黑板
血痹虛勞病脈證并治第六
1.歷代對(duì)血痹病的認(rèn)識(shí)
《問·五臟生成》篇：“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹”
《南陽活人書》云：“痹者，閉也，痹而不仁，故曰痹也”
2.臨床應(yīng)用
?。?1）與近代醫(yī)學(xué)溝通
虛勞：概念
更 虛
久 ↗ ↘ 成
勞 ← 損
積 久虛不復(fù)
原文分析
第3條 論虛勞病總的脈象（總綱）
<分析>：男子
平人
大脈──浮大，芤，腎虛精虧
虛陽外浮 “大者病進(jìn)”
極虛脈──陽氣外張 勞傷脾氣
精氣內(nèi)損
第4條 精血虧虛證
<分析>：
同學(xué)們好，今天，我們接著上一次課，把血痹病作一下小結(jié)，等于對(duì)上次［原文分析］再作一下深入的理解，［按語］第一個(gè)問題，我想談一下，歷代對(duì)于血痹病的認(rèn)識(shí)，首先看《素問·五臟生成篇》，它提出，“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹”，血痹的成因?yàn)槠鹁訜o常，又被微風(fēng)吹之，感受風(fēng)邪，而把病機(jī)、病位點(diǎn)出來了，和肌膚，血分的滯而不通有關(guān)，在《素問》已經(jīng)有所認(rèn)識(shí)，還有，就是《南陽活人書》，對(duì)這個(gè)命名上，比方說“痹者，閉也，痹而不仁，故曰痹也”。所以我們說，血痹的命名是病位與病機(jī)的結(jié)合，到《金匱》這兒，仲景就是有繼承、有發(fā)揮，比方說，原文里面，昨天我沒有強(qiáng)調(diào)，關(guān)于“臥不時(shí)動(dòng)搖”的問題，我分析了尊榮人的體質(zhì)，“骨弱肌膚盛”，涉及到脾腎的不足，“重因疲勞汗出”，不耐勞作，“臥不時(shí)動(dòng)搖”，實(shí)際上是有思慮傷脾的含義，思慮傷脾就是，比方說無事多虛、多思，到夜間該睡的時(shí)候還輾轉(zhuǎn)反側(cè)，睡眠不安，這都要涉及到抗病能力低下，所以，“臥不時(shí)動(dòng)搖”，和“骨弱肌膚盛”，實(shí)際上都涉及到脾、腎的關(guān)系，對(duì)脾來說，是氣血生化的源泉，這更主要，因?yàn)槠⒅骷∪?，和肌膚的關(guān)系，從“臥出而風(fēng)吹之”，和“臥不時(shí)動(dòng)搖”，最終落實(shí)到思慮傷脾，抵抗力差，所以即或者感受微風(fēng)了，他也要得血痹病，我把它聯(lián)系起來，就是《金匱》在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，有所發(fā)揮。
第三，我請(qǐng)大家看一下《心典》，就是我們《講義》第1條的［選注］，《心典》是尤在涇寫的，清代的，他就等于把為什么要用針刺法治療，作了一下說明。看看尤在涇是怎么認(rèn)識(shí)的，“陽氣者，衛(wèi)外而為固也，乃因疲勞汗出，而陽氣一傷，臥不時(shí)動(dòng)搖，而陽氣再傷，于是風(fēng)氣雖微，得以直入血中而為痹，經(jīng)云：邪入于陰則痹也，脈微為陽微，澀為血滯，緊則邪之征也”，把這條原文全給解釋清楚了，“血中之邪，始以陽氣傷而得入，終必得陽氣通而后出”，微風(fēng)侵襲是乘虛而入，但是邪氣出，得靠陽氣推動(dòng)，這就是講針刺法的機(jī)理，“而痹之為病，血既以風(fēng)入而痹于外，陽亦以血痹而止于中，故必針以引陽使出，陽出而邪去，邪去而脈緊乃和，血痹乃通，以是知血分受痹，不當(dāng)獨(dú)治其血矣”，這一大段解釋，就等于給我上次解釋的原文，作了一個(gè)總結(jié)，也是一個(gè)很好的概括，簡(jiǎn)言之，針刺引動(dòng)陽氣，氣行則血行，所以，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，第1條原文是這么理解的。
