關(guān)于噦這三條，我講完了，下面，我想說下利的這部分，概念已經(jīng)給大家介紹了，包括泄瀉和痢疾，“泄瀉”這兩個字，也分別有所指，時間的關(guān)系不講了，病機(jī)基本上就責(zé)之于脾胃的運(yùn)化失職，傳導(dǎo)失司，首先，請大家看第31條：
“下利氣者，當(dāng)利其小便?！保ǘ悾?/font>
31條實(shí)際上講的是“下利氣”的治法，這也等于是說對于濕滯氣利怎么治，這兒有一個名詞概念，什么叫“下利氣者”，下利氣，是指下利的同時有矢氣，就是排氣，有的說一邊便，一邊排氣，那個情況也是有的，但是，這是一個病理性的狀態(tài)，什么叫下利氣，就是下利的同時伴隨著矢氣，是由于脾運(yùn)失司，也是脾運(yùn)不健，有濕滯，有氣阻，濕滯氣阻的結(jié)果，阻于腸道，因此，還不只是下利伴有矢氣，應(yīng)該有腸鳴、腹脹、小便不利，所以，濕無出路，才有表現(xiàn)為氣脹、小便不通，而且有腸鳴，這是表現(xiàn)為病在胃、腸，那么，采取什么辦法，能夠使氣利得治呢？首先，得把濕滯的問題解決，去濕的出路只有利小便，所以，后世說，“治濕不利小便，非其治也”（李東垣），張仲景在第二篇里面，關(guān)于內(nèi)濕和外濕合病的情況下，以里濕為重，表現(xiàn)為“小便不利，大便反快”，那不也和我現(xiàn)在講的一樣嗎？只不過把它的一個特征拿出來了，你看小便不利，濕滯也，腸鳴是不是腸間水氣，有濕滯啊，還腹脹，有下利氣的意思，有下利，是不是大便溏瀉啊？小便不利，大便反快嘛，這是下利氣的名詞概念，實(shí)際上就是小便不利，大便反快，它突出了下利的同時伴有矢氣，小便不利，大便溏瀉，腸鳴，所以，這應(yīng)該是治濕利小便法，他（仲景）叫做，“小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”，是內(nèi)外合病的情況下，里濕為重，給濕邪以出路，現(xiàn)在，在第十七篇里面，下利首先講濕滯的氣利，什么叫“氣利”？為什么要“當(dāng)利其小便”？就明確下來了，還應(yīng)該說大便溏的話，和我剛才說的，是洞瀉，還是水瀉，還是什么粘液??？我認(rèn)為，因?yàn)槭菨駵?，他（病人）大便?yīng)該是粘滯不爽，量少的特點(diǎn)，因此，應(yīng)利小便，你是用《五苓散》，還是用什么方??？我已經(jīng)說了，下利也是涉及到胃腸，胃苓湯更為合理，平胃散、《五苓散》合起來的胃苓湯，就是說，大便溏，我認(rèn)為是大便粘滯不爽，而且量少，才能是濕滯為病，所以，“利小便而實(shí)大便”這個治法，這會兒就得到印證了，這是下利的31條，首先解釋這個問題。
下面說33條，虛寒痢的治禁：
“下利清谷，不可攻其表，汗出必脹滿?！保ㄈ悾?/font>
這也是重復(fù)進(jìn)來的原文，還是仲景的主要學(xué)術(shù)思想，就是應(yīng)該急溫其里，不能誤攻其表，以免傷陽，否則，會使陰寒更甚，陽虛得更甚，不行，所以，這是提出來的治療禁忌，具體證治，36條是在第一篇的治則出現(xiàn)過，現(xiàn)在講具體治法，是：
“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜《四逆湯》，攻表宜《桂枝湯》?！保ǘ悾?/font>
這就是我們開始講的，表里同病，誤治造成的下利清谷不止，又身體疼痛，你要救里的話，就是當(dāng)先救里，后乃救表，這里面告訴你，先溫其里，后攻其表，溫里用《四逆湯》，為什么？剛才講過了《四逆湯》，陰盛格陽的情況，所以，這里一定要當(dāng)先救里，因?yàn)槔锾摵C為重，它這不叫下利清谷，就叫下利，伴有腹脹滿，表證是身體疼痛，第一篇講的是治療原則，“表里同病，急者先治”的原則，拿到下利病的具體治療，《四逆湯》和《桂枝湯》的用法，不重復(fù)了。
“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，《通脈四逆湯》主之?！保ǎ?/font>
