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新聞中所講的患者，在10 h內(nèi)用了4 000 mg阿托品，每小時(shí)約400 mg。對(duì)于此種情況是否會(huì)造成阿托品中毒，網(wǎng)絡(luò)上的評(píng)論可謂是仁者見仁、智者見智。

有的基層醫(yī)師覺得不可思議，認(rèn)為阿托品中毒不是有高熱、譫妄、躁狂、面色潮紅、過度興奮等癥狀嗎？它與阿托品量不足時(shí)流涎、瞳孔縮小等癥狀不是很容易鑒別嗎？

其實(shí)不然，在臨床上，阿托品量不足、阿托品化、阿托品過量，根本就沒有非黑即白的診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅僅憑一兩個(gè)癥狀，根本無法做出判斷。

另外，如果沒有連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)態(tài)觀察，僅憑某個(gè)時(shí)刻的靜態(tài)數(shù)值，也很難做出正確判斷。僅憑教科書上的標(biāo)準(zhǔn)判斷，有時(shí)也可能會(huì)轉(zhuǎn)入死角。

在此需要強(qiáng)調(diào)的是，在AOPP的搶救中，復(fù)能劑類藥物(如氯解磷定)是“治本”的藥物，抗膽堿藥物(如阿托品)是“治標(biāo)”的藥物，二者主次不能顛倒，否則會(huì)產(chǎn)生系列問題，如阿托品中毒、腦水腫難以糾正，甚至呼吸肌麻痹等棘手問題。

關(guān)于復(fù)能劑與抗膽堿藥物的科學(xué)使用問題，在世界范圍內(nèi)始終存在分歧，如南美地區(qū)，阿托品仍大劑量使用。而在中國(guó)，主張?jiān)趶?fù)能劑使用足量的前提下使用抗膽堿藥物，這個(gè)話題在學(xué)術(shù)界已強(qiáng)調(diào)了20多年。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的治療情況，或許存在特殊情況下的合理性，這需要根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的具體情況進(jìn)行交流與探討。

院前急救

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒以在農(nóng)村發(fā)生居多，村醫(yī)參與院前急救的可能性大。有以下幾個(gè)關(guān)鍵問題需要村醫(yī)了解和掌握：①立即停止農(nóng)藥繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)，如對(duì)口服者，立即奪下藥瓶，用手或筷子刺激患者咽喉，使其吐出農(nóng)藥。②立即給予抗毒藥肌注，例如：對(duì)重度AOPP者立即肌注(復(fù)方)解磷定注射液3支、氯解磷定(500 mg/支)3～6支，隨后給予一定量的阿托品。如無條件救治，要馬上送往有條件救治的醫(yī)院，最好就地實(shí)施急救，徹底洗胃。③無論是在現(xiàn)場(chǎng)，還是在送往醫(yī)院的途中，如發(fā)現(xiàn)患者呼吸停止，乃至心跳驟停，要立即給予心肺復(fù)蘇。

入院救治

入院后對(duì)AOPP患者盡快給予清洗皮膚或洗胃，并根據(jù)中毒程度給予復(fù)能劑和抗膽堿藥物。另外，根據(jù)患者情況進(jìn)行綜合對(duì)癥處理，如呼吸困難、發(fā)紺時(shí)，立即吸氧。對(duì)于重度患者，均強(qiáng)調(diào)給予甘露醇脫水劑(每4～8 h 1次)。關(guān)于AOPP的規(guī)范化治療，其關(guān)鍵問題是正確處理好復(fù)能劑與抗膽堿藥物的合理應(yīng)用。阿托品與氯解磷定的規(guī)范使用方法，見表1。

阿托品不足及阿托品過量在臨床上有時(shí)不易鑒別，會(huì)造成治療上的麻煩。臨床上，因?yàn)楸徽`診為阿托品不足而再頻頻加大阿托品用量，必然導(dǎo)致“大劑量、超劑量”使用阿托品。

針對(duì)阿托品不足與過量有時(shí)難以鑒別的情況，筆者總結(jié)以下5點(diǎn)可供參考：

①根據(jù)病情及阿托品用量判斷，初用阿托品時(shí)，一般不發(fā)生“逆反效應(yīng)”(注：阿托品“逆反效應(yīng)”是指阿托品嚴(yán)重過量時(shí)也會(huì)出現(xiàn)類似阿托品不足的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心率緩慢、瞳孔縮小及肺水腫等， 往往與藥量不足難以區(qū)分 )，這時(shí)瞳孔縮小、多汗、肺水腫等提示阿托品不足，“逆反效應(yīng)”發(fā)生前，一般會(huì)經(jīng)歷不典型阿托品化過程；

 ②大劑量阿托品使用后，脈搏快(>120次/min)、皮膚干燥、口干、體溫和血壓上升、煩躁提示阿托品已用過量，同時(shí)伴有意識(shí)障礙、 瞳孔擴(kuò)大接近邊緣或擴(kuò)大不明顯甚至縮小(注意排除眼被毒物污染因素)，提示阿托品已嚴(yán)重過量或合并腦水腫；