他為什么要立《黃芪桂枝五物湯》呢，就是在我們《講義》66頁上，我請(qǐng)大家劃下來，是《靈樞·邪氣臟腑病形篇》所言，它提到了“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥”，調(diào)以什么甘藥，仲景在它《內(nèi)經(jīng)》的原則指導(dǎo)下，創(chuàng)制了《黃芪桂枝五物湯》，《黃芪桂枝五物湯》的主治證，首先他提到了“陰陽俱微”，我上次課給大家講了“陰陽”，第一個(gè)含義，應(yīng)該是說它營(yíng)衛(wèi)氣血俱不足，“陰陽”的含義意味著，它的營(yíng)衛(wèi)氣血俱不足。脈微，以關(guān)前的寸脈為陽，關(guān)后尺脈為陰。第二，就是取脈法，或者說是叫診脈法，就是浮取為陽，沉取為陰，第三，是脈象的分類，浮脈、滑脈、數(shù)脈等等就是陽脈，作為陰脈，就是沉脈、遲脈、弦脈、緊脈，這就是陰脈。因?yàn)椤督饏T》的脈法里，它挺復(fù)雜，比方說脈象的種類、類別，公單一脈就18種，復(fù)合脈51種，其它比方說，還有一些在別的書上沒有見到的，什么脈促，脈厥，反脈、平脈，還有象真臟脈，死脈等等，還沒單獨(dú)來統(tǒng)計(jì)，所以它非常復(fù)雜。我現(xiàn)在講的，就是脈象在一般情況下，陰陽辨脈法是這樣分的陰陽，現(xiàn)在我要介紹，為什么要把陰陽辨脈法，重復(fù)一下呢？因?yàn)橛行﹨⒖紩ㄟ@樣一些大本的參考書，它的第二個(gè)說法，有關(guān)脈象陰陽的理解，是照著這個(gè)理解的，我們《講義》［選注］，也是尤在涇所說的，在66頁，第二個(gè)［選注］，《心典》，“陰陽俱微，該人迎、趺陽、太溪而言”，就是按照《內(nèi)經(jīng)》的遍身診脈法，還得去摸摸趺陽，摸摸太溪，俱微，《難經(jīng)》它講叫做三部九候診法，但是，我認(rèn)為在這里陰陽俱微，我也是從陰陽、從脈法上說，因?yàn)槲疫@種理解，到我們講胸痹病機(jī)的時(shí)候，“陽微陰弦”的解釋，我就不再重復(fù)了，就是從陰陽辨脈法去分析，寸脈為陽，尺脈為陰，診脈，浮取為陽，沉取為陰，包括脈象本身的分類，分陰、陽，所以我講的，和尤在涇的注，包括參考書，依據(jù)《心典》的解釋，區(qū)別在哪里，大家再去體會(huì)，接下來，我們?cè)倏矗圻x注］，就是《心典》接下來說的是，“寸口關(guān)上微，尺中小緊，即陽不足而陰為痹之象，不仁者，肢體頑痹，痛癢不覺，如風(fēng)痹狀，而實(shí)非風(fēng)也”，這兒是因?yàn)楦拍钌虾芮宄?，風(fēng)痹，呈游走性疼痛，但是，它風(fēng)痹是屬于，“風(fēng)、寒、濕雜至，合而為痹”，侵犯的部位應(yīng)該是肌肉、關(guān)節(jié)之間。血痹受侵犯的部位，就是肌膚，是以麻木不仁為主癥，如果說“如風(fēng)痹狀”，是因?yàn)樗嬗休p微的疼痛，或者是一種酸痛感，可以是這么理解這條原文的。下面又講，“《黃芪桂枝五物湯》和營(yíng)之滯，助衛(wèi)之行，亦針引陽氣之意，以脈陰陽俱微，故不可針而可藥，經(jīng)所謂陰陽形氣俱不足者，勿刺以針而調(diào)以甘藥也”，所以，作為《黃芪桂枝五物湯》，從方劑組成上，就是要體現(xiàn)“調(diào)以甘藥”，具有振奮陽氣，達(dá)到溫通血脈，調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)的作用，所以，取方中黃芪益氣，芍藥和陰，桂枝通陽，姜棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，共同達(dá)到溫陽行痹的作用，這是有關(guān)歷代醫(yī)家，對(duì)整個(gè)血痹病的認(rèn)識(shí)，包括病因、病機(jī)、病位，“針引陽氣”和“調(diào)以甘藥”的具體治法，實(shí)際上，臨床上，如果針?biāo)幗Y(jié)合，也有利于疾病的向愈，不是說“虛之甚，不針刺”，如果說針刺法，它引動(dòng)陽氣的作用，促進(jìn)氣行、血行，使血分的滯而不暢更快的解除，這也可以提倡，要是按照張仲景的原文，第1條是輕證，針引陽氣，較重證，就是“《黃芪桂枝五物湯》主之”。
