摘要：經(jīng)方在高血壓病的治療中前景廣闊，具有緩解癥狀，改善體質(zhì)以及血壓難控因素等優(yōu)勢。本文系統(tǒng)回顧了經(jīng)方在高血壓前期、高血壓病不同階段、特殊類型高血壓、繼發(fā)性高血壓以及血壓難控因素中的運用。認為經(jīng)方起效的前提在于對其客觀指征的深刻把握，在于對該病現(xiàn)代病因病機及其演變規(guī)律的深刻認識。中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心血管科熊興江
關(guān)鍵詞：高血壓病；經(jīng)方；中醫(yī)藥療法
對于高血壓病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學在降低血壓方面優(yōu)勢突出。其在治療理念上更加關(guān)注早期預防、聯(lián)合治療、綜合干預、平穩(wěn)降壓，在降壓治療的同時逆轉(zhuǎn)危險因素以尋求更優(yōu)化的降壓策略；更加關(guān)注新技術(shù)新方法，如經(jīng)導管射頻消融去腎臟交感神經(jīng)術(shù)（catheter-based renal sympathetic denervation，RSD），在頑固性高血壓中的研究和應用等[1-2]。但由于高血壓病本身的復雜性，大多數(shù)患者需要終生用藥和聯(lián)合治療，有心、腦、腎等靶器官損害以及合并糖尿病等的高危人群更需個體化治療等[3-4]，因此而帶來的諸多問題仍未得到有效解決，如降壓西藥的不良反應，不合理用藥，癥狀、體質(zhì)的改善以及血壓難控因素的防治等[5-8]。中醫(yī)學具有病證同治，整體綜合調(diào)治優(yōu)勢[9-11]，這些問題正是中醫(yī)藥需要重點研究的領(lǐng)域和優(yōu)勢所在。課題組在多年臨床實踐基礎(chǔ)上，重讀經(jīng)典，結(jié)合醫(yī)圣張仲景等古今中醫(yī)學臨床大家對該病的相關(guān)論述，通過對歷代文獻的系統(tǒng)梳理和中醫(yī)基礎(chǔ)理論的深入挖掘，以中醫(yī)學經(jīng)典名方為切入點，探索高血壓病的現(xiàn)代病因病機及經(jīng)典名方防治規(guī)律，提高了臨床療效[12-19]。現(xiàn)將我們在臨床上用之有效的經(jīng)方做一介紹。
1.經(jīng)方在高血壓前期的運用
防治戰(zhàn)略前移是當前臨床醫(yī)學的發(fā)展大勢[20]。“高血壓前期”（pre-hypertension）是2003年JNC-7提出的新概念[21-22]。一般認為，高血壓前期屬于中醫(yī)學“治未病”范疇，遵循中醫(yī)學“未病先防，既病防變，愈后防復”的治療原則，采用飲食、運動、針灸等方法即可取效。但是，我們認為人體是一個具有自我調(diào)節(jié)能力的復雜的互相關(guān)聯(lián)的大生態(tài)系統(tǒng)，疾病不應是孤立、單純存在的，疾病與人、環(huán)境之間而是存在著時間、空間上的深刻聯(lián)系。高血壓前期不僅僅是指單純血壓數(shù)值的升高，而且預示著在血壓升高到臨床高血壓診斷水平之前，機體已經(jīng)出現(xiàn)了血管結(jié)構(gòu)改變、心肌重構(gòu)、代謝障礙等心血管疾病的危險因素，進而出現(xiàn)心、腦、腎、血管等靶器官損害（target organ damage，TOD）[23-25]。因此，“高血壓前期”的防治對于“心血管健康”（cardiovascular health）尤為關(guān)鍵[26]。
