周鴻雲(yún)1陳煒3 趙瓊 2* 林文靜 2劉茜瑋4管志偉1， 2李珊珊2
吳鞠通延續(xù)并發(fā)展前人溫病學(xué)說(shuō)， 著述《溫病條辨》， 開(kāi)創(chuàng)三焦辨證。 吳氏在《溫病條辨》 中立法用藥頗具特色， 重視以法統(tǒng)方、 以法釋方的組方原則， 采取一條一辨、 一方一證、 方證對(duì)應(yīng)的論治方法。 書(shū)中以上、 中、 下三焦分屬定位，充分運(yùn)用性味配伍理論， 明確標(biāo)注用法選方， 為后世探究“酸甘化陰” 及其復(fù)法的配伍運(yùn)用提供了良好的示范。[1]“五藏， 主藏精者也， 不可傷， 傷則失守而陰虛， 陰虛則無(wú)氣?！保ā鹅`樞· 本神篇》）， 吳氏傳承《內(nèi)經(jīng)》 思想， 重視溫病過(guò)程中陰傷的存在， 主張“存得一分正氣， 便有一分生機(jī)”， 認(rèn)為津液存亡關(guān)系溫病的療效、 轉(zhuǎn)歸、 預(yù)后， 將顧護(hù)陰液視為溫病治療的第一要義， 強(qiáng)調(diào)顧護(hù)陰液應(yīng)貫穿溫病治療始終。
1 三焦之酸甘化陰法
酸甘化陰法是中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色性味合化配伍理論的典型代表， 其以酸味藥與甘味藥的靈活配伍， 互相增強(qiáng)合化， 以達(dá)養(yǎng)陰生津等目的， 其臨床運(yùn)用廣泛。[2,3,4]吳氏傳承《內(nèi)經(jīng)》 思想， 重視陰液， 以養(yǎng)陰保津作為溫病治療的第一要?jiǎng)?wù)， 其以性味配伍理論為指導(dǎo)， 以法統(tǒng)方， 將酸甘化陰法及其復(fù)法靈活運(yùn)用于溫病上、 中、下三焦， 貫穿溫病治療始終， 充分展現(xiàn)了酸甘化陰法在溫病養(yǎng)陰過(guò)程中的重要意義。 石巖等 [5] 認(rèn)為目前的新型冠狀病毒肺炎可歸屬風(fēng)寒濕疫范疇， 結(jié)合其臨床特點(diǎn)推薦《溫病條辨》 顧護(hù)津液思想作為新冠治療過(guò)程重要參考。 吳氏對(duì)酸甘化陰的靈活配伍使用獨(dú)具特色， 對(duì)酸甘化陰法理論研究及臨床運(yùn)用均具有良好的指導(dǎo)意義。 同時(shí)， 吳氏在《溫病條辨》 中的選藥組方對(duì)現(xiàn)代疾病治療仍具有極大的參考指導(dǎo)價(jià)值， 如張會(huì)永等 [6] 通過(guò)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)臨床報(bào)道， 對(duì)比分析《溫病條辨》， 發(fā)現(xiàn)對(duì)應(yīng)條文 15 條、 方劑 18 首、 藥物 46 種， 其中涉及酸甘化陰法的方劑有 3 首， 即椒梅湯、 減味烏梅丸以及麥冬麻仁湯。 同時(shí)， 曹鵬等 [7] 認(rèn)為新冠肺炎的核心病機(jī)為澀滯氣機(jī)， 耗傷精津， 并結(jié)合吳鞠通等有關(guān)燥病的闡釋， 提出應(yīng)效法清燥救肺湯以攻燥治病貫穿新冠治療始終。
1.1 上焦之酸甘化陰法