好了，下面談一下［臨床應(yīng)用］，首先，與近代醫(yī)學(xué)溝通，這只能是作為參考。首先說，象我昨天提到的末梢神經(jīng)炎，它就是“手套式“、“襪套式”的，肌膚麻木不仁，其中一類，就是由藥物造成的，比方說，在前二十年，還是這樣的，呋喃西林，呋喃坦啶，近十年還在用痢特靈，包括有一些，象抗癆藥物雷米封等藥，現(xiàn)在，已經(jīng)取締了氯梅素。過去，腸道的一些疾患，用氯霉素、痢特靈等藥，泌尿系的疾患用，呋喃西林、呋喃坦啶，這些都容易導(dǎo)致末梢神經(jīng)炎，也有原因不明的，營(yíng)養(yǎng)不良的，還有就是砷中毒造成的末梢神經(jīng)炎，皮神經(jīng)損傷，有的是外傷來的，有的就是病毒感染以后造成的，象尺、橈神經(jīng)的損傷，下肢的腓神經(jīng)損傷，也表現(xiàn)是麻木，還有，昨天我請(qǐng)大家鑒別，“麻木不仁”的五種現(xiàn)象，最常見的是動(dòng)脈硬化，特別是腦動(dòng)脈硬化，供血不佳、不全的情況，肢體，特別是上肢表現(xiàn)為麻木，還有一類，就是植物神經(jīng)功能調(diào)節(jié)不良引起的，這已經(jīng)講過了。
下面，我講一下幾個(gè)病例的體會(huì)，第一位我想提的病人，西醫(yī)院已經(jīng)肯定他是腦萎縮癥，但是療效不明顯，我的老師接診的時(shí)候，是在病房，通過四診合參，他一下就想起來了什么呢？一個(gè)是《黃芪桂枝五物湯》的條文里面，叫做“外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”，這個(gè)病人就是這樣的表現(xiàn)，表現(xiàn)為四肢麻木，感覺不靈，而且有輕微疼痛，這是第一個(gè)，他首先想到了張仲景的，《黃芪桂枝五物湯》的主治證，也就是說，抓主癥，“外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”，我也請(qǐng)大家記住這個(gè)經(jīng)典句子，對(duì)于啟發(fā)你，臨時(shí)思路不清的時(shí)候，如果脈證符合，這是一個(gè)很大的啟發(fā)，再一個(gè)，他就想到了明代李東垣說的話，李東垣說，“麻者，氣虛也，真氣弱不能流通，堵塞經(jīng)絡(luò)，四肢俱虛，故見麻木不仁，或在手，或在足，或通身皮膚盡麻”，李東垣沒說是治血痹，但是這個(gè)麻，他覺得可以是局部的，“或在手，或在足，或通身皮膚盡麻”，什么原因造成的？氣虛，所以后來，咱們中醫(yī)界就流傳一句話叫“氣虛則麻，血虛則木”，這就是我通過這個(gè)病人，包括我的老師，后來因?yàn)榀熜Х浅ｏ@著，他就是這么講的，我也深深地記住了，這是臨床辨證思維，你諾說中、西醫(yī)對(duì)號(hào)，就是逐漸地融合，首先從我們的辨證思維過程，把四診所收集來的一些資料，進(jìn)行整理，然后，用我們經(jīng)典著作給你的啟發(fā)，原則上的啟發(fā)，一下子就能夠中的，這就是以《黃芪桂枝五物湯》為主方，這個(gè)病人經(jīng)過治療站立起來了，投入工作中去了。
我再介紹一位，就是著名中醫(yī)學(xué)家，是我們黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)的，中醫(yī)內(nèi)科博士生導(dǎo)師張琪教授，他當(dāng)時(shí)給我講了一個(gè)病例，我印象非常深刻，因?yàn)楹髞砦乙姷搅四莻€(gè)小伙兒，當(dāng)時(shí)看病的時(shí)候，他是一個(gè)17歲的蒙族青年，他從大興安嶺地區(qū)來看病，就是一側(cè)面部，現(xiàn)在我就不記得，是左側(cè)、還是右側(cè)了，一側(cè)面部的進(jìn)行性肌肉萎縮，昨天咱們講的是“口眼斜”，伴有“不遂”，那叫“僻不遂”?，F(xiàn)在講的是肌肉進(jìn)行性的萎縮，也是一種偏癱，或者說肌肉萎縮的情況。張老就是，首先想到從脾論治，因?yàn)槠⒅骷∪?，拿什么方來從脾論論治呢？