自《傷寒雜病論》開創(chuàng)辨證論治先河后，歷經(jīng)幾千年發(fā)展，辨證論治已成為中醫(yī)診斷及治療疾病的主流和中醫(yī)的基本特點(diǎn)之一。但由此也容易讓人產(chǎn)生一種誤解，以為中醫(yī)只講“辨證”，不講“辨病”與“辨癥”，這實(shí)際上不符合中醫(yī)診療的實(shí)際。并且，隨著時(shí)代的發(fā)展，現(xiàn)代臨床較過去已產(chǎn)生巨大變化。傳統(tǒng)的辨證論治體系在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中越來越暴露出其局限性。因此，完善中醫(yī)臨床辨治模式是進(jìn)一步提高臨床療效的需要。下面就對癥選藥的相關(guān)問題略抒己見。
癥狀是患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或病態(tài)改變 ,是患者和醫(yī)生發(fā)現(xiàn)疾病的開始,也是研究疾病的源頭。對癥選藥的治療思路極有可能是最初形成的、最直接的治療思路,在漫長的中醫(yī)發(fā)展史中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),具有明顯的優(yōu)勢.
在古代醫(yī)學(xué)水平不發(fā)達(dá)，對疾病認(rèn)識尚膚淺之時(shí)，中醫(yī)治療疾病首先是治療癥狀。縱觀歷代本草學(xué)著作，對藥物的功效多描述為對癥治療，如烏頭止痛、半夏止嘔、瓦楞子制酸等等。在古代醫(yī)學(xué)落后的情況下，古人尋找各種草藥的初衷僅僅是為了緩解自身的痛苦癥狀，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，才逐漸形成藥物的性味歸經(jīng)等。故對癥治療的最大特點(diǎn)是直接針對患者最痛苦癥狀，針對性較強(qiáng)。
由于辨癥治療主要是針對主癥論治，因此，常?？芍苯优まD(zhuǎn)病勢，收到立竿見影之效。許多急癥、重癥以及疑難怪病，病見多端，病因病機(jī)復(fù)雜，一時(shí)難以明辨，此時(shí)辨主癥成為一條可行之路，通常主癥一平，則病入坦途，病情隨之緩解。因主癥往往是疾病病機(jī)的主要外在反映，故對于截?cái)嗖?/span>，縮短病程，提高療效有重要意義?！?/span>傷寒雜病論》中很多條文其實(shí)也是對癥治療，如《傷寒論》第１０１條“但見一證便是，不必悉具”中“證”實(shí)指癥狀，即強(qiáng)調(diào)了辨主癥的重要性。第３２２條“少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯”是少陰三急下之一，病入少陰，往往病機(jī)復(fù)雜，病情較重，用藥亦須謹(jǐn)慎，但此時(shí)“腹脹不大便”是主要矛盾，標(biāo)實(shí)之象凸顯，若不及時(shí)通腑祛實(shí)，恐造成危急變證，故以大承氣湯急則治標(biāo)，截?cái)嗖?/span>，待標(biāo)實(shí)緩解，再求本施治。類似條文比比皆是。張仲景這種對癥治療、急則治標(biāo)的思想實(shí)際上與現(xiàn)代急癥治療學(xué)思想是完全一致的。后人在研讀張仲景著作過程中更多關(guān)注辨證論治，而忽視了其中的辨癥治療，從而導(dǎo)致初學(xué)者誤解《傷寒雜病論》只講辨證論治，不講對癥治療. 而即使《傷寒雜病論》中體現(xiàn)的辨證論治思想也是湯證辨證，即根據(jù)幾個(gè)癥狀確定某一湯劑，這個(gè)湯劑一般是唯一的，完全不同于現(xiàn)代普遍盛行的證候辨證。足以見張仲景對于辨癥狀的重視程度。
而辨癥治療不僅可以簡化臨床思辯過程，對于指導(dǎo)臨床配伍組方也有重要意義。首先，依主癥立法處方，君臣易定位，佐使好安排。君藥針對主癥；臣藥輔助君藥治療主癥或針對主要兼癥；佐藥則是針對病性之寒熱虛實(shí)而設(shè)，為治證之藥；使藥引經(jīng)或調(diào)和諸藥。當(dāng)然，君臣藥物也盡可能選擇與辨證藥性相符合的藥。以麻杏石甘湯為例，“喘”是主癥，故以擅于平喘之麻黃為君，以宣降肺氣之杏仁為臣，助麻黃平喘，以辛涼宣泄之石膏（對證）為佐，且其用量倍于麻黃，針對病性之實(shí)熱，甘草為使，調(diào)和諸藥。其次，由于疾病基本病機(jī)及證的本質(zhì)往往變化較慢，在辨證論治運(yùn)用方劑加減變化時(shí)，很大程度上是針對癥狀加減，故所加減之藥多是針對某些新現(xiàn)癥狀或重要兼證。如《傷寒論》第２１條和２２條“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”， “若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之”。因出現(xiàn)胸滿，故去酸澀收斂之芍藥，復(fù)因見微寒，故加溫陽之附子。再如第３３條“太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之”，所加之半夏即是針對嘔吐癥狀。因此，對癥治療可以大大簡化臨床隨癥加減過程，易于掌握，對于初學(xué)者尤益。