對于高血壓前期的疾病歸屬及病因認識，我們認為屬于劉河間《傷寒直格論方》“逸病”范疇。其病因多與安逸少勞、肥甘厚膩等現(xiàn)代不良飲食、生活習慣密切相關(guān)?！耙荨庇邪惨葜?，正如劉完素在書中論述內(nèi)外八邪時指出，“逸，非奔逸之逸，乃逸豫、怠惰而生病也，與勞相反”；陸懋修于《世補齋醫(yī)書·逸病解》中也提出，“逸乃逸豫、安逸所生病……凡人閑暇則病，小勞轉(zhuǎn)健，有事則病反卻，又有食后反倦，臥起反疲者，皆逸病也”；何紹奇在其《讀書析疑與臨證得失》中也指出，“逸則氣呆鈍，不能正常流通，久之則氣為之滯，血為之瘀，而疾病叢生”。另外，值得注意的是，《素問·生氣通天論》“膏粱之變，足生大疔”的認識完全切合現(xiàn)代高血壓病病因，膏粱厚味導致的不完全是外科瘡瘍，在現(xiàn)代社會更多的往往表現(xiàn)為高血壓前期、高血壓病、糖尿病、肥胖、血脂異常、冠心病、中風等心腦血管、內(nèi)分泌代謝性疾病。此即《素問·通評虛實論》中所指出的，“凡治消癉，仆擊，偏枯，痿厥，氣滿發(fā)逆，肥貴人，則高粱之疾也”?！耙莶 崩碚摰奶岢鰧τ诮鉀Q現(xiàn)代臨床常見疾病具有重要指導意義，根據(jù)《素問·至真要大論》“逸者行之”原則，可以針對高血壓前期等疾病的不同病理因素分別采取行氣、活血、導滯等治法。
對于高血壓前期的病機認識與臨床治療，我們認為屬于《丹溪心法》“郁證”范疇。其在《六郁》中指出，“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。郁分為六，有火郁、痰郁、食郁、氣郁、濕郁、血郁。高血壓前期與六郁密切相關(guān)，其病位尤其與中焦脾、胃、肝、膽相關(guān)，正如朱丹溪指出“凡郁皆在中焦”。脾胃為氣機升降的樞紐，脾胃不能健運，則易導致郁熱、痰濁、食滯、氣滯、水濕、血瘀等病理因素內(nèi)停。治療時當以清熱、化痰、導滯、行氣、活血。針對火郁，可取大黃黃連瀉心湯、三黃瀉心湯；針對痰郁，可取小半夏湯、橘皮竹茹湯、小陷胸湯，以及由經(jīng)方衍化而成的黃連溫膽湯；針對食郁，可取半夏厚樸湯、厚樸大黃湯，以及由經(jīng)方衍化而成的保和丸；針對氣郁，可取四逆散、丹梔四逆散；針對濕郁，可取五苓散、澤瀉湯；針對血郁，可取桂枝茯苓丸，或取水蛭粉沖服。臨床常見各病理因素之間交互兼夾出現(xiàn)，因此常需考慮合方治療。
2.經(jīng)方在高血壓病不同階段的運用
對于高血壓病病機的認識，古今文獻多從肝風、肝陽論治，如《內(nèi)經(jīng)》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”，秦漢之前多強調(diào)“眩暈者，風家也，肝風病也”。因此，從肝論治已經(jīng)成為當前臨床治療高血壓病（眩暈）的中醫(yī)專家共識。認為高血壓病的總體病機為“肝陽上亢，肝風上擾”，臨床多以天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風湯、建瓴湯等治療。但我們發(fā)現(xiàn)，由于高血壓病具有病機復雜、纏綿難愈、終生服藥的特點，在其疾病進展過程中，病機不可能一成不變。特別是由于現(xiàn)代臨床對高血壓疾病的早期診斷、降壓西藥的早期干預以及降壓西藥的不斷優(yōu)化與廣泛運用，使升高的血壓被迅速控制，直接改變了高血壓病的自然進程，及時阻斷了高血壓病的自然進展，高血壓病的中醫(yī)學病機動態(tài)演變規(guī)律已經(jīng)發(fā)生了很大變化。因此，必須重新認識高血壓病的現(xiàn)代病因病機，探索其治則治法及經(jīng)典名方防治規(guī)律。我們將高血壓病的整個病程概括為“火證、飲證、虛證”這三大階段[13，14，27]。
