一：定義：
1. 抑郁障礙：以顯著而持久的低落心境為主要臨床特征的心境障礙。低落心境與處境不相稱，從悶悶不樂到悲痛欲絕甚至木僵，部分出現(xiàn)焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越、嚴(yán)重者出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀、部分存在自傷、自殺行為（甚至因此死亡）。典型過程為發(fā)作性病程；20%~30%為慢性病程且長(zhǎng)期預(yù)后更差，惡劣心境是慢性抑郁障礙中最常見的一種，尤其是慢性病患者中更常見。
2：抑郁癥（MDD）：是抑郁障礙最常見類型，表現(xiàn)為單次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，具有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)作期存在顯著情感、認(rèn)知和軀體癥狀，發(fā)作間期癥狀緩解。我國(guó)抑郁癥終生患病率為3.4%。國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10）中抑郁障礙包括：抑郁發(fā)作、復(fù)發(fā)性抑郁障礙、持續(xù)性心境障礙、其他心境障礙、未特定的心境障礙。通常所說的抑郁癥包括：抑郁發(fā)作和復(fù)發(fā)性抑郁障礙。抑郁障礙在軀體疾病患者中很常見，大
22%~33%的軀體疾病住院患者、15%~30%的急性冠心病患者、20%的冠心病和充血性心力衰竭患者以及9%~27%的糖尿病患者患有抑郁障礙。而積極治療抑郁癥狀對(duì)改善軀體疾病有效。
二：病因及發(fā)病機(jī)制（未完全闡明）：
1：危險(xiǎn)因素：
①遺傳因素：40%~70%抑郁癥者有遺傳傾向。②病前人格易感性：神經(jīng)質(zhì)、消極人格與抑郁癥關(guān)系密切。③心理社會(huì)因素：童年經(jīng)歷對(duì)抑郁癥發(fā)生有影響（如親子分離/幼年喪親/父母養(yǎng)育風(fēng)格/兒童期虐待/親友關(guān)系與社會(huì)支持系統(tǒng)及生活事件等）；應(yīng)激性生活事件為抑郁癥促發(fā)因素。
2：病理機(jī)制：
抑郁障礙者存在多種神經(jīng)遞質(zhì)水平或相關(guān)神經(jīng)通路的功能異常，比較公認(rèn)的是單胺假說，即5-羥色胺(5-HT)能、多巴胺(DA)能和去甲腎上腺素(NE)能系統(tǒng)在抑郁障礙的發(fā)病中扮演重要角色。5-HT、DA、NE系統(tǒng)并不是獨(dú)立運(yùn)作，它們之間可通過多種配體-受體間的作用而相互影響。抑郁障礙還可能與神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常、免疫功能異常、腦電生理異常、腦影像學(xué)異常、個(gè)體的遺傳素質(zhì)及心理社會(huì)因素密切相關(guān)，目前研究結(jié)論尚不明確。
三：臨床癥狀與評(píng)估篩查：
(一)臨床癥狀：
主要癥狀包括：情感、軀體、認(rèn)知癥狀等3方面，情感癥狀為核心癥狀；還包括其它某些特定癥狀。
1.情感癥狀（核心癥狀）：
包括：心境情緒低落、愉快感缺乏/興趣減退、疲勞感/活力減退。
