摘要：
根據(jù)2002年國際營養(yǎng)和健康調(diào)查，中國高血壓的發(fā)病率為18.8％。不僅如此，因?yàn)檎w的低知曉率和接受治療的高血壓患者的低控制率，高血壓患者的治療率也只有82％，控制率依然維持在低水平，僅有6％。其中，導(dǎo)致高血壓高發(fā)病率一個(gè)主要的原因就是鈉鹽和鉀鹽攝取不平衡。在關(guān)于營養(yǎng)和高血壓關(guān)系的國際性研究（INTERMAP）報(bào)告中顯示，相對(duì)于美國人、英國人和日本人，中國人具有高鈉鹽低鉀鹽的飲食習(xí)慣，結(jié)果導(dǎo)致鈉/鉀升高2-3倍。高鈉鹽的飲食習(xí)慣可以改變24h的血壓節(jié)律，其最顯著的一個(gè)特征就是具有相對(duì)較高的夜間壓。夜間收縮壓最少為120mmHg或者舒張壓最少為70mmHg，并且白天的收縮壓/舒張壓低于135/85mmHg，可定義為單純夜間高血壓。中國人群單純夜間高血壓的發(fā)病率也高于歐洲人群。不同的種族，高血壓的并發(fā)癥也不相同，就中國人群而言，卒中已經(jīng)取代了腦梗，成為高血壓的最主要的并發(fā)癥。降低血壓對(duì)預(yù)防卒中的發(fā)生帶來的益處也要大于對(duì)預(yù)防腦梗的發(fā)生所帶來的益處，相對(duì)其他降壓藥，鈣離子拮抗劑對(duì)預(yù)防卒中的發(fā)生可帶來更多的益處。目前，中國高血壓指南也推薦鈣離子拮抗劑可作為一級(jí)高血壓和低危高血壓的第一選擇。
背景介紹：
高血壓史心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素，它也是導(dǎo)致大量的卒中和冠心病已經(jīng)腎衰的原因【1】。隨著各國人均壽命的增加和肥胖人群的增加，高血壓的發(fā)病率也在急劇上升，目前，高血壓已經(jīng)成為公共衛(wèi)生事業(yè)的一個(gè)負(fù)擔(dān)。盡管有效的降壓藥的種類以及很多國家的健康保險(xiǎn)的覆蓋率具有增加，但是高血壓的控制率依然很低。高血壓很明顯是一個(gè)復(fù)雜的疾病，它和不同種族不同的生活方式緊密相關(guān)。不同的種群具有不同的高血壓生理病理學(xué)特征，這也影響著對(duì)高血壓的治療管理及其最終結(jié)果。
高發(fā)病率和低控制率：
在過去的20多年，中國進(jìn)行了2次全國規(guī)模的血壓調(diào)查（表1）【2，3】。1991年，通過15年對(duì)一百萬人進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有11.3％的人收縮壓最少為140mmHg或者舒張壓至少為90mmHg或者正在進(jìn)行藥物的降壓治療。知曉率、治療率和控制率分別為26.6％、12.1％和2.8％。其中，知道自己有高血壓而選擇治療的有45.5％，而在治療的高血壓患者中，其控制率僅為23.1％。在2002年進(jìn)行的第四次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查，血壓水平已作為其中一個(gè)指標(biāo)進(jìn)行了測(cè)量【3】。本次調(diào)查，在141892調(diào)查對(duì)象中，高血壓的發(fā)病率、治療率和控制率分別增加到18.8％，24.7％和6.1％。在已知自己患有高血的壓患者當(dāng)中治療率已經(jīng)增加到81.8％。但是，在接受治療的高血壓患者中，其控制率幾乎沒有變化。在60歲以上的老年人中，大約有一半患有高血壓，其控制率也稍高于年輕組，這主要是由于在高血壓患者中有較高的知曉率和治療率【3】。
如果將這兩次血壓調(diào)查進(jìn)行比較的話，有幾個(gè)問題則值得注意。相對(duì)負(fù)面的一點(diǎn)就是從1991年到2002年，高血壓的發(fā)病率增加了66％【2，3】。而積極的一面則是，在高血壓患者中，治療率幾乎增加了2倍而控制率的增加則超過了2倍。在疾病的發(fā)病率及管理方面的這些變化，可以解釋為社會(huì)環(huán)境的變化而造成的。在1991年到2002年間，中國在很多方面都有本質(zhì)性的變化。高血壓發(fā)病率的增加可能是由于中國人群壽命的增加造成的，而飲食習(xí)慣的改變可能也是其中一部分原因。治療率的增加則要?dú)w功于國家健康保險(xiǎn)在城鎮(zhèn)及農(nóng)村覆蓋率的增加。而幾乎沒有變化的低控制率的原因則相對(duì)比較復(fù)雜，也許疾病的生理病理學(xué)及采取的管理策略在其中具有一定的影響。
