本文刊于：中華心血管病雜志 2021,49(8) : 833-839
作者：宋燕燕趙世華
單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院磁共振影像科 國家心血管病中心 心血管疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室
摘要
自1983年P(guān)avlicek等［2］首次評估了MRI檢查對CIED的影響后，置入傳統(tǒng)CIED一直被認(rèn)為是MRI檢查的絕對禁忌證。直至2013年歐洲心臟病協(xié)會(huì)將置入傳統(tǒng)CIED行MRI檢查列為Ⅱb類推薦［53］。隨著大量的研究進(jìn)一步證實(shí)置入傳統(tǒng)CIED患者行MRI檢查的安全性，2017年心律失常協(xié)會(huì)發(fā)布的專家共識(shí)提出置入傳統(tǒng)CIED患者可行MRI檢查（推薦等級Ⅱa，證據(jù)等級B）［54］。
2011年，Nazarian等［16］開展了首個(gè)多中心研究來評估置入傳統(tǒng)CIED的患者行MRI檢查的安全性，在這次研究中總共納入438例置入傳統(tǒng)CIED的患者，包括置入起搏器者237例（54%）及置入ICD者201例（46%），然而這項(xiàng)研究排除了置入起搏器依賴型ICD患者、新放置導(dǎo)線（<6周）的患者以及廢棄導(dǎo)線或置入心外膜導(dǎo)線的患者，最終有3例（0.7%）患者出現(xiàn)急性電復(fù)位，但在長期隨訪中，這3例患者均無器械功能障礙。近年來發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的兩項(xiàng)大樣本、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)置入傳統(tǒng)CIED患者接受1.5 T MRI檢查的安全性。MagnaSafe試驗(yàn)研究納入了1 000例置入起搏器的患者和500例置入ICD的患者，所有患者均行非胸部MRI檢查，檢查期間無死亡、無電極導(dǎo)線故障或室性心律失常發(fā)生，只在少數(shù)檢查中出現(xiàn)導(dǎo)線阻抗、起搏閾值、電池電壓、P波和r波振幅改變異常，且都未導(dǎo)致臨床不良事件［29］。此研究還對置入不同CIED的患者分別給出了簡化的MRI掃描方案：（1）起搏器：當(dāng)固有心率≥40次/min，將設(shè)備設(shè)置為非起搏模式（ODO/OVO）；當(dāng)固有心率<40次/min，設(shè)置為非同步模式（DOO/VOO）；（2）ICD：關(guān)閉抗心律失常治療功能，同時(shí)設(shè)置模式為DOO/VOO。Nazarian等［30］對1 509例置入傳統(tǒng)CIED的患者進(jìn)行了2 103次1.5 T MRI檢查，研究過程中無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，在長期隨訪中，P波振幅下降的發(fā)生率為4%，心房奪獲閾值升高為4%，左、右心室奪獲閾值升高分別為3%及4%，但均無臨床意義。近期Munawar等［55］發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析，納入了35項(xiàng)研究、共計(jì)5 625例患者、7 196次MRI檢查，有0.7%的患者出現(xiàn)不適癥狀，0.1%出現(xiàn)電子元件損壞，0.4%出現(xiàn)異常起搏及1.4%出現(xiàn)電重置，未發(fā)生死亡、導(dǎo)線損壞及ICD異常放電。
三、特殊情況的風(fēng)險(xiǎn)評估
1.3.0 T掃描：由于3.0 T MRI的場強(qiáng)較1.5 T更強(qiáng)，對CIED的影響更大，所以置入傳統(tǒng)CIED的患者行3.0 T掃描時(shí)需要更加謹(jǐn)慎。目前，最新一代的MRI兼容型CIED可應(yīng)用于3.0 T MRI，然而關(guān)于置入傳統(tǒng)CIED患者行3.0 T MRI檢查安全性的相關(guān)研究非常少。Naehle等［43］納入了44例置入傳統(tǒng)CIED的患者，所有患者均接受了3.0 T MRI掃描頭部，結(jié)果顯示無不良臨床事件發(fā)生，且導(dǎo)線阻抗或起搏閾值均未發(fā)生明顯變化。Horwood等［27］評估了40例置入非MRI兼容型CIED和具有各種MRI禁忌證的患者行MRI掃描的安全性，其中6例行3.0 T MRI掃描，結(jié)果顯示其設(shè)備參數(shù)均未發(fā)生明顯變化。