①心境情緒低落：A：“情緒壓抑”、“提不起精神”、覺得“簡(jiǎn)直如同烏云籠罩”、?？奁湫鸵钟舯砬槭穷~頭緊鎖、雙眉間呈“川”字形。低落情緒每天大部分時(shí)間存在且不隨環(huán)境變化而好轉(zhuǎn)，一天內(nèi)可呈現(xiàn)節(jié)律變化，如晨起最重，傍晚好轉(zhuǎn)。B:情緒低落基礎(chǔ)上出現(xiàn)自我評(píng)價(jià)降低，覺的自己能力低下，什么事也干不好或干不了，從而產(chǎn)生無用、無助或絕望感，前途暗淡，毫無希望。②興趣減退/愉快感缺乏：無法從日常生活及活動(dòng)中獲得樂趣，對(duì)通常令人愉快的環(huán)境缺乏情感反應(yīng)。對(duì)以前非常感興趣活動(dòng)也難以提起興趣，常放棄原來喜歡的活動(dòng)（如體育活動(dòng)、業(yè)余收藏、社會(huì)交往等）?？傊畬?duì)正常工作、生活享受和天倫之樂等都一概提不起興趣，體會(huì)不到快樂，行為退縮。③疲勞感/活力減退：患者感到自己整個(gè)人已經(jīng)垮了、散了架子，做什么（包括自理生活）都需別人催促或推一把，初期常有“力不從心”感覺，但到了后來，雖然想掙扎著做些事情，但總是堅(jiān)持不下去。此種疲乏感通過休息或睡眠并不能有效地恢復(fù)精力。最終患者感覺很痛苦且無助，很多不愿就醫(yī)，他們確信醫(yī)師及其他人對(duì)自己愛莫能助，如同自己掉進(jìn)了深山谷底，一切已無法挽回，誰也救不了，感到度日極度孤獨(dú)，與周圍人（包括家人）有疏遠(yuǎn)感。
2：軀體癥狀：ICD-10（國(guó)際疾病分類第10版）中“軀體癥狀”即傳統(tǒng)所認(rèn)為的“生物學(xué)癥狀”，①飲食：多數(shù)抑郁癥患者表現(xiàn)為食欲減退，進(jìn)食量少，消化功能差，常伴隨體重減輕，也有少數(shù)患者表現(xiàn)為食欲增加。②睡眠：大多數(shù)有某種形式睡眠障礙，可為入睡困難、睡眠不深、易醒，典型表現(xiàn)為早上較平時(shí)早醒2小時(shí)或更多。入睡困難者常伴煩躁、焦慮。少數(shù)睡眠過多。③性欲低下：抑郁癥者中相當(dāng)常見，對(duì)性生活無要求及快感缺乏，此類癥狀常被忽視或遺漏，但此類癥狀識(shí)別有利于診斷和全面了解病情。④部分以其他軀體癥狀長(zhǎng)期在門診反復(fù)就診：包括頭痛、頸痛、腰背痛等軀體任何部位的疼痛，口干、出汗、視物模糊、心慌、胸悶、喉頭腫脹、惡心、嘔吐、胃部燒灼感、胃腸脹氣、消化不良、便秘、尿頻、尿急等。
3：認(rèn)知癥狀：
大多存在思維遲緩（言語(yǔ)減少說話緩慢）、注意力不集中/容易分心/信息加工能力減退（決斷力降低猶豫不決）、對(duì)自我和周圍環(huán)境漠不關(guān)心等表現(xiàn)，這類認(rèn)知損害往往是可逆的。嚴(yán)重抑郁者悲觀自責(zé)、消極厭世、有自殺風(fēng)險(xiǎn)。
4：其他臨床特征：
除主要癥狀外還可能具有某些特定臨床特征：
①焦慮或激越特征（嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)性不安的焦慮）：很多抑郁癥發(fā)做時(shí)有焦慮、緊張不安等癥狀。患者憂心忡忡、坐立不安，不斷地走動(dòng)、來回踱步、搓手、無目的動(dòng)作等。
②混合特征:抑郁心境背景下出現(xiàn)心境高漲、自我評(píng)價(jià)過高、思維聯(lián)想加速、精力充沛、參加高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)、睡眠需要減少等表現(xiàn)(但癥狀的數(shù)目、持續(xù)時(shí)間均不能達(dá)到雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn))時(shí)需考慮存在混合特征?；旌咸卣魇请p相障礙發(fā)病危險(xiǎn)因素之一。