歸脾湯，益心脾，《黃芪桂枝五物湯》，剛才咱們講了，益氣，或者說溫陽，還行痹，用以治療他這種感覺失靈，肌肉萎縮，首先，《黃芪桂枝五物湯》，而且張老馬上想到應(yīng)該加人參，因?yàn)檫@個(gè)方子后面的小字，不容易注意，他這個(gè)也是，“一方有人參”。當(dāng)時(shí)，我已經(jīng)說過了，張仲景用的人參是黨參，張老的方用，黃芪一兩，也是50克，桂枝4錢（20克），白芍8錢（40克），白芍，那就是要養(yǎng)陰和營(yíng)，生姜2錢（10克），大棗5枚，后來，他認(rèn)為只補(bǔ)脾胃之氣不夠，還應(yīng)該益腎，所以，他用了枸杞子4錢（20克），玉竹、菟絲子、黨參各4錢（各20克），后面加的這些藥，首先想到了黨參，枸杞子、玉竹、菟絲子，又考慮是“后天養(yǎng)先天”，所以，17歲的小孩，為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？我覺得，和我剛才講的那個(gè)條文，“臥不時(shí)動(dòng)搖”有關(guān)，是不是學(xué)習(xí)壓力，精神緊張，睡眠不足，符合“重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之”，我就覺得，17歲的小男孩，他怎么能這樣呢？張老這個(gè)方子，條例我們剛才所分析的病因、病機(jī)。10付藥服下去，毫無變化，他是從遠(yuǎn)道而來，也是只能短時(shí)間的在這兒看病，后來，二診的時(shí)候，張老說，在原方的基礎(chǔ)上加5錢（25克）熟地，增加滋陰養(yǎng)血的作用，這個(gè)方子又連服了20劑，病人開始感覺肌肉的麻木感輕了，但是萎縮的肌肉，沒有出來有改變，人就回家了。張老說，好像相距，大概是4.5個(gè)月到5個(gè)月的時(shí)候，這家的人帶著厚禮來感謝張老，張老說，“不要感謝我，我得感謝你”，為什么？因?yàn)檫@種堅(jiān)持性，那個(gè)小伙子，包括家長(zhǎng)，都非常急切的希望他能夠恢復(fù)，你想一下，要是4、5個(gè)月，那得吃上一百幾十付中藥，就說一天1付吧，得吃一百幾十付，所以張老說，“你不要感謝我，我要感謝你，是你的療效教育了我，對(duì)于慢性、虛損性的疾病，一定要堅(jiān)持服藥，而且效不更方”，你說他回到家里，到底又求誰來辨證施治？咱們就不知道了，但是，他真的就來感謝張老了，我覺得，對(duì)于我們理解本篇的主要精神實(shí)質(zhì)，很有幫助。
再一個(gè)，我要講的，就是我前面所提到的一位，患有淺表性、萎縮性胃炎的，70多歲的梁氏男患，他是為什么來找我呢？是因?yàn)榛加心┥疑窠?jīng)炎，他的胃得依靠稀鹽酸，這是一個(gè)，其它什么原因?qū)е碌?，不知道，反正末梢神?jīng)炎，非常難受，再一個(gè)，晚上睡覺時(shí)候，強(qiáng)迫癥，非得這種姿勢(shì)，手指壓在胸骨柄上，再慢慢睡去。我就是按照咱們講的這種精神，《黃芪桂枝五物湯》打底兒，開上了，吃了一段時(shí)間，他確實(shí)療效很好，也就是看了二、三診吧，不麻了不說，他來給我說什么呢，他說：“真奇怪，我現(xiàn)在可以不喝稀鹽酸了”，為什么呢？因?yàn)槲耶?dāng)時(shí)，在《黃芪桂枝五物湯》基礎(chǔ)上，我肯定對(duì)他的“胃中不和”，包括睡眠的強(qiáng)迫癥，用了一些調(diào)和的藥物，都非常平和，后來我再回頭看我那個(gè)方子，有“《黃芪建中湯》”之義，《黃芪建中湯》里面，也是重用芍藥和飴糖，但是，我們藥局不能提供飴糖，我用了一些，比方說象砂仁，木香，木香我只用了一線，5克，砂仁我用10克，量都很少，因?yàn)樗?0多歲的老人，再就用一些焦神曲，炒麥芽等。我為什么不用山楂呢？因?yàn)槲矣X得，他不喝鹽酸，他這個(gè)胃酸到底什么程度，想觀察一下，象雞內(nèi)金這樣助消化的藥，還有蘇醒，我覺得，這些藥，可能對(duì)他胃的情況非常有幫助，整個(gè)來說，那位老人的淺表性、萎縮性胃炎，看來是屬于虛寒，所以，我整個(gè)方劑，起到了什么作用呢？以治末梢神經(jīng)炎為主，結(jié)果把脾胃調(diào)好了，從這個(gè)角度來證明，從脾而治是很重要的。他雖然兼有多種病證，但是最終是一個(gè)脾胃虛寒證，化生的源泉不足，所以，他才四肢發(fā)麻，這正和李東垣講的氣虛相關(guān)，我治病求本了，所以，那些證候全隨之而愈，這個(gè)病例給我印象非常深刻，這是用《黃芪桂枝五物湯》治療的。