2.胸部MRI掃描：由于CIED設(shè)備暴露在磁體中心可能存在更大的安全隱患，所以大多數(shù)評估置入傳統(tǒng)CIED患者行MRI檢查的安全性研究都排除了胸部MRI掃描。如上述MagnaSafe試驗(yàn)僅評估了非胸部成像［29］，且首個(gè)上市的新型MRI兼容CIED也排除了胸部掃描。然而在評估置入傳統(tǒng)CIED的患者行胸部掃描的安全性研究中［16，24，27，43］，納入患者沒有發(fā)生任何不良事件。其次，胸部成像可能出現(xiàn)偽影從而影響圖像質(zhì)量。Sasaki等［56］發(fā)現(xiàn)左側(cè)置入ICD患者的MRI圖像失真度更高，而對置入起搏器的患者或右側(cè)置入ICD患者的掃描圖像未受到明顯影響。目前脈沖序列的飛速發(fā)展有望減少M(fèi)RI掃描中因置入ICD所產(chǎn)生的偽影［57］。
3.廢棄導(dǎo)線：在MRI檢查中，廢棄導(dǎo)線一直也是MRI檢查的禁忌證。體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在MRI掃描中，與連接了起搏器的導(dǎo)線相比，未連接的導(dǎo)線尖端發(fā)熱增加，并且其發(fā)熱程度與導(dǎo)線的長度、末端是否帶帽及導(dǎo)線路徑有關(guān)。Padmanabhan等［58］對80例體內(nèi)存在廢棄導(dǎo)線的患者行1.5 T MRI掃描，未出現(xiàn)任何臨床并發(fā)癥和設(shè)備參數(shù)的改變，并且所檢測患者的心肌肌鈣蛋白T均未見明顯變化，證明體內(nèi)廢棄導(dǎo)線滯留的患者行1.5 T MRI檢查是安全的。另外3項(xiàng)小樣本量研究［59, 60, 61］也評估了廢棄導(dǎo)線滯留患者行MRI檢查的安全性，患者均未發(fā)生不良臨床事件。因此推測，雖然導(dǎo)線尖端發(fā)熱增加，但流動(dòng)血液的冷卻作用可防止導(dǎo)聯(lián)尖端溫度大幅升高而造成組織損傷。
四、置入傳統(tǒng)CIED患者行MRI掃描的流程推薦
當(dāng)置入傳統(tǒng)CIED患者需要行MRI檢查時(shí)，首先應(yīng)該聯(lián)合心內(nèi)科及影像科醫(yī)生綜合評估患者所置入的設(shè)備、設(shè)備編程及患者病情。掃描前，對于起搏依賴的患者（心率<40次/min），為了避免掃描期間電磁信號(hào)干擾導(dǎo)致的起搏抑制，設(shè)備應(yīng)調(diào)至非同步起搏模式（DOO，VOO）；對于起搏不依賴的患者（心率≥40次/min），設(shè)備應(yīng)調(diào)至非起搏模式（ODO，OVO）。掃描期間，醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)密監(jiān)測患者的心律、血壓和脈搏。掃描結(jié)束后，立即檢查患者的設(shè)備參數(shù)，并將設(shè)備調(diào)至掃描前狀態(tài)，若檢查前后參數(shù)無明顯改變（起搏電極閾值增加<1.0 V，P波或R波幅值降低≤50%，起搏電極阻抗變化≤50 Ω及電擊阻抗變化<5 Ω），患者于檢查后3~6個(gè)月內(nèi)于門診隨訪一次即可。若患者任何一項(xiàng)變化值超過上述上限值，則患者需要分別于掃描后1周及3、6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，必要時(shí)醫(yī)生可對設(shè)備重置。
綜上所述，置入傳統(tǒng)CIED的患者可以在1.5 T MRI下安全進(jìn)行非胸部成像，關(guān)于置入傳統(tǒng)CIED患者行3.0 T MRI檢查安全性的相關(guān)研究較少，雖然小樣本量研究未發(fā)生不良臨床事件，但是仍然需要更大的樣本量去驗(yàn)證。置入CIED不是MRI檢查的絕對禁忌證，當(dāng)前可對內(nèi)科醫(yī)生、心電生理專家及影像科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，了解傳統(tǒng)CIED的臨床應(yīng)用流程以及注意事項(xiàng)，使置入傳統(tǒng)CIED的患者在臨床實(shí)踐中能安全順利地進(jìn)行MRI檢查。
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