在現(xiàn)代臨床中，對癥治療也是臨床不可或缺的重要內(nèi)容。時(shí)至今日，各種理化檢測手段在臨床中的廣泛應(yīng)用，使許多疾病的潛證或隱證被提早發(fā)現(xiàn)，這些潛證或隱證只表現(xiàn)出胃鏡、Ｘ線、血糖等實(shí)驗(yàn)室檢測的異常，而無任何臨床癥狀或體征，因而造成了臨床常見的 “無證可辨”現(xiàn)象。實(shí)際上，這些客觀存在的理化檢查異常也是一種“癥狀”，是“癥”在現(xiàn)代臨床中的延伸，是 “癥”的微觀和客觀的表現(xiàn)形式。近年來，一些學(xué)者提倡微觀辨證實(shí)際上主要是針對理化檢查異常的辨證論證。將“癥”的概念擴(kuò)大，把理化檢查結(jié)果也看作是一種癥狀表現(xiàn)，對癥治療，便可解決臨床“無證可辨”問題。如對于生化檢查發(fā)現(xiàn)血脂升高而無任何不適癥狀的患者，可針對血脂異常首先選用生山楂、紅曲、五谷蟲等具有降脂作用的中藥對癥治療，再根據(jù)患者體質(zhì)擇用合宜方藥。這種對癥治療的辨治思維具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，易于操作，可以大大拓展中醫(yī)的治療范圍。
對癥選藥的思路在急癥和慢性疾病治療中尤為適合
急癥
對于急癥,當(dāng)急則治標(biāo)。發(fā)現(xiàn)致命、特異的癥狀時(shí),選取有急救效果的藥物針對治療,可增強(qiáng)中醫(yī)處理急癥的能力,對于部分西醫(yī)無法解決的急癥,甚至可能獲得更加良好的救治結(jié)果。如休克所導(dǎo)致的脫證和厥證,大劑量參附湯合用山茱萸回陽救逆,為中醫(yī)治療急癥重癥的范例。
慢性病
復(fù)雜的慢性疾病,臨床表現(xiàn)多樣、病因病機(jī)復(fù)雜,中醫(yī)辨證往往因雜證叢生、變證蜂起而難以明辨主證方向,對于遣方用藥缺乏指導(dǎo)意義,為求覆蓋疾病,臨床常出現(xiàn)雜方、大方,導(dǎo)致藥物作用相互牽制療效不顯著。如果針對疾病主要癥狀或重要癥狀,使用特異性較強(qiáng)的藥物或方劑,進(jìn)行對癥治療,就可使癥狀盡快緩解或消除,減輕患者痛苦,提高療效。同時(shí)由于復(fù)雜慢性疾病中,主癥往往是疾病的主要病機(jī)、主要病理的外在反映,針對主癥論治,?？勺プ≈饕?/span>,從而起到截?cái)嗖?/span>、縮短病程、扭轉(zhuǎn)病勢之作用.
仝小林教授
參考診斷學(xué)著作中列舉的常見臨床癥狀及其他內(nèi)科疾病中常伴癥狀,僅舉數(shù)例仝小林教授臨床常用的對癥治療藥物及方劑。
①石膏: 用于三焦氣分熱盛之發(fā)熱,其水煎劑具有解熱作用。②柴胡: 解表散熱,和解少陽,主要成分柴胡皂苷具有解熱、抗炎、促進(jìn)免疫功能、鎮(zhèn)靜、安定等廣泛中樞抑制作用,對于多種類型發(fā)熱癥狀有良好的改善作用。
①川烏: 散寒止痛,對于寒性肢體疼痛可單獨(dú)使用,亦可配伍寒涼藥物治療熱性痛癥。主要成分烏頭堿具有鎮(zhèn)痛、局部麻醉作用。②蟲類藥物:通絡(luò)止痛,對于久病留瘀之痛癥效佳,其水煎劑對軀體及內(nèi)臟痛均有鎮(zhèn)痛作用。③黃芪桂枝五物湯: 溫經(jīng)止痛,臨床用于治療周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的疼痛,水煎劑具有強(qiáng)大的抗炎鎮(zhèn)痛作用。
①黃芪: 行氣逐水,心衰所致水腫多用此藥。有強(qiáng)心、利尿作用,可促進(jìn)水鈉排泄。②茯苓: 利水滲濕,可用于多種原因?qū)е碌乃[癥狀,主要成分茯苓醇具有明顯利尿作用。
①紫蘇子: 為降氣化痰重要藥物,水提物、醇提物和醚提物均顯示具有程度不同的鎮(zhèn)咳作用,水提物具有明顯的平喘作用。②射干麻黃湯: 溫肺蠲飲,靈活配伍后可以用于各類咳喘,有平喘、抗過敏、抗炎、調(diào)節(jié)血管、腎上腺功能等作用。胸痛: 用丹參活血祛瘀止痛,對各類心臟疾患導(dǎo)致胸悶胸痛癥狀有效,丹參酮具有擴(kuò)冠、提高耐缺氧能力、改善微循環(huán)。
用黃連清熱寧心,治快速性心律失常導(dǎo)致心悸癥狀,小劑量小檗堿對心臟具有對抗正性肌力作用,大劑量抑制心臟,減弱收縮。
用當(dāng)歸四逆湯,屬溫經(jīng)散寒通脈之藥,水煎液可延長凝血時(shí)間、降低血黏度,抑制血栓形成,同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用。
用半夏厚樸湯消痰下氣開咽,為梅核氣之專病專方,厚樸堿具有中樞性肌松作用,可使平滑肌擴(kuò)張。
用小半夏湯,半夏降逆止嘔,可通過抑制嘔吐中樞以止嘔。生姜溫中止嘔,有效成分姜酮及姜烯酮具有末梢性鎮(zhèn)吐作用。二者相伍所制的小半夏湯止嘔力量強(qiáng)大。
參考文獻(xiàn)：
仝小林.論癥、證、病結(jié)合辨治模式在臨床中的應(yīng)用.中醫(yī)雜志.2010.04
陳欣燕、劉文科.論對癥選藥治療思路.中醫(yī)雜志.2011.01
主編：洪濤 編輯：王海霞 校對：馮彩琴
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