高鈉低鉀的飲食習(xí)慣：
眾所周知，中國的飲食習(xí)慣具有高鈉低鉀的特點(diǎn)。在最近針對(duì)對(duì)中國南方和北方的人口研究顯示，男性尿鈉的排泄量為147.9mmol/day到247mmol/day，而女性為158.7mmol/day到218mmol/day；而對(duì)應(yīng)的鉀鹽排泄量則為，男性25mmol/day到39mmol/day，女性27mmol/day到39mmol/day，則相應(yīng)的尿鈉/尿鉀比值為6.4-6.6,6.2-6.4。如果改組數(shù)值與其它人口進(jìn)行比較的話，則尿鈉的排泄量、尿鉀的排泄量以及相應(yīng)的尿鈉/尿鉀將有明顯不同。實(shí)際上，在關(guān)于營養(yǎng)和高血壓關(guān)系的國際性研究（INTERMAP）報(bào)告中顯示，中國人相較美國人、英國人和人本人具有較高的尿鈉排泄、較低的尿鉀排泄已經(jīng)最高的尿鈉/尿鉀比值（表2）【6】。
在中國人群中，很有必要降低飲食中鈉鹽的攝入。但是，更重要的是提高飲食中鉀鹽的攝入量。中國人的飲食結(jié)構(gòu)決定了鉀鹽攝入的不足，在典型的中國膳食結(jié)構(gòu)中，主食主要是小麥和大米而不是土豆，肉類主要是豬肉而不是牛肉，而后者均比前者含有更高的鉀鹽。低鉀鹽的飲食結(jié)構(gòu)也許至少可以部分地解釋為什么登記在老年高血壓試驗(yàn)（HYVRT）中的中國高血壓患者比其他國家的入選者具有更低的鉀鹽含量（男性4.25mmol/l VS 4.42mmol/l;女性4.26mmol/l VS 4.38mmol/l, P<0.05）【7】。
中國低鉀鹽攝入的飲食習(xí)慣可能在臨床上對(duì)于高血壓的病理生理學(xué)以及高血壓的管理都具有重要意義。噻嗪類利尿劑可以增加尿鉀的排泄量，但同時(shí)也增加了低鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在美國人群中。實(shí)際上，在Elderly Program中，通過三年跟蹤發(fā)現(xiàn)，使用氯噻酮治療組，有166例（8.5％）患者報(bào)道有低血鉀癥[鉀濃度低于3.5mmol/l, P<0.001 VS 安慰劑組36（1.9％）患者]，有554例（23.4％）患者在該研究過程中已經(jīng)開始進(jìn)行補(bǔ)充鉀鹽的治療[P<0.0001 VS 安慰劑組的292（12.3％）例]【8】。在高血壓患者中，以無糖尿病的為基線的話，利尿劑誘導(dǎo)的血鉀濃度降低會(huì)增加糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)【9】。在ALLHAT試驗(yàn)使用氯噻酮治療組中，也觀察到了類似的結(jié)果【10】。因此，就中國人群而言，噻嗪類利尿劑在降壓方面也許是有效的，因?yàn)橹袊巳焊哜c鹽的飲食習(xí)慣，但同時(shí)也可能造成更多的低鉀血癥，因?yàn)轱嬍持锈淃}的低攝入。
夜間血壓水平高且下降幅度?。?/strong>
根據(jù)血壓-尿鈉排泄機(jī)制，腎血管壓力的升高直接會(huì)導(dǎo)致腎排泄尿鈉的速度加快【11】。當(dāng)飲食中鈉鹽攝入過量而來不及排出時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致血壓的暫時(shí)升高，最后可能發(fā)展為持續(xù)性的高血壓。血壓的生理節(jié)律遵循這樣一個(gè)原則，夜間血壓低于白晝血壓，而高鈉鹽的飲食很可能會(huì)首先升高夜間血壓。