③出現(xiàn)流涎、多汗即提示阿托品不足，同時(shí)伴有瞳孔針尖樣大小、肺水腫及意識(shí)障礙，則提示嚴(yán)重不足；

④阿托品不足時(shí)，血膽堿酯酶(ChE)多低下，過量時(shí)可低下，亦可接近正?；蛘?；

⑤在酸中毒與腦水腫糾正后，阿托品化狀態(tài)變得明顯，提示阿托品先前可能已用過量。

除嚴(yán)重中毒外，凡遇到AOPP急性期大劑量使用阿托品后卻遲遲難以達(dá)到“阿托品化”的假象，應(yīng)考慮到有阿托品已過量或合并腦水腫等因素存在的可能，應(yīng)立即采取下列措施，觀察后再?zèng)Q定是否繼續(xù)使用阿托品：

①暫停使用阿托品，觀察復(fù)能劑是否已用足量，必要時(shí)加用復(fù)能劑氯解磷定，并重復(fù)；

②糾正腦水腫及酸中毒，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑；

③繼續(xù)加大清除毒物的力度，如血液灌流，洗胃拔管前注入活性炭，并結(jié)合導(dǎo)瀉及清潔灌腸等措施；

④若“阿托品不足”的假象發(fā)生在恢復(fù)期時(shí)，易被誤診為反跳，可結(jié)合急性期處理原則，酌情處理；

⑤在恢復(fù)期遇到阿托品維持量總撤不下來的情況，應(yīng)急測(cè)血ChE活性，這時(shí)可能已正常或接近正常，應(yīng)考慮到阿托品依賴現(xiàn)象，這與大劑量阿托品導(dǎo)致M受體上調(diào)有關(guān)，應(yīng)逐漸減少阿托品用量，可臨時(shí)肌注氯解磷定1.0 g。

誤區(qū)　過度強(qiáng)調(diào)抗膽堿藥物的使用，忽略復(fù)能劑的應(yīng)用

指正　應(yīng)強(qiáng)調(diào)“標(biāo)本”兼治，以復(fù)能劑為主，抗膽堿藥治為輔   既往教科書上過分強(qiáng)調(diào)使用抗膽堿藥阿托品，而阿托品過量帶來的危害不容忽視。目前強(qiáng)調(diào)重視復(fù)能劑的使用，治療過程中先用復(fù)能劑，可以減少阿托品的使用劑量，還可以保護(hù)呼吸肌，預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生。

接診重度AOPP中毒患者，建議：氯解磷定肌注，首次2～3 g，1 h后1 g，1 h 1次，連用3次；然后肌注1 g，4～6 h給藥1次，維持3 d，總量宜＜10 g/d。對(duì)于沒有氯解磷定的醫(yī)院，也可以使用碘解磷定。推薦使用氯解磷定，因?yàn)槭褂梅奖?，短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到有效血藥濃度，發(fā)揮作用時(shí)間快。待復(fù)能劑首次劑量(首次2～3 g肌注)執(zhí)行完畢后，再給予阿托品。

誤區(qū)　阿托品定時(shí)定量使用

指正　阿托品等抗膽堿藥物的使用宜隨癥狀觀察給藥　阿托品化后阿托品的維持方法，綜合起來大致有4種：①間歇給藥法(定時(shí)定量給藥法)；②靜脈滴注給藥法；③靜脈滴注與靜脈注射結(jié)合法；④隨癥狀觀察給藥法。由于這4種方法間確切的對(duì)比療效觀察尚無統(tǒng)一意見， 故存在爭(zhēng)議。其中的間歇給藥法應(yīng)用過于機(jī)械，易造成藥量不足或過量使用。  

提倡隨癥觀察給藥法，即在用藥中觀察、觀察中用藥。目的是既不造成阿托品不足，又無阿托品過量。筆者在臨床中體會(huì)，阿托品等抗膽堿藥物的使用，一定要視病情隨時(shí)給藥，同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，阿托品化后，若心率＜90次/min遂每次給予2～3 mg，并不一定要強(qiáng)調(diào)過多的指標(biāo)，如此應(yīng)用是比較安全的(提倡隨癥狀觀察必要時(shí)給藥法)。

誤區(qū)　不了解藥物藥理學(xué)特點(diǎn)，使用碘解磷定一開始就靜脈滴注

指正　使用碘解磷定應(yīng)先給予靜脈注射負(fù)荷量　1.53 g碘解磷定的作用相當(dāng)于1 g氯解磷定。碘解磷定只能靜脈使用，且藥效不強(qiáng)，國(guó)外已經(jīng)淘汰，因此推薦使用氯解磷定，但我國(guó)有些基層醫(yī)院仍在使用碘解磷定。

目前強(qiáng)調(diào)重視復(fù)能劑的使用，若一開始就靜脈滴注，則需要較長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到有效血藥濃度，同時(shí)這期間會(huì)造成阿托品過多使用，從而導(dǎo)致阿托品中毒的發(fā)生率升高，也可引起外周呼吸肌麻痹(RMP)的發(fā)生。

治療重度AOPP使用碘解磷定的正確方案：先作靜脈注射負(fù)荷量1.0 g，注射時(shí)間一般為5～8 min， 然后加入液體內(nèi)靜脈滴注，以0.5 g/h的速度給藥，可維持有效的血藥濃度， 總量＜10 g/d。