這段書主要注重這個“仍”字，他說這個病根本就不是桂枝湯證。這個大夫看到這個“頭項強痛，翕翕發(fā)熱”，唉！這個象表證，就給吃了桂枝湯了。這個就是藥不對證了，所以病不會解的。他又看到“心下滿，微痛”，心下指著胃說的，又滿脹又疼，象里實，他又給吃瀉藥了，也不對頭，所以他這個服桂枝湯，或又吃了瀉藥了，癥狀一點變，仍“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者”，他才用這個方劑。
這個我們在臨床上常遭遇，他如果里有停水，就是小便不利呀，影響表不解，那么里頭脹滿呢，你瀉下也不行，非利小尿不可。這一段就說明這個問題，他由于小便不利，水不下行，里氣閉塞，他表不會通透的，所以非利小便不可。越發(fā)汗越壞，發(fā)汗激動里邊的水，那變證多端呀。下也不行，所以這里發(fā)汗呀或者下之呀，他這個病是永遠不變的。
怎么辦呢？有表證是有表證，你要兼利小便。他“頭項強痛，翕翕發(fā)熱”，他肯定這是表證……如果這個人小便要是利，肯定他上邊不會“心下滿，微痛”，就是桂枝湯證。由于小便不利，影響汗不出，氣上沖的厲害，所以“心下滿，微痛”，水往上不往下，那么表證仍然存在“頭項強痛，翕翕發(fā)熱”，主要原因就是小便不利。
我們在臨床上要注意這一點，比如說一個感冒，那隨便吃點發(fā)汗藥就可以了，但是他要是明顯的小便不利，身上發(fā)燒等等的，你要不利小便，他這個表絕對不會解的。那么他該用哪一個解表藥還要用，但是非加利尿藥不可，治這個小便不利才行的，這個很重要很重要的。這個書里頭后頭有的是，就由于里有停飲，不兼去飲，表是解不了。下更不行了，后頭很多，我們隨時解釋這個例子。
這個方子呢，白術茯苓這兩個藥都是利小便，利尿藥呀也不都是一樣。象這個白術、蒼術是溫性藥，偏于治胃停水，所以“心下滿，微痛”。茯苓這個藥呀性最平，利小便很有力量。胃要是沒有停水，這個術要少用。咱們后世也說白術健脾。胃里頭如果有停水時他有好處。要是胃沒有停水呀，是有壞處，沒有好處。他這個性溫，刺激這個胃呀很容易充血，起碼要達到發(fā)炎呀沖血呀這種情況。所以咱們看見這個胃虛呀，就用點術吧（這是不完全正確的），可是（要注意）胃要是沒有停水，術是不要用的，主要是利小便。這個臨床應用上有，我們隨時解釋。
茯苓這個藥，在水氣里有個一種神經官能證用的機會多，象心跳呀，或者是煩燥呀，所以也治失眠。像這個酸棗仁湯，擱茯神，茯神茯苓這個作用是一樣的。
總而言之，茯苓在利尿的過程中，有治神經官能證的機會多。白術也是利尿的藥，但是健胃的作用多，健胃的作用限制于胃有停水。所以我們平時用藥呀也不要把他搞錯了，這個人小便不利，他胃不但沒有停水，上邊還有熱，白術這個藥是不能用的，你看豬苓湯就沒有的。
編者按：上述為80年代初期胡希恕先生講課的錄音原文，胡希恕先生認為本條存在表證，所以不當去桂，因為還需要用桂枝來解表。但學術都是在發(fā)展的，后來胡希恕先生認識到這個問題。馮世綸先生根據胡希恕先生的筆記，提出本條去桂是正確的，因為還有生姜解表。
馮世綸教授在《解讀張仲景醫(yī)學經方六經類方證》中詳細解讀如下：
本方是桂枝去桂枝湯加茯苓白術而成，主用生姜解表，復用苓術主于利水除飲，主治外邪內飲證，又用芍藥除心下滿微痛。故本方適用津虛表不解、津傷致心下滿微痛、小便不利者。
《醫(yī)宗金鑒》認為“桂枝去桂當是去芍藥之誤”，因為頭項強痛的表證還在，去桂則無力解表。胡希恕老師也從于此說。但我仔細閱讀了胡希恕老師有關桂枝加芍藥湯、桂枝附子湯、白術附子湯、真武湯等注解筆記，又結合臨床，認為原條文是無誤的。
頭項強痛、翕翕發(fā)熱，雖然有似桂枝湯證，但桂枝湯證有自汗，今無汗出，說明不是桂枝湯證。心下滿微痛，雖然有似里實證，但里實小便當利，今見小便不利，這說明不是里實，而是里津虛造成心下滿微結。其實此病的主要矛盾為小便不利，水伴沖氣逆于上，故心下滿微痛；里氣阻塞，表失通透，故形似桂枝湯證而無自汗出，這種情況治療時，必須以茯苓、白術生津液利其小便，同時再以生姜以解外，這樣在解表的同時利飲，使外邪內飲證得以解除。
這里要注意的是，仲景解表發(fā)汗，除用麻黃、桂枝、蔥白、葛根、蜀椒外，還用了生姜，如真武湯、白術附子湯等。桂枝去桂加茯苓白術湯亦是用生姜來解表的，這一條應與第82條對比看。
82．太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。
這兩條都是講的太陽病，但不是單純的太陽病，而是外邪內飲的太陽病，只用發(fā)汗藥，其表是不能解的，只會造成津液傷耗，津傷重者，有可變?yōu)樯訇幾C真武湯方證。真武湯方證和桂枝去桂加茯苓白術湯方證，都是由外邪內飲的太陽病變化來，即本是外邪內飲的太陽病，服桂枝湯或下之，其變證可有二，其中津傷重而陷于少陰，則須真武湯解表利飲，因津虛甚，故不能用桂枝發(fā)汗，而只能用生姜發(fā)汗，又因陷于陰證，故還必伍以附子溫陽發(fā)汗。
另一種情況是，本來是外邪內飲的太陽病，用桂枝湯發(fā)汗、或用下法等錯誤的治療，病當然不愈，“仍頭項強痛、翕翕發(fā)熱、無汗”是表不解的表現，文中前已明示“服桂枝湯或下之”，津液大傷，但津傷不如真武湯方證嚴重，未陷于陰證，未變成真武湯方證，而變?yōu)楣鹬θス鸺榆蜍甙仔g湯方證，雖未陷于少陰，但絕不能再用桂枝發(fā)汗了，只能用生姜微發(fā)汗解表，去桂枝是正確之舉。
按：水停心下，則里有所阻，表亦不能透解，故治療時不兼利其水則表必不解；若強發(fā)其汗，激動里飲，變證百出。這種外邪內飲的情況，惟有在解表的同時兼用利尿逐水，才能收到里和表解的效果，這即桂枝去芍藥湯加茯苓白術的配伍原理和主治作用。此為古人于實踐中得出的用藥治療規(guī)律，甚關重要，仲景有關外邪內飲證類似證的論述很多，須細研深討。
【討論歸經】本方證當屬太陽太陰合病證。
【臨證思辨】本方證可見于各種急性病、慢性病，其辨證要點：外邪內飲見身熱頭痛、胃腹痛、小便不利者。
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