2.1火證
火證多見于高血壓病初、中期，與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強有關(guān)[28]?；鹱C包括肝火、心火、胃火、腸火。其中以肝火為核心，常在此基礎(chǔ)上肝火擾心進而出現(xiàn)心火亢盛證和心肝火旺證；肝火侮及中焦脾胃進而出現(xiàn)胃腸積熱證和肝胃火盛證。心肝火旺證常見瘦長體型，容易頭痛眩暈，面紅目赤，心煩急躁，失眠多夢，小便黃赤，舌質(zhì)紅，脈弦勁有力等。代表方為柴胡加龍骨牡蠣湯、大黃黃連瀉心湯、三黃瀉心湯、梔子豉湯、侯氏黑散、風引湯，以及由經(jīng)方衍化而成的黃連解毒湯。胃腸積熱證常見體型壯實，面色暗紅，口干唇干，口渴欲飲冷，口苦口臭，急躁易怒，脅肋脹滿，大便干結(jié)，小便黃赤，脈弦實，既往有膽囊炎、膽囊結(jié)石、脂肪肝等病史。代表方為大柴胡湯、厚樸大黃湯、白虎湯、葛根芩連湯。值得注意的是，既往認為，柴胡劫肝陰，而高血壓病是以陰虛為本陽亢為標，用柴胡多有升散耗陰之弊，現(xiàn)今臨床多畏之如虎而忌用禁用，我們發(fā)現(xiàn)，柴胡恰為高血壓病中最為常用的藥物[13，27]。《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，吉益東洞《藥征》謂其“《本草綱目》柴胡部中，往往以往來寒熱為其主治也。夫世所謂瘧疾，其寒熱往來也劇矣，而有用柴胡而治也者，亦有不治也者。于是質(zhì)之仲氏之書，其用柴胡也，無不有胸脅苦滿之證。今乃施諸胸脅苦滿，而寒熱往來者，其應猶響之于聲，非直瘧也，百疾皆然。無胸脅苦滿證者，則用之無效焉。然則柴胡之所主治，不在彼而在此”。由此可見只要能夠準確把握柴胡指征，即可安全取效[29-31]。
2.2飲證
飲證多見于高血壓病中、后期，與血管內(nèi)皮損傷、血管活性物質(zhì)水平改變、糖脂代謝紊亂等高血壓病危險因素有關(guān)[28]。飲證與高血壓病的內(nèi)在關(guān)聯(lián)表現(xiàn)在如下方面：首先，我們觀察到部分患者在服用降壓西藥數(shù)年后容易出現(xiàn)精神萎靡，腰酸乏力，下肢酸軟，甚至下肢水腫按之凹陷等癥狀，這與水飲內(nèi)停的表現(xiàn)類似；其次，高血壓病具有纏綿難愈、血壓波動、終生服藥、頑固難治等特點，疾病的病程特征與中醫(yī)學中的“濕邪”致病特性極為相似；第三，水飲內(nèi)停證的脈象具有一定的典型性，脈象多表現(xiàn)為沉，或緊，或無力，患者服用化飲降濁方藥后，脈象多能轉(zhuǎn)沉為浮。因水、濕、痰、飲四邪異名而同類，所以常綜合考慮。根據(jù)水飲內(nèi)停的部位，可以將之分為上焦、中焦、下焦。水飲內(nèi)停證常見有頭痛眩暈，惡心欲吐，胸悶心悸，納呆，不渴飲，腹脹，小便不利，下肢酸沉乏力，舌淡苔膩，脈沉等癥狀。治療當以化飲降濁為主要治則治法。代表方為澤瀉湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯、茯苓杏仁甘草湯、小半夏湯、吳茱萸湯，以及由經(jīng)方衍化而成的半夏白術(shù)天麻湯。