45條是寒厥下利，陰盛格陽證。剛才講《四逆湯》的時候，我也說過，45條《通脈四逆湯》，就是在《四逆湯》的基礎(chǔ)上，把干姜的1.5兩變成了3兩，他在括號里又進(jìn)行了說明，強(qiáng)人可以增加到4兩，在講《四逆湯》的時候說，強(qiáng)人可以用到干姜3兩，就等于《通脈四逆湯》的量上，對強(qiáng)人把干姜的量增加，要說在使用《通脈四逆湯》，這種陰陽之氣不相順接的，真寒假熱、陰盛格陽證，還可以對強(qiáng)人增加干姜到4兩，這個說的都是因體質(zhì)，因病證進(jìn)行方的加減，很有意義的。［臨床應(yīng)用］，作為《通脈四逆湯》，你也不要拘泥于這個條文，非得等著病人下利，還得伴有手足厥逆，或者是有汗什么的，這一定得說，要是汗出不止，脈微欲絕的情況，《四逆湯》，《通脈四逆湯》，都應(yīng)該首先想到的，再有就是氣陰虧虛證，氣陰兩傷的話，為了斂汗，你可以用人參，大補(bǔ)元?dú)?，又能夠生津，龍骨、牡蠣，重?zhèn)潛納，攝納，還有五味子，專門能夠酸斂止汗，所以，生脈散說針對氣陰兩虛，為人參、麥冬、五味子，現(xiàn)在咱們要解決的是下利清谷，同時伴有汗出、四肢厥逆，外邊假熱，里邊真寒，所以，重點(diǎn)解決真寒問題，麥冬畢竟是寒涼之品，你就用人參、龍骨、牡蠣、五味子，加強(qiáng)止汗就行，這是對于汗出過多不止，脈微欲絕者，就這么加減，下利不止的，昨天我說過，《黃土湯》，你沒有灶心土了，拿赤石脂代，赤石脂重用，再就是一會我們要講的，下一個叫氣利，什么方？這字要查字典，標(biāo)準(zhǔn)音是“訶［he］梨散”，訶梨勒，咱們處方上都寫成訶子，就是這個藥，赤石脂配煨訶子，這就是取它收澀作用，止痢，如果水腫的話，尿少，你就是加利尿藥，象茯苓、澤瀉，包括為了通陽化氣行水，加桂枝這樣的，選用苓桂這樣的配伍，是張仲景的特色，就象“藥對”一樣加進(jìn)你的底方中，很有針對性的，這是關(guān)于《通脈四逆湯》，對于寒厥下利，這個下利是寒厥，是真寒假熱，所以，里寒外熱，汗出而厥，四肢逆冷，四肢厥逆的情況，假熱是身微熱，汗出，面色象熱象的樣子，象化妝的那種情況，實(shí)際上是個假熱，真寒在里，因此，得用《通脈四逆湯》解決。
“氣利，《訶梨勒散》主之?！保ǎ?/font>
47條《訶梨勒散》，是10枚訶黎勒，用煨法，原來煨法就是拿濕紙包起來，或者是拿濕面糊上，擱火上烤，起一種去油的作用，和抵制它的副作用，是這樣，在服用上，散劑，用粥飲和，“粥飲和”，這個［詞解］就是說，米粥湯飲調(diào)和，就象用米湯一樣，就是米湯，作熟的稀米湯，這也是為了保護(hù)胃氣，頓服，這對于下利泄瀉不止的，特別是氣利證，講的是下利滑脫，大便隨矢氣而出，具體治法，實(shí)際上，對于久虛，大便失禁、滑脫的情況，這屬于溫澀固脫法，前面告訴你是利小便法，現(xiàn)在解決不了，怎么辦呢？固脫，實(shí)際臨床上，如果固脫的話，特別是久咳、久利，還有一些久瀉，有的時候訶子配米殼（罌粟殼），效果非常好，當(dāng)然，米殼，你只能是“急則治標(biāo)”的用法，每天用二次，如果癥狀減輕，二次改用一次，好了，真是勿更服，不能再用，以免形成藥癮，這個大家不得不知，為了固脫，為了救標(biāo)，訶子配火殼，米殼你要用的少，就是5克，重的10克，有的醫(yī)生，他就是為了求臨床療效，一開就15克以上，那個害人的，對病人得負(fù)責(zé)任。少量，因?yàn)槟氵€有訶子在里，收澀固脫的作用比較明顯了，就可以了，這是講下利，一個是屬于“急開支河”的辦法，利小便，實(shí)大便，這教給你，要是實(shí)在不行的話，固脫收澀止痢。
37“下利三部脈皆平，按之心下堅(jiān)者，急下之，宜大承氣揚(yáng)?！保ㄈ悾?/font>
38“下利，脈遲而滑者，實(shí)也，利去欲止，急下之，宜《大承氣湯》?！保ㄈ悾?/font>
39“下利，脈反滑者，當(dāng)有所去，下乃愈，宜《大承氣湯》?！保ㄈ悾?/font>