③自殺觀念、自殺企圖與自殺：由于情緒低落，自我評(píng)價(jià)低，患者很容易產(chǎn)生自卑、自責(zé)，并感到絕望，因此抑郁癥患者很容易產(chǎn)生自殺觀念，常比較頑固，反復(fù)出現(xiàn)。部分會(huì)產(chǎn)生自殺計(jì)劃甚至有自殺行為。對(duì)于曾經(jīng)有過自殺觀念或自殺未遂者應(yīng)高度警惕，應(yīng)反復(fù)提醒家屬及照料者將預(yù)防自殺作為首要任務(wù)。與年輕相比，老年期抑郁癥自殺觀念頻發(fā)且牢固、自殺計(jì)劃周密，自殺死亡率高。嚴(yán)重抑郁、出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀、焦慮/激越、自卑和孤獨(dú)、軀體疾病終末期、缺乏家庭支持和經(jīng)濟(jì)困難等均增加老年人自殺風(fēng)險(xiǎn)。
④精神病性特征:抑郁障礙有時(shí)伴有幻覺或妄想等精神病性癥狀，可以與抑郁心境協(xié)調(diào)或不協(xié)調(diào)。與心境協(xié)調(diào)的精神病性癥狀內(nèi)容多涉及無能力、患病、死亡、一無所有或應(yīng)受到懲罰等，與心境不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀則與上述主題無關(guān)。
⑤圍產(chǎn)期起病特征:圍產(chǎn)期抑郁指整個(gè)妊娠期間至產(chǎn)后4周出現(xiàn)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁障礙，可伴或不伴精神病性癥狀。一旦產(chǎn)后有伴精神病性的抑郁發(fā)作，后續(xù)每次分娩的抑郁復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為30%~50%。
⑥季節(jié)性發(fā)作特征:這類患者比正常人對(duì)環(huán)境的季節(jié)性變化更加敏感。該癥狀發(fā)生常與光照的季節(jié)性減少有關(guān)，冬季型較夏季型多見，常在秋季和冬季(10月初至11月底)出現(xiàn)抑郁發(fā)作，而在次年春季和夏季(2月中旬至4月中旬)緩解。多數(shù)具有不典型特征，如食欲/體重增加和睡眠增多。
(二)：評(píng)估篩查：
強(qiáng)調(diào)基于評(píng)估的診斷、治療可改變憑經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)診治手段，有效提高識(shí)別率、診療規(guī)范化，完整生物、心理、社會(huì)評(píng)估應(yīng)貫穿抑郁障礙診療全過程。借助抑郁癥自評(píng)量表篩檢疑似病例：患者健康問卷抑郁自評(píng)量表（PHQ-9）和Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）是常用的篩查抑郁癥自評(píng)工具。
常用評(píng)估工具匯總
四：診斷標(biāo)準(zhǔn)：
ICD-10（國(guó)際疾病與分類第10版）中抑郁癥的3條核心癥狀：①心境低落；②興趣和愉快感喪失；③疲勞感、活力減退或喪失。7條其他癥狀：①食欲下降②睡眠障礙③集中注意和注意力降低④自我評(píng)價(jià)和自信降低⑤自罪觀念和無價(jià)值感⑥認(rèn)為前途暗淡悲觀⑦自傷或自殺的觀念或行為。
1：診斷需符合以下四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方可診斷抑郁癥：
①符合抑郁癥的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（同時(shí)存在至少2條核心癥狀和2條其他癥狀）；②癥狀持續(xù)≥2周以上病程；③對(duì)患者社會(huì)功能有一定受損（最低為“持續(xù)進(jìn)行日常的工作和社交有一定的困難”即“至少符合輕度抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)”）④排除以下疾病：軀體疾病所致抑郁癥狀群、排除重性精神疾病（精神分裂癥和雙相情感障礙等）、器質(zhì)性精神障礙（焦慮障礙）等。