我還想要說的，就是《傷寒論》里面，《當(dāng)歸四逆湯》對(duì)雷諾氏病，屬于有效方劑，在《金匱要略》里面，《黃芪桂枝五物湯》、《桂枝附子湯》，聯(lián)合用藥，同樣適應(yīng)于雷諾氏病。改善肢端循環(huán)不好的問題，實(shí)際上，也是一種溫補(bǔ)方的作用。我還想談到一個(gè)什么呢？就是從方劑配伍上，我覺得，桂枝加黃芪的配伍，昨天我講到了，桂枝配麻黃，桂枝配白術(shù)，桂枝配茯苓，桂枝配炮附子，今天我請(qǐng)大家注意，桂枝配黃芪，在《金匱》里面，可以歸納功效有四，第一，就是《黃芪桂枝五物湯》所提示的，益氣、溫陽、行痹。第二，就是我將要講到的《黃芪建中湯》，它是溫中補(bǔ)虛，治虛勞的陰陽兩虛偏于氣虛型。第三，就是在后面要講到的，《黃疸病》第十五篇，有一個(gè)方子叫《桂枝加黃芪湯》，桂枝配黃芪什么道理，益氣解表，治黃疸兼有表證。第四，《芪芍桂酒湯》，那一天我提了黃汗的問題，在我的臨床實(shí)踐中，我沒有看到關(guān)節(jié)出黃汗，歷節(jié)出黃汗，但是，作為黃汗，在《水氣病》篇里，還是有臨床意義的，所以到時(shí)候我們黃汗，看怎么理解，其中，《芪芍桂酒湯》，桂枝配黃芪，就是來調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，治黃汗，這個(gè)配伍關(guān)系，我列舉這四個(gè)方面。
再一個(gè)，我覺得《黃芪桂枝五物湯》，對(duì)于產(chǎn)后婦人，也是臨床常見病，而且家長(zhǎng)也好，或者是她本人，在月子里不治呢，但滿月的時(shí)候她又來找你，就是因?yàn)楫a(chǎn)后有氣血不足，營(yíng)衛(wèi)不和的問題，就是多汗。多汗稍微不慎，就出現(xiàn)感受風(fēng)邪，關(guān)節(jié)的疼痛，或者是帶有酸痛感，或者麻木，這個(gè)時(shí)候，你就應(yīng)該重用黃芪、桂枝，就用這個(gè)方子作基礎(chǔ)方，重用黃芪和桂枝，作為上肢的麻木，你可以進(jìn)行加減變化。比方說用一些雞血藤，威靈仙，張老有“治痹十方”，他就是主張這樣，他也主張用《四物湯》，再象我這樣加減，《黃芪桂枝五物湯》，按照上肢麻木加雞血藤、威靈仙，下肢麻木用點(diǎn)木瓜、獨(dú)活，特別是腰痛，象杜仲、川斷、牛膝等，如果惡露不盡的話，不要用川牛膝。21天內(nèi)，惡露正常的情況下，防止她血多，你就不要用川牛膝。而應(yīng)該用象寄生、枸杞這樣的藥，對(duì)她很有好處的。
有關(guān)上次課講的血痹，給歸納一下，［按語］，兩個(gè)方面，我談了這些問題，象剛才我講腦萎縮的問題，若是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，它認(rèn)為就是腦的一種退行性病變。中醫(yī)理論認(rèn)為，就是從“腎藏精，為先天之根”，“先天依賴后天的滋養(yǎng)”來看，所以，從脾、腎論治，以《黃芪桂枝五物湯》為主方，后來，他（老師）也考慮到腎，腎通于腦，腦為髓海，為元神之府，就是一個(gè)奇恒之府了，因腦髓不足，也會(huì)出現(xiàn)一些全身的癥狀，就是《黃芪桂枝五物湯》，加一些補(bǔ)腎的藥，象菟絲子、山萸肉、杜仲、牛膝，包括巴戟、寸云，這樣才能使那個(gè)病人站起來，就腦萎縮的病人，也是從脾、腎論治的，好了的話，為了鞏固療效，給他把方藥打成蜜丸，也是從脾、腎治?！饵S芪桂枝五物湯》給你的啟發(fā)，是益氣、溫陽、行痹。所以，補(bǔ)陽還五湯我已經(jīng)說過了，它是在這個(gè)方的基礎(chǔ)上衍化而來的，多出來的，是活血行瘀的作用。