2.3虛證
虛證多見于高血壓病后期，與靶器官損害、renin-angiotensin system（RAS）激活有關(guān)[28]。本階段病機極為復雜，往往虛實夾雜，臟腑功能衰退，氣血陰陽虧虛，水飲、痰濁、瘀血內(nèi)阻，兼夾而致病。虛證包括脾虛和腎虛。虛證的形成是上述火證、飲證的最終轉(zhuǎn)歸。火邪耗傷氣陰，容易導致氣虛陰虛；水飲內(nèi)停，損傷脾胃運化功能，容易導致脾氣虛證、腎氣虛證。脾虛則見有食少，乏力，腹脹，便溏；腎虛則見有腰膝酸軟，下肢無力，尺部脈弱。值得注意的是，腎虛證與心血管的關(guān)系已經(jīng)逐漸受到關(guān)注[32-33]，我們發(fā)現(xiàn)，高血壓病腎虛證的形成與降壓西藥的長期運用高度相關(guān)[5-8,27]。針對虛證，治當健脾益腎，益氣、滋陰、溫陽。健脾代表方為理中湯、苓桂術(shù)甘湯、桂枝湯；補腎代表方為金匱腎氣丸，以及由經(jīng)方衍化而成的六味地黃丸。
這一階段常因臟器虧虛，水飲內(nèi)停，經(jīng)絡不利，而合并血瘀證表現(xiàn)，瘀血輕者取桂枝茯苓丸，瘀血重者甚至合并腦血管病變者取抵當丸、大黃蟄蟲丸、桃核承氣湯。
3.經(jīng)方在特殊類型高血壓及繼發(fā)性高血壓中的運用
3.1白大衣高血壓
本型患者多表現(xiàn)為膽小、易驚悸、失眠等癥狀，多從心膽氣虛，痰熱內(nèi)擾論治，代表方為小半夏湯、橘皮竹茹湯，以及由經(jīng)方衍化而成的黃連溫膽湯。
3.2妊娠期高血壓
本型患者病因病機特殊，多表現(xiàn)頭痛，頭暈，心悸，水腫等癥狀，多從血虛、水飲內(nèi)停論治，代表方為當歸芍藥散。
3.3老年高血壓
本型患者具有血壓波動，壓差大，交感神經(jīng)活動性高，腎排鈉能力下降，向心性肥胖等特征，多從郁火、水飲、腎虛論治，代表方為大柴胡湯、澤瀉湯、腎氣丸，以及由經(jīng)方衍化而成的黃連溫膽湯、保和丸、半夏白術(shù)天麻湯。
3.4頑固性高血壓
本型患者往往寒熱、虛實錯雜，多表現(xiàn)為肝火、胃火挾瘀血、水飲上沖于頭面，濕熱下注，兼見脾、腎虧虛于下，多從火、飲、虛、瘀論治，代表方為澤瀉湯、小半夏湯、白虎湯，以及由經(jīng)方衍化而成的半夏白術(shù)天麻湯。
3.5腎實質(zhì)性高血壓
本病是繼發(fā)性高血壓最主要的病因，多從氣虛、陽虛、水飲內(nèi)停論治，代表方為防己黃芪湯、當歸芍藥散、五苓散、真武湯。
4.經(jīng)方在血壓難控因素中的運用
“血壓難控因素”（uncontrollable factors of blood pressure）[27]逐漸受到關(guān)注，是指除與藥物因素（如藥物選擇不合理，劑量不合理，口服避孕藥、激素、促紅細胞生成素等影響血壓的藥物，長期使用ACEI發(fā)生“Ang II逃逸”現(xiàn)象等）、飲食因素（如飲食結(jié)構(gòu)不合理，高脂高鈉等）、運動因素（如運動不足或者沒有運動等）相關(guān)之外，還可以找到嚴重干擾降壓的誘因，包括失眠、便秘、抑郁、肥胖、疼痛、外感等[13，27，34]。經(jīng)方在血壓難控因素的治療上具有一定療效。
4.1失眠