當(dāng)我們比較JingNing和其他人群的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的研究數(shù)據(jù)會(huì)發(fā)現(xiàn)，中國人和人本人夜間血壓，不管是收縮壓還是舒張壓，下降的幅度明顯低于東西部的歐洲人（圖1）【12】。進(jìn)一步分析研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，大約有10％的調(diào)查對(duì)象夜間血壓較高（大于120/70mmHg），而在白天的血壓則正常（小于135/85mmHg）。我們并沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)夜間壓升高有一個(gè)清楚的解釋，比如晝夜轉(zhuǎn)化和過量飲酒等。根據(jù)前文提到的白天與夜間各有一個(gè)單獨(dú)的血壓值，我們因此可以定義這種現(xiàn)象為“單純夜間高血壓”【13,14】。通過對(duì)這些“單純夜間高血壓”人員3.5年的隨訪，我們發(fā)現(xiàn)“單純夜間高血壓”可在那些重復(fù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)記錄的、大約三分之一的人員中再現(xiàn)【13】。在IDACO中，可以知道在調(diào)整各種危險(xiǎn)因素，包括常規(guī)血壓和白天的動(dòng)態(tài)血壓之后，“單純夜間高血壓”仍可使死亡率和心血管事件的發(fā)生升高2倍【15】。根據(jù)國際24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)登記在冊(cè)的數(shù)據(jù)顯示，東亞人群相對(duì)于歐洲和南美人群具有較高的夜間壓。最近我們通過研究已記錄在案的且在進(jìn)行降壓治療的中國門診患者24h動(dòng)態(tài)血壓的數(shù)據(jù)來分析“單純夜間高血壓”發(fā)生情況，最后發(fā)現(xiàn)大約有一半的已接受治療的高血壓患者，白天的血壓可以得到控制，但夜間的血壓仍然會(huì)升高。
相對(duì)較高的卒中發(fā)生率和相對(duì)較低的冠心病發(fā)生率：
根據(jù)從1985到2005年期間各年度統(tǒng)計(jì)的卒中和冠心病發(fā)生的趨勢(shì)來看，盡管卒中和冠心病的致死率都在增加，但卒中的致死率始終是冠心病的4-5倍（圖2）。
為什么在中國人群中，卒中的發(fā)病率比冠心病更加普遍，到現(xiàn)在也沒有完全弄清楚。高血壓的低控制率，高鈉鹽的飲食及高夜間壓等因素可能在中國人卒中的發(fā)生過程中都起了一定的作用。很多證據(jù)證明在東亞人群當(dāng)中，血壓與卒中的聯(lián)系相較其它人群更加的緊密。收縮壓每升高10mmHg亞洲人群卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)便會(huì)增加到41％而新西蘭和澳大利亞只有30％（P<0.003）【16】。在中國由于高血壓的地控制率，這將會(huì)進(jìn)一步增加卒中的發(fā)生率。
另有證據(jù)證明飲食中高鈉鹽的攝入與卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系相較與冠心病事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間有更緊密的關(guān)聯(lián)。據(jù)第一屆全國健康和營養(yǎng)調(diào)查流行病學(xué)跟蹤研究的數(shù)據(jù)，膳食中鈉鹽的攝入與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系在2688名超重的受檢者中非常明顯，而在6797名非超重的受檢者中卻不明顯【17】。在這些超重人群中，已經(jīng)明確的事件原因和卒中之間的聯(lián)系（鈉鹽攝入量100mmol/day，危險(xiǎn)率1.32，P=0.01）相較于與冠心病之間的聯(lián)系（危險(xiǎn)率1.32，P=0.39）在統(tǒng)計(jì)學(xué)上體現(xiàn)的非常明顯。在中國和東亞人群中，高鈉鹽的飲食習(xí)慣也許可以在一定程度可以解釋卒中的高發(fā)病率。
也有證據(jù)表明，較高的夜間血壓與卒中風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系也相較冠心病顯得更加緊密。在IDACO中，夜間收縮壓每升高10mmHg對(duì)應(yīng)的卒中危險(xiǎn)率為1.23，而對(duì)應(yīng)的冠心病事件的危險(xiǎn)率則為1.05【18】。