關(guān)于句讀的問題，昨天我在第1條里，我講了三種句讀的問題，有的同學(xué)問我，到底什么意思？第一個(gè)句讀（黃氏），實(shí)際上強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)陽的不足，再說關(guān)上小緊，是感受微風(fēng)，造成血行不暢，就是“脈自微澀在寸口”，強(qiáng)調(diào)在寸口，衛(wèi)陽不足是重點(diǎn)，感受的風(fēng)邪，血行不暢在后頭。第二種，尤在涇那種句讀，就是“脈自微”，什么叫“自”呢？就是本來的意思，就是作為血痹，本來它就是陽氣不足，“脈自微”，“澀在寸口”，那就強(qiáng)調(diào)了病機(jī)是血分的滯而不通，“關(guān)上小緊”就是風(fēng)邪為重了，所以，他這就是，分別說了一種并列的形式，陽氣不足，血滯澀在寸口，“脈自微澀”，是強(qiáng)調(diào)主因是氣血、營(yíng)衛(wèi)不足，特別是陽氣的不足，強(qiáng)調(diào)得比較重，它若是并列的狀態(tài)，血滯就強(qiáng)調(diào)得不重了，而是風(fēng)邪為重了，就是“澀在寸口”，血滯不重，把“關(guān)上小緊”強(qiáng)調(diào)得重了，咱們一定按《講義》，得落實(shí)在“寸口、關(guān)上小緊”，風(fēng)邪不重，意味著證輕，中邪輕淺，可見，句讀不一樣，表達(dá)的含義就有別，所以，讀經(jīng)典得通文理，也得通醫(yī)理，文理和醫(yī)理結(jié)合，以醫(yī)理為主，必須符合臨床實(shí)際。
好了，下面講虛勞，虛勞的內(nèi)容，我先作一個(gè)梗概的介紹，因?yàn)檫@一篇里面，一共18條原文，血痹就這么兩條，剩下的16條原文，是怎么分布的呢？第3條，講虛勞病脈象的總綱，所以，首先把脈象拿出來，主脈是什么，而且具有綱領(lǐng)性意義，這是第3條。
第4條到第12條，實(shí)際上就是除了一個(gè)第8條，因?yàn)榈?條是《桂枝加龍骨牡蠣湯》，帶方的條文，應(yīng)放到證治里面，也就是說從第4條，除掉第8條以外，4條到12條，是講辨證，虛勞的各種辨證舉例，有不同情況。
那么，包括第8條，從13條到18條，這些原文就是講證治的，就是張仲景創(chuàng)制的有效經(jīng)方，比方說，《桂枝加龍骨牡蠣湯》，《小建中湯》，《黃芪建中湯》，《腎氣丸》（《八味腎氣丸》），也就是我們通常知道的，《金匱腎氣丸》，《酸棗仁湯》，《薯蕷丸》，《大黃蟅蟲丸》，7個(gè)方子，如果再加上《天雄散》，8個(gè)方子，所以，這一部分的證治，是我們《虛勞》篇的重點(diǎn)內(nèi)容。
辨證的部分，請(qǐng)大家了解一下就夠了，就是脈的總綱，第3條，是一類條文，帶方的這些條文，就《桂枝加龍骨牡蠣湯》可以算二類，《酸棗仁湯》算二類，為了表達(dá)他注重脾、腎，對(duì)后世的重大影響。一類條文，有《小建中湯》，《黃芪建中湯》，《八味腎氣丸》，創(chuàng)扶正祛邪法的代表方劑──《薯蕷丸》，和祛瘀生新法的《大黃蟅蟲丸》。二類條文，大家一定要熟悉這個(gè)條文，這也就等于我把主要內(nèi)容，以及講課的重點(diǎn)，一、二類原文給大家劃出來了。
下面，我們首先來看第3條原文，在講第3條之前，咱們還得復(fù)習(xí)一下，虛勞病的概念，我昨天說了，它是“虛損、勞傷”的簡(jiǎn)稱，什么叫“虛”？氣血虛衰，不能榮于五臟。什么叫“損”？臟腑真氣不足，臟腑元真之氣虧損，謂之損。什么叫“勞”？勞倦傷脾，房勞傷腎，勞則耗氣，所以，我愿意說它就是“因病而致虛”。我們經(jīng)常說虛證、虛證，《中醫(yī)診斷學(xué)》也講，什么心氣虛，心陽虛等等，我們所講的“虛勞”，不是一般意義的“虛”，而是一種因病致虛以后，是因虛成損，積損成功，久勞更虛，這么一個(gè)惡性循環(huán)，也可以簡(jiǎn)單來說，久虛不復(fù)，所以，它是泛指一切，慢性、虛損性、衰弱性的疾患而言，是因病而虛以后，是失治，還是先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，總的來說，因虛成損，積損成勞，久勞更虛，因此，就是一種惡性循環(huán)，導(dǎo)致久虛不復(fù)，才成為，慢性的、虛損性的、衰弱性的疾患。