邪在上焦，“手太陰暑溫， ……汗多脈散大， 喘喝欲脫者， 生脈散主之”， 暑性升散， 最易耗氣傷津， 氣虛不能攝津， 則“汗多脈散大”， 耗散太過(guò)， 則“喘喝欲脫”。 吳氏以酸味之五味子配合甘味之人參、 麥冬以酸甘化陰生津， 甘味補(bǔ)養(yǎng)正氣， 正氣充足， 則津液化生有源；“守陰所以留陽(yáng)， 陽(yáng)留， 汗自止也”， 酸性收斂， 則可防氣津繼續(xù)耗散。 三藥配伍， 補(bǔ)而不燥、 組方精練、 力專效宏， 方中酸甘配伍效用明確， 主次分明， 補(bǔ)氣生津的同時(shí)體現(xiàn)了以陰涵陽(yáng)， 以陰合陽(yáng)的組方思想。 吳氏又以此方去人參， 加沙參、 丹皮、 生地， 以甘寒易甘溫， 又酸甘化陰， 治療上焦伏暑， 熱入血分見(jiàn)舌赤、 口渴、 汗多之癥， 既清解伏于血分、 過(guò)時(shí)而發(fā)的暑熱之邪， 又能滋陰生津， 解渴止汗， 即“太陰伏暑， 舌赤口渴汗多， 加減生脈散主之。 此邪在血分而表虛之證也”。 王世華等 [8] 通過(guò)文獻(xiàn)研究， 發(fā)現(xiàn)古籍中對(duì)于生脈散的記載運(yùn)用廣泛， 經(jīng)數(shù)據(jù)挖掘表明， 涉及古籍近百本， 適應(yīng)病癥對(duì)應(yīng)條文三百余條， 病種范圍涉及內(nèi)外婦兒， 用于各種原因引起的氣陰兩傷之證，以中上二焦病癥為主。 同時(shí)， 現(xiàn)代研究表明， 生脈散對(duì)于糖尿病、 心血管疾病等人體多個(gè)系統(tǒng)的疾病均具有顯著的治療效果， 同時(shí)在新冠肺炎氣陰兩虛階段展現(xiàn)治療價(jià)值， 是以酸甘化陰法治療氣陰兩虛的經(jīng)典代表方劑。[9,10]
1.2 中焦之酸甘化陰法
邪入中焦， “瘧傷胃陰， 不饑不飽， 不便， 潮熱， 得食則煩熱愈加， 津液不復(fù)者， 麥冬麻仁湯主之”。 胃主受納腐熟水谷， 喜潤(rùn)惡燥， 感受暑濕虐邪， 耗氣傷陰， 損及胃之陰陽(yáng)， 氣逆不降， 陰虛不濡， 陽(yáng)虛不運(yùn)， 均可見(jiàn)“不饑不飽”，癥見(jiàn)“潮熱”， 則偏于陰傷， 胃陰受損， 虛熱內(nèi)生， 則“得食則煩熱愈加”。 吳氏認(rèn)為“復(fù)胃陰者莫若甘寒， 復(fù)酸味者， 酸甘化陰也”， 故以酸甘化陰之麥冬麻仁湯治之。 方中以甘寒之麥冬、 火麻仁生津， 滋陰， 潤(rùn)燥， 甘入脾胃， 故可復(fù)胃陰之損， 火麻仁并走大腸， 兼可潤(rùn)腸通便； 以酸味之生白芍、 烏梅肉斂陰生津， 酸甘相合， 增強(qiáng)益胃養(yǎng)陰生津之功。 同時(shí)酸入肝膽， 酸甘合化， 亦可補(bǔ)養(yǎng)肝膽陰傷，《難經(jīng)正義》 云： 膽汁“感肝木之氣化而成， 人食后小腸飽滿， 腸頭上逼膽囊，使其汁流入小腸之中， 以融化食物， 而利傳渣滓。”《醫(yī)學(xué)一見(jiàn)能》 云：“膽者， ……主升清降濁， 疏利中土”。 肝氣協(xié)助胃氣以升降疏利， 膽汁協(xié)助胃液消化以受納腐熟，“見(jiàn)肝之病， 知肝傳脾”， 脾胃陰傷亦可損及肝膽津液， 肝氣受損則失于疏泄， 津液受傷則膽汁分泌不足， 因此影響胃的受納之功、 通降之性， 故見(jiàn)“不饑不飽”， “不便”。 因此， 該方以酸甘化陰之法， 補(bǔ)養(yǎng)脾胃肝膽之陰傷， 使得胃陰得復(fù)， 肝膽受養(yǎng)， 則肝膽氣機(jī)疏利， 胃氣受納通降如常。 