鈣離子通道拮抗劑的使用：
在中國二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑在高血壓治療中使用的最廣。根據(jù)IMS報(bào)告，在2010年，中國大約有40％的接受治療的高血壓患者使用的是CCB。在中國CCB詢證醫(yī)學(xué)的證據(jù)也最多。在中國完成的多個(gè)安慰劑對(duì)照的抗高血壓試驗(yàn)，CCB均是作為治療高血壓的一線藥物【19-22】。Syst-China試驗(yàn)中使用的是尼群地平【19,20】，上海試驗(yàn)中用的是硝苯地平【21】，在FEVER試驗(yàn)中使用的是非洛地平【22】。盡管這些CCB的藥效長短不一，但在降低致死或者非致死卒中風(fēng)險(xiǎn)方面的效果非常明顯，在Syst-China降低了38％【19】，在上海試驗(yàn)為58％【21】，而在FEVER則是27％【22】。
有多種原因使得DHP-CCB在中國使用的比較普遍。第一，CCB相對(duì)其他降壓藥在中國人群中的降壓效果最好。實(shí)際上，最近回顧了東亞，主要是中國的一些試驗(yàn)，CCB在24h降壓效果方面優(yōu)于其它降壓藥，平均SBP/DBP多下降5/3mmHg【23】。第二，CCB相較其它降壓藥能更有效東風(fēng)防止卒中的發(fā)生，也因此可以更有效的預(yù)防心血管并發(fā)癥，因?yàn)樵谥袊?，卒中是最主要的心血管疾病并發(fā)癥。最近的FEVER試驗(yàn)表明，每1000高血壓患者中有15.9人發(fā)生卒中，而每1000個(gè)高血壓患者中并發(fā)冠心病實(shí)踐的僅有6.2人【22】。第三，DHP-CCB能最有效地預(yù)防和改善冠狀動(dòng)脈痙攣，在東亞冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生較歐洲要更普遍【26,27】。在急性心梗發(fā)生的14天內(nèi)，分別給15個(gè)日本人和19個(gè)歐洲人注射乙酰膽堿，其分別有47％和15％的比例出現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈痙攣（P<0.0001）【26】。
結(jié)論和展望：
在中國高血壓的發(fā)病率和其他國家一樣非常普遍，但是，在過去的數(shù)十年內(nèi)，其控制率仍然很低?？紤]到中國高血壓患者病理生理學(xué)特征，我們可能不得不需要考慮新的治療策略。因?yàn)楦哐獕菏芬环N比較復(fù)雜的疾病，它和人民的生活方式密切相關(guān)，其中膳食中高鈉低鉀的攝入是影響高血壓的病理生理學(xué)以及高血壓的診斷和治療的一個(gè)重要因素。夜間血壓的測(cè)量也是我們需要關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)，中國人群相對(duì)于其他人群具有更高的夜間血壓，它與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的升高關(guān)系密切。我們需要采取不同的治療策略，尤其是一線的降壓藥物的選擇。CCB不僅是有效的降壓藥，還可以預(yù)防卒中的發(fā)生，而卒中是中國高血壓患者最主要的并發(fā)癥，另外CCB還可以避免產(chǎn)生代謝副作用，比如，低血鉀癥和新促發(fā)的糖尿病。
我們需要更多的試驗(yàn)去促進(jìn)我們對(duì)中國高血壓疾病的病理生理學(xué)認(rèn)識(shí)以及相應(yīng)的管理和治療。比如，是否降低了夜間血壓就可以改善最終的結(jié)果就需要我們進(jìn)行隨機(jī)的對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)行驗(yàn)證。也許，只有相應(yīng)的研究取得成功后，我們通過降低血壓來減少心血管事件發(fā)生的目標(biāo)才可能實(shí)現(xiàn)。
參考文獻(xiàn)（略）
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