在概念上作這樣一個(gè)復(fù)習(xí)，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里面，對(duì)它的病因、病機(jī)的概括，如果是源于先天，就是先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，后天失調(diào)，應(yīng)該包括飲食、起居，比方說，現(xiàn)在有的人，就是生活不規(guī)律，年輕人特別講夜生活，那在干嘛呢？耗損，還有就是勞倦傷脾，房勞傷腎，過勞包括勞倦和房事。還有，就是情志所傷，說后天失調(diào)、后天失養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)包括這么多的內(nèi)容，最終導(dǎo)致的，是五臟的氣血、陰陽虛損，所以在本篇里面，如果說在發(fā)病機(jī)制上的立論，就是以五臟虛損為發(fā)病機(jī)制立論的，這是本篇的一大特點(diǎn)。
下面，來講第3條，虛勞脈總綱，也可以這么說，虛勞病總的脈象，《講義》就是這么寫的，所以稱它是虛勞脈象總綱，請(qǐng)大家看原文：
“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！保ㄒ活悾?/font>
發(fā)語詞不解釋了，“男子”，為什么要強(qiáng)調(diào)男子？女子也得虛勞，為什么不說，偏偏提起男子？這就是說，從古時(shí)到現(xiàn)今，將來也是這樣，可能，就是男人，他所承擔(dān)的責(zé)任，包括社會(huì)責(zé)任、家庭責(zé)任，都是很重的，從他的負(fù)擔(dān)來講，包括事業(yè)上、家庭上，體力、腦力、精神、心理，負(fù)擔(dān)都很重的，所以，對(duì)他的精血，特別是精氣的耗損比較大，因此，得虛勞的可能性大，包括他疾病的發(fā)展，這就是說，和先、后天密切相關(guān)，這些因素都和脾、腎的虛損相關(guān)聯(lián)，因此，虛勞用“男子”來概括。
它的病因、病機(jī)，下面，我還得說一下“平人”，［詞解］有“平人”，這里是指從外形來看，好像無病，其實(shí)是內(nèi)臟氣血已經(jīng)虛損，也即《難經(jīng)》所說，“脈病形不病也”，這是《難經(jīng)·二十難》提出來的，也就是證明，在虛勞的早期，這樣的病人外觀上根本看不出來，但是，脈象已經(jīng)提示了，所以，這是一個(gè)早期診斷的征象，因此，提醒醫(yī)生重視從脈象上，來測(cè)知他的脾、腎狀態(tài)，可以了解他精血耗損的情況。所以現(xiàn)在，突然英年早逝的人，絕對(duì)不是偶然現(xiàn)象，是他耗損到一定程度了，量變已經(jīng)質(zhì)變，你說遺憾，我覺得，只能源于他自己，太不注重保護(hù)自己的身體，所以，健康就得從平日細(xì)小的，飲食、超居，包括習(xí)慣做起，都得維護(hù)健康第一，才能更好的工作、生活，家庭才能美滿。我覺得“男子平人”，“平人”的概念，這是很有臨床診斷意義的。
關(guān)于所出現(xiàn)的總的脈象，“大脈”和“極虛脈”，為虛勞病總的脈象，意味著什么？什么叫“大脈”？什么叫“極虛”的脈？“大脈”，包括浮大無力的脈，包括芤脈，當(dāng)然包括大脈自己，基本上說摸上去以后，浮而無力，非常虛。“芤脈”呢？脈學(xué)里面形容，像蔥管一樣，一摸有，你再按一下呢，空了，再摸呢，極弱，是這樣的脈。這就是屬于“大脈”的范圍，“大脈”，它提示虛陽外浮，首先說，責(zé)之于腎，是虛陽外浮，腎虛精虧，而虛陽外浮。腎虛精虧，怎么就虛陽外浮了呢？這是真陰不足，腎精不足所致的，陰不斂陽了，所以，首先用“大脈”來說，腎虛會(huì)出現(xiàn)這樣的脈象，標(biāo)志著真陰不足，虛陽外浮。我覺得，就是中醫(yī)所說的“大者病進(jìn)”，什么意思呢？我看好像和西醫(yī)所說的虛性亢奮，是不是有點(diǎn)相似？當(dāng)然是一種病理現(xiàn)象，不是正常的脈。“極虛”的脈，臨床上見的極虛脈就是輕按則軟，重按極度無力，極虛的脈就是輕按則軟，也是相當(dāng)沒有力量，重按的時(shí)候，就摸不清楚了，叫極虛的脈，極虛的脈表示的是陽氣外張，因?yàn)椤秲?nèi)經(jīng)》里面，有句話叫“煩勞則張”，這就是勞傷脾氣了，所以，是責(zé)于脾，那就是勞傷脾氣，勞傷脾氣以后，精氣內(nèi)損。這就是關(guān)于，為什么拿“大脈”和“極虛”的脈，來概括虛勞病總的脈象，就是因?yàn)?，它還是歸于脾、腎的虧損。