2：抑郁癥嚴(yán)重程度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)：
輕度抑郁癥：2條核心癥狀+2條其他癥狀；持續(xù)進(jìn)行日常的工作和社交有一定的困難。
中度抑郁癥：2條核心癥狀+3條其他癥狀；進(jìn)行工作、社交或家務(wù)活動(dòng)有相當(dāng)困難。
重度抑郁癥：①不伴精神病性癥狀：3條核心癥狀+4條其他癥狀；幾乎不可能繼續(xù)進(jìn)行工作、社交或家務(wù)活動(dòng)。②伴精神病性癥狀：3條核心癥狀+4條其他癥狀+幻覺、妄想或木僵；幾乎不可能繼續(xù)進(jìn)行工作、社交或家務(wù)活動(dòng)。
五：常見需排除疾病（鑒別診斷）：
1：軀體疾病所致抑郁障礙：基本特征是突出和持續(xù)抑郁情緒，或幾乎所有活動(dòng)興趣或愉快感減低為主要臨床相，且抑郁狀態(tài)是軀體疾病直接生理效應(yīng)所致。軀體病因包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病等，如腦卒中、帕金森病、腦外傷、庫(kù)欣綜合征和甲狀腺功能減退等。其中甲減致抑郁癥狀常見。故接診抑郁狀態(tài)者要充分考慮軀體疾病可能性，并完善必要輔助檢查（化驗(yàn)、影像學(xué)檢查如：腦電圖檢查排除癲癇或腦炎等/頭MRI排除腦結(jié)構(gòu)性病變）。
2：精神分裂癥：原發(fā)癥狀多為思維障礙或感知覺障礙，存在幻覺、妄想等精神病性癥狀（先于抑郁癥出現(xiàn)）且為主要臨床相。病程多遷延而非間歇性。出現(xiàn)的抑郁癥狀為繼發(fā)，且短于原發(fā)癥狀。
3： 雙相情感障礙：抑郁障礙和雙相障礙均存在某種程度的抑郁發(fā)作，臨床上極易混淆。鑒于疾病治療原則截然不同，故須鑒別。雙相障礙患者多以抑郁發(fā)作起病,可能多次抑郁發(fā)作后才出現(xiàn)躁狂/輕躁狂發(fā)作。雙相情感障礙是在抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上，有過1次及以上的躁狂/輕躁狂發(fā)作史，其核心疾病特征是“不穩(wěn)定性”。抑郁發(fā)作的疾病特征是個(gè)體的情感、認(rèn)知、意志行為的全面“抑制”。有些抑郁發(fā)作患者并不能提供明確的躁狂、輕躁狂發(fā)作史，但是具有如下特征：青少年起?。?/span>25歲前）、不典型抑郁癥狀（如食欲增加、睡眠增加等）、難治性抑郁（抗抑郁藥足量足療程治療不能緩解）、產(chǎn)后抑郁、季節(jié)性抑郁、抑郁發(fā)作頻繁且好轉(zhuǎn)速度快、伴焦慮或幻覺、妄想等精神病性特征、有雙相情感障礙家族史、情感旺盛人格、共病物質(zhì)濫用或邊緣性人格障礙等。在這類抑郁癥的診治中，要高度關(guān)注和定期隨訪評(píng)估躁狂發(fā)作可能性，及時(shí)修正診斷和治療方案。
4：焦慮障礙：抑郁障礙與焦慮障礙常共同存在，為不同臨床綜合征。抑郁障礙以“情緒低落為核心”，焦慮障礙以“害怕、恐懼、擔(dān)憂、著急為核心”常伴有明顯軀體焦慮癥狀。按照等級(jí)診斷原則，達(dá)到抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先診斷抑郁障礙；若抑郁、焦慮各自達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，沒有因果關(guān)聯(lián)時(shí)也可以共病診斷。
抑郁癥診斷流程圖：
抑郁癥診斷流程圖
豐臺(tái)區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科（李雪峰）2022年11月19日
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