臨床運(yùn)用此方治療老年氣虛津虧型便秘效果優(yōu)良 [11] ， 同時(shí)， 張會(huì)永等 [6] 通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)， 該方可被用于治療新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期。
1.3 下焦之酸甘化陰法
邪入下焦，“久痢傷陰， 口渴舌干， 微熱微咳， 人參烏梅湯主之”。 吳氏認(rèn)為在排除濕熱客邪存在的前提下， “因其久痢， 陰液太傷， 熱病液涸， 急以救陰為務(wù)”， 故以酸味之烏梅、 木瓜斂陰生津， 兼可澀腸止瀉， 以止瀉下之急；“于救陰之中， 仍然兼護(hù)脾胃”， 久瀉久痢， 耗傷脾胃氣陰， 則氣血生化乏源， 故以甘味之人參、 蓮子、 山藥等健脾益氣； 甘得酸助， 則補(bǔ)養(yǎng)得力， 酸得甘合， 則生津有源， 故酸甘合化， 増強(qiáng)益氣生津之效， 以達(dá)急救存陰之效。 小兒陰常不足， 脾常虛， 易患泄瀉等癥， 泄瀉之癥， 最易津傷， 津傷及氣， 致氣陰兩虛， 本方用藥清靈， 益氣養(yǎng)陰生津之效專， 故目前臨床常被用于治療小兒泄瀉之氣陰兩傷之證[12] ， 并有實(shí)驗(yàn)證實(shí)該方療效確切， 體現(xiàn)了酸甘化陰法多層次-多靶點(diǎn)的治療機(jī)制。[13 ， 14 ， 15]
2 三焦之酸甘化陰復(fù)法
吳氏通過(guò)臨床的細(xì)致觀察辨證， 充分認(rèn)識(shí)到在溫病實(shí)際的臨床中， 氣血陰陽(yáng)往往相互消長(zhǎng)， 互相影響， 致使病情常見(jiàn)寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜， 體現(xiàn)在疾病病機(jī)的復(fù)雜多樣， 單純酸甘化陰法的運(yùn)用則不能滿足臨床的實(shí)際需要。 因此吳氏通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)積累， 并總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)， 在《溫病條辨》 中的選方用藥提出了多種酸甘化陰法的復(fù)法運(yùn)用， 認(rèn)為“凡復(fù)法者， 皆久病未可以一法了事者”， 展現(xiàn)了酸甘化陰法適應(yīng)臨床的靈活多樣性， 指導(dǎo)后世臨床。
2.1 酸甘化陰辛甘化陽(yáng)復(fù)法
治上焦暑溫太陽(yáng)中暍所致“發(fā)熱惡寒， 身重而疼痛， 其脈弦細(xì)芤遲， 小便已，灑然毛聳， 手足逆冷， 小有勞， 身即熱， ……可與東垣清暑益氣湯”。 此方以“酸甘化陰辛甘化陽(yáng)” 復(fù)法配合苦寒瀉熱法， 治療上焦暑溫， 寒熱錯(cuò)雜者。 陽(yáng)氣者，衛(wèi)外而為固也， 炅則氣泄， 今暑邪干衛(wèi)， 故發(fā)熱身重； 陰傷已成， 故“數(shù)下， 則淋甚”； 氣虛傷陽(yáng)， 故“若發(fā)其汗， 則惡寒甚”。 因此， 方中選用甘味之黃芪、 人參、 白術(shù)等， 酸味之五味子， 辛味之升麻、 青皮； 酸與甘合， 健脾益氣、 養(yǎng)陰生津， 辛與甘合， 辛甘化陽(yáng)， 溫運(yùn)脾氣； 脾氣健運(yùn)， 則暑溫濕邪可解， 佐以苦寒燥濕之黃柏， 清解暑濕熱邪。
