘡穩(wěn)定期紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張，以及面部頑固性紅斑這種情況下，其實(shí)是可以利用氧合血紅蛋白的吸收峰波長585, 595納米波段的脈沖激光，染料激光等光電設(shè)備，臨床上根據(jù)血管的管徑以及血管粗細(xì)的大小、深淺度，調(diào)整好脈寬和治療能量，在這個(gè)過程當(dāng)中，我們只要達(dá)到血管收縮，消失和模糊的治療終點(diǎn)了就可以，臨床療效是非常確切的。
陳彤云教授獻(xiàn)身中醫(yī)皮膚科醫(yī)教研工作77載，是現(xiàn)代中醫(yī)皮膚學(xué)科的領(lǐng)頭人之一，是美容中醫(yī)皮膚學(xué)科的開拓者，是燕京趙氏皮科流派的代表性傳承領(lǐng)軍人，是現(xiàn)代中醫(yī)教育的先行者。陳老年高百歲，依然堅(jiān)持每周兩次的門診及帶教，而且次均診治15-20位患者。我們不僅學(xué)習(xí)了老師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，體會(huì)老師卓越的學(xué)術(shù)思想，更感悟老師大醫(yī)精誠的職業(yè)操守和大愛無疆的人生境界，為人治學(xué)是我們仰慕和學(xué)習(xí)的典范。
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