下面，請(qǐng)大家看一下［按語］，《講義》它在條文分析上很簡(jiǎn)略，但是，［按語］的話說得很真切，“本條的主要精神，在于指出虛勞病人的脈象，不論大或者極虛，都與腎臟虧損有關(guān)，因此，本篇所舉的脈象，凡屬于真陰不足，虛陽外浮的，脈多大，或浮大或芤，屬于元陽不足，脈氣不充的，脈多極虛，或沉遲，或緊，本條即以“大”、“極虛”，概括虛勞病總的兩類脈象，作為論述虛勞脈象的開端”。所以，這兒因?yàn)檎撎搫谝彩?，用脈象來提示辨證、治法、預(yù)后，但是，他首先把總綱拿出來了，就是大脈和極虛的脈，就能概括虛勞的一個(gè)病情。再一個(gè)，我請(qǐng)大家注意，《傷寒》的“陽明三日脈大”，那可不是咱們這個(gè)“大脈”，它必須是，屬于《白虎湯》證的“脈洪大有力”，這都是張仲景的話，都叫做“大脈”，這是大而無力甚至于極虛的脈，而洪大有力的脈，那是實(shí)證，因此用《白虎湯》。
下面，就是講辨證的部分，辨證的部分，首先看一下第4條，第4條所論，實(shí)際上是指的精血虧虛證。怎么知道是個(gè)精血虧虛證，請(qǐng)大家看：
“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也?！保ㄈ悾?/font>
這個(gè)條文也很有經(jīng)典性，經(jīng)典性在哪呢？就是通過望面色，望氣色，你就知道病人的情況，什么叫“面色薄”？指的面色淡白而無華，我覺得第一印象應(yīng)該是什么呢？失血的病人，或者得血液病的病人，這都屬于咱們中醫(yī)里面講的亡血，“卒喘悸，脈浮者，里虛也”，腎不納氣的喘。那么這個(gè)“里虛”，就是我講的，一定不是在寸脈，而是尺脈的浮而無力，為里虛也，這個(gè)“里虛”看怎么分析的。咱們《講義》上講，陰血不足，我認(rèn)為是精血不足，不僅是脾、腎，還有心的問題。首先來說，就是《素問·五臟生成篇》，它提到“心之合脈也，其榮色也”，“其華在面”，應(yīng)該是這么說，所以，望氣色很重要?！懊嫔 ?，若是面色無華，就是血虛，不能夠榮于面，這是關(guān)于解釋面色，為什么會(huì)出現(xiàn)“心悸”呢？心主血脈，主神明，血虛不能養(yǎng)心，當(dāng)然就要心悸?！爸骺省?，我們的《講義》給解釋成“口渴癥”，我認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)是指消渴病，屬于虛勞范疇，你看說消渴病是富貴病，但是，它是一種慢性虛損性疾患，為什么要這么說呢？因?yàn)檠摼潱蛞翰粷?jì)，當(dāng)然出現(xiàn)口渴，另外，伴發(fā)著面瘦，肌肉消瘦，消渴病，它有三消，這兒有面瘦的問題，因此，口渴再加上面瘦，那不正是消渴病的標(biāo)志嗎？所以，不能把它看作一般的口渴癥，不能看成是津液不足，我認(rèn)為這是精血虧虛，這個(gè)“渴”及“亡血”并列的話，實(shí)際上是同屬于虛損證的范圍。后面的我都基本上講了，這是講血虛不能養(yǎng)心，心悸，關(guān)于他說陰血不足，津液不足，口渴，作一個(gè)參考。我認(rèn)為本條，屬于精血虧虛的虛勞病范疇，應(yīng)當(dāng)是消渴病，屬于血虛精虧，津液不濟(jì)，再一個(gè)，如果和腎相關(guān)，腎藏精，腎主納氣，腎虛不能納氣，所以就突然的氣喘、心悸?！白洹?，突然，立刻，或者是動(dòng)甚，動(dòng)則甚，不動(dòng)還好點(diǎn)，一動(dòng)就氣短、氣喘，就這樣，所以這一條，它見的脈象，里虛的浮脈，就是浮大無力，屬于剛才講過的大脈，浮大無力。
好，這節(jié)課到這里。
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