又有“辛甘為陽(yáng)酸甘化陰” 復(fù)法之參芍湯， 治療痢疾久治不愈， 久病及腎，久痢傷陰， 陰損及陽(yáng)， 下焦腎之陰陽(yáng)受損， 溫運(yùn)收攝無(wú)權(quán)， 則見(jiàn)“少腹氣結(jié)， 有似癥瘕”。 方以“參、 苓、 炙草守補(bǔ)中焦， 參、 附固下焦之陽(yáng)， 白芍、 五味收三陰之陰， 而以少陰為主”。 方中酸甘辛合用， 酸甘化陰， 斂陰止瀉， 辛甘化陽(yáng)，溫腎助陽(yáng)。 研究表明， 該方現(xiàn)在仍可用于治療腹瀉型腸易激綜合征、 干燥綜合征以及心腦血管疾病等， 療效確切。[16,17]
2.2 酸甘化陰酸苦泄熱復(fù)法
治下焦“暑邪深入少陰消渴者， 連梅湯主之； 入厥陰麻痹者， 連梅湯主之；心熱煩躁神迷甚者， 先與紫雪丹， 再與連梅湯”。 連梅湯以“酸甘化陰酸苦泄熱”之復(fù)法治療暑邪熱入少陰、 厥陰， 下焦真陰虧竭致消渴； 筋脈失養(yǎng)， 肝風(fēng)欲動(dòng)，四肢痙攣麻痹； 手厥陰心火亢盛， 心胸?zé)┰辍?方中麥冬、 生地、 阿膠長(zhǎng)于滋腎陰而柔肝御風(fēng)； 以黃連瀉心火， 以烏梅之酸以生津， 合黃連以酸苦泄熱， 合麥冬、生地以酸甘化陰。 故手足厥陰、 少陰并病， 虛實(shí)夾雜之證， 均可用連梅湯治之，脈虛大而芤者， 加甘味之人參增強(qiáng)酸甘化陰， 益氣扶正。 連梅湯同樣沿用至今，如在糖尿病領(lǐng)域， 尤其是在糖尿病周圍血管并發(fā)癥中療效確切 [18， 19] 。
2.3 酸甘化陰辛淡為陽(yáng)復(fù)法
治下焦“久痢小便不通， 厭食欲嘔， 加減理陰煎主之。 此由陽(yáng)而傷及陰也”。此方以“酸甘化陰辛淡為陽(yáng)” 之復(fù)法治療下痢日久， 脾胃陽(yáng)虛， 久病及腎， 陽(yáng)損及陰， 陽(yáng)虛不化， 陰液枯竭， 故見(jiàn)小便不利； 脾胃陽(yáng)虛， 運(yùn)化不利， 則厭食欲嘔。附子、 炮姜、 茯苓理脾胃腎之三陽(yáng)， 熟地、 白芍、 五味子收三陰之陰； 全方相合，酸甘化陰、 辛淡為陽(yáng)， 陰中求陽(yáng)、 陽(yáng)中求陰， 津液得復(fù)， 陽(yáng)氣得溫， 則痢疾自止，小便通利， 食欲如常。
2.4 酸甘化陰辛苦通降復(fù)法
治下焦“久痢傷及厥陰， 上犯陽(yáng)明， ……烏梅丸主之”， 又有“暑邪深入厥陰， ……上下格拒者， 椒梅湯（即烏梅丸） 主之”?！秱摗?中以烏梅丸治療肝氣犯胃之厥陰吐蛔， 吳氏以此方治療久痢傷陰， 寒熱錯(cuò)雜以及暑邪深入厥陰， 上下格拒之證， 體現(xiàn)了“酸甘化陰辛苦通降” 復(fù)法的配伍運(yùn)用。 方中以甘味之人參、當(dāng)歸， 補(bǔ)氣和血， 酸味之烏梅斂陰止瀉、 兼可驅(qū)蛔， 辛味之川椒、 桂、 附等辛溫散寒、 兼可殺蟲(chóng)， 苦寒之黃連、 黃柏清熱燥濕， 全方酸甘合化， 益氣斂陰生津，辛苦通降， 溫陽(yáng)燥濕； 現(xiàn)臨床用治寒熱夾雜之久痢、 蛔厥等癥。 