失眠與高血壓病互為因果。火熱擾心、中焦郁熱以及心神失養(yǎng)是高血壓病患者失眠的最常見病機。針對火熱擾心證，可取梔子豉湯、大黃黃連瀉心湯、黃連阿膠湯、柴胡加龍骨牡蠣湯；針對中焦郁熱，可取半夏瀉心湯、小柴胡湯、大柴胡湯；針對心神失養(yǎng)，可取酸棗仁湯、桂甘龍牡湯。
4.2便秘
便秘是引起血壓升高、血壓波動的重要因素。中焦郁熱、胃火、腸火是高血壓病患者便秘的最常見病機。便秘偏實者，可取大柴胡湯、厚樸大黃湯、厚樸三物湯、調(diào)胃承氣湯；偏虛者，可取麻仁丸緩攻，中病即止。臨床上失眠、便秘常合并出現(xiàn)，大柴胡湯合大黃黃連瀉心湯方證出現(xiàn)的幾率較大，此即大柴胡湯加黃連方證。
4.3抑郁
情緒波動與高血壓病密切相關(guān)。肝郁氣滯，肝郁化火是高血壓病患者情緒抑郁的最常見病機。針對肝郁氣滯證，“柴胡證”及“柴胡類方”極為常用，可辨證取用小柴胡湯、四逆散、柴胡加龍骨牡蠣湯；肝郁化火證明顯者可合用梔子豉湯以清胸膈郁熱；合并痰濁內(nèi)阻證可合用半夏厚樸湯；合并肝胃不和證可合用由經(jīng)方衍化而成的保和丸。
4.4肥胖
肥胖是高血壓病的重要危險因素，兩者之間的聯(lián)系已經(jīng)受到廣泛關(guān)注。肥胖程度越重血壓越高，而減輕體重能有效降低血壓。其作用機制與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、胰島素抵抗、阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征、壓力反射敏感性受損、脂肪壓迫腎臟、腎素血管緊張素系統(tǒng)激活、脂肪病變等有關(guān)。水飲內(nèi)停、痰濁內(nèi)阻以及中焦郁熱是高血壓病合并肥胖的最常見病機。針對水飲內(nèi)停證，可取五苓散、防己黃芪湯；針對痰濁內(nèi)阻證，可取橘皮竹茹湯、小陷胸湯，以及由經(jīng)方衍化而成的溫膽湯、黃連溫膽湯；針對中焦郁熱可取大柴胡湯。
4.5外感
外感是導致血壓波動的因素之一，外感與高血壓病的內(nèi)在關(guān)聯(lián)尚未受到重視。臨床發(fā)現(xiàn)，高血壓病患者平素口服降壓西藥控制尚可，而一旦合并外感后，往往表現(xiàn)為血壓升高，頭痛，頭暈，惡寒，或不惡寒，此時如果加大降壓西藥劑量或者采取聯(lián)合治療方案，血壓依然控制不理想。而一旦解除外感后，往往血壓能逐漸恢復正常。“六經(jīng)鈐百病”，我們發(fā)現(xiàn)，根據(jù)高血壓病合并外感的癥狀表現(xiàn)，臨床完全可以按照六經(jīng)辨治。病在太陽，可取麻黃湯、桂枝湯、桂枝加葛根湯；病在陽明，可取白虎湯、承氣湯類方；病在少陽，可取小柴胡湯；病在太陰，可取理中湯；病在少陰，可取麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯；病在厥陰，可取吳茱萸湯。值得注意的是，高血壓病合并外感導致的頭痛，一定要仔細辨別導致頭痛的原因、性質(zhì)與持續(xù)時間。
綜上所述，在高血壓病的治療過程中需要靈活運用經(jīng)方方能取效。而取得良好療效的前提則在于對疾病病因病機及其演變規(guī)律的深刻認識，在于對經(jīng)典名方客觀指征及其關(guān)鍵藥證的深刻把握。在今后的工作中，還有待圍繞治療高血壓病的四大目標展開深入研究，進一步闡明經(jīng)方治療高血壓病的科學內(nèi)涵[35-38]。
參考文獻：略
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