吳氏以此方去細(xì)辛、 當(dāng)歸、 附子、 人參， 加半夏、 吳茱萸、 茯苓， 成減味烏梅丸， 方以“酸苦為陰辛甘為陽(yáng)” 復(fù)法， 剛?cè)岵?jì)， 治療厥陰三瘧， 日久不已， 損及陽(yáng)明， 陰陽(yáng)兩傷，寒熱錯(cuò)雜之“勞則發(fā)熱， 或有痞結(jié)， 氣逆欲嘔” 之證。 現(xiàn)代臨床中， 烏梅丸對(duì)腸易激綜合征、 潰瘍性結(jié)腸炎等疾病具有良好的治療效應(yīng)。 現(xiàn)代學(xué)者利用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法證實(shí)， 烏梅丸經(jīng)配伍產(chǎn)生多種活性成分并參與多種生物途徑以發(fā)揮治療效應(yīng)， 采用現(xiàn)代技術(shù)證實(shí)其配伍的經(jīng)典性及實(shí)用性。[20]
2.5 其他
吳氏大定風(fēng)珠、 三甲復(fù)脈湯、 專翕大生膏三方運(yùn)用酸甘咸復(fù)法， 以鱉甲、 牡蠣等重鎮(zhèn)咸寒、 血肉有情之品復(fù)合酸味之白芍酸甘化陰， 重鎮(zhèn)潛陽(yáng)， 填補(bǔ)溫病邪熱久羈所耗損之下焦肝腎真陰， 柔肝息風(fēng)， 潛陽(yáng)安神。 治療溫病下焦肝腎陰傷，“時(shí)時(shí)欲脫者”、“甚則痙厥者”。 又有酸甘微辛法之苦酒湯， 以苦酒（即米醋）合半夏、 雞子， 酸甘化陰、 消腫斂瘡， 復(fù)以辛溫散結(jié)， 治療溫病熱入少陰， 陰液耗傷， 虛火上炎， 咽喉不利， 甚至生瘡不能語(yǔ)。 又有酸甘兼澀法之地黃余糧湯，以熟地、 五味酸甘化陰， 填補(bǔ)腎陰， 合禹余糧固澀救陰， 治療久痢氣陰耗傷， 中氣下陷。 以及酸甘辛溫兼澀法之三神丸， 以五味子、 補(bǔ)骨脂、 肉豆蔻， 三者相合酸甘化陰， 辛甘溫陽(yáng)， 兼可澀腸止瀉， 陰陽(yáng)并補(bǔ)， 治療久瀉久痢， 脾腎陽(yáng)衰， 下焦不固。
3 結(jié)語(yǔ)
從《溫病條辨》 中對(duì)酸甘化陰的運(yùn)用， 可見(jiàn)酸甘化陰法貫穿于溫病三焦傳變治療的始終。 上焦暑傷肺津， 治以酸甘化陰生津解渴、 止汗復(fù)脈； 中焦病變， 邪從上焦而來(lái)， 傷及中焦胃陰， 治以酸甘化陰以復(fù)胃陰； 下焦下痢日久損及肝腎之陰甚， 治以酸甘化陰以滋補(bǔ)肝腎， 填補(bǔ)真陰。 酸甘化陰及其復(fù)法的靈活運(yùn)用， 展現(xiàn)了性味組方及臨床病機(jī)的復(fù)雜多樣， 酸甘和合， 氣虛得補(bǔ)， 津傷的生。 又如人參烏梅湯等方， 在兒科臨床應(yīng)用中， 對(duì)于兒科熱性疾病所致津傷口渴、 下痢日久等收效甚佳， 體現(xiàn)吳氏用方延用至今， 意義深遠(yuǎn)。 吳氏全書(shū)對(duì)于酸甘化陰法的應(yīng)用在三焦病變中展現(xiàn)了不同的藥物配伍， 并基于病情的復(fù)雜性， 論述了酸甘化陰法與辛甘、 辛淡、 酸苦等法合用所成復(fù)法， 大大擴(kuò)展了酸甘化陰法的臨床應(yīng)用，其學(xué)術(shù)價(jià)值高， 值得臨床探究和效仿。
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