現(xiàn)在講食積下利，這是脈象的問題，我不想來具體講條文，37、38、39三條挨著，要說食積下利，這下利是食積造成的，那一定得用什么法呢？就是《傷寒論·陽明病》篇里面的，承氣湯法，這個條文，下利是肯定的，他用脈象來論述，也不過是來說明，是實(shí)邪積滯阻于腸道所致，拿什么作標(biāo)志呢？第37條（三類）講，“按之心下堅(jiān)者，急下之”，有形之邪，宿食、燥屎阻于腸道了，心下堅(jiān)，所以，心下堅(jiān)，位置偏高，也得用《大承氣湯》，因?yàn)槭鞘撤e，按照胃腸道的“六腑以通為用”，急下之，這是把《大承氣湯》的急下，通腑、瀉熱、導(dǎo)下積滯的作用，說得非常明確，而且不要猶豫，就是這個意思。38（三類）又講的，“實(shí)也，利未欲止”，下利仍然沒有解決，只要是實(shí)積在內(nèi)，“急下之”，還是《大承氣湯》。39條（三類）又說，“當(dāng)有所去，下乃愈”，就是說食積沒有下盡，仍然還有欲去之象，這個地方，你也得通過下法最后解決，所以，這必須指它未盡之邪氣，還是邪實(shí)的一面，仍然給它以出路，導(dǎo)下，這是“通因通用”，你別看下利的表象，因?yàn)閷?shí)邪積滯在里，不管是偏于心下堅(jiān)，還是阻于腸道，哪怕他有余邪未盡，也一定要“急下之”，這是“通因通用”法的應(yīng)用，這等于教給我們，“必伏其所主，先其所因”，就因?yàn)樗麑儆谑撤e的下利，所以，下法必用，而且是急下，不要猶豫，當(dāng)然，這也是中病即止，不能說一下、再下，因?yàn)樗吘故窍吕?，容易轉(zhuǎn)虛啊，容易傷正，所以，這一定要確定在，因?yàn)椤秱摗り柮鞑 菲柮鳠峤Y(jié)大便不通的問題說得很清楚，我這里就不再贅述了，在臨床上，《大承氣湯》在腹?jié)M病里面，我曾聯(lián)系臨床實(shí)際急腹癥的范圍，說得很詳細(xì)了，因此在這里面不重復(fù)，包括《大承氣湯》，或者復(fù)方《大承氣湯》所治的急腹癥，不全梗阻，腸梗阻，或者是梗阻性的一系列急證等等，不說了，所以，他承氣湯也好，或者說為代表的承氣法，是一類重要而有效的方劑。
40條：“下利已差，至其年月日時復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜《大承氣湯》?！保ㄈ悾?/font>
對承氣法，還是強(qiáng)調(diào)下利復(fù)發(fā)之余邪未盡，這就象咱們講，“舌黃未下，下之黃自去”，舌黃是標(biāo)志之一，但是，要進(jìn)行鑒別，是什么樣的黃苔，是可下之證，還是下得不當(dāng)，這是在第十篇已經(jīng)講過的問題，他再一次重復(fù)，所以，《補(bǔ)正》，唐容川曾經(jīng)說過，說痢證有去年瀉痢，今年復(fù)發(fā)者，都是濕熱未盡，而來年長夏感濕熱之邪，內(nèi)外合邪又復(fù)發(fā)，對這樣的休息痢怎么辦？我等到講《桃花湯》的時候，再給大家介紹，這就是說，反反復(fù)復(fù)，好好壞壞這樣的下痢，應(yīng)該引起重視了。
下面說41條：“下利譫語者，有燥屎也，《小承氣湯》主之?！保ǘ悾?/font>
仍然屬于“通因通用”法的運(yùn)用，《小承氣湯》，一般我們認(rèn)為，是輕下熱結(jié)的方子，我覺得，學(xué)《傷寒論》，它講的熱結(jié)旁流的情況，也得用承氣法，我為什么想到這呢？就是下利譫語有燥屎，用《小承氣湯》，我曾經(jīng)怎么用的呢？不是譫語，但是，出現(xiàn)的是熱結(jié)旁流。
現(xiàn)在，我想大概都遇不到這樣的，小病例了，是我在延壽縣基層工作的時候，那是70年代初，也許是1969年左右，就那個時候，是夏季，來了一個小男孩，是爸爸領(lǐng)著，非常著急，從公社醫(yī)院來，那小孩是9歲，我現(xiàn)在都能夠起到他那個樣子，就是給你的感覺，面黃肌瘦，肚大脖細(xì)，出現(xiàn)一個什么情況呢？整個夏季，瓜熟的時候，他跑到香瓜地里，一個勁的吃，不吃飯，也不喝水，就吃香瓜，吃到什么程度來找咱們呢？整個肛門括約肌是松弛、張開的，完全被香瓜籽塞住了，糞水順著瓜籽縫往下淌，肚子大的，就是站不住，坐不穩(wěn)，西醫(yī)說拿棍，或者找個什么東西給他硬鐓，鐓不動，手術(shù)呢，肯定不是手術(shù)指征，然后就是說，“你中醫(yī)大夫給他蕩一蕩，還是湯一湯啊”，我一想，我也沒有看過這么嚴(yán)重的，你說這瓜子全塞住，而且真是惡臭味，我看到他那個糞水往下淌，突然想起，“熱結(jié)旁流”是不是就這樣子？小孩挺小的，才9歲，一付《小承氣湯》，喝下去瓜子便下來了，對熱結(jié)旁流，我現(xiàn)在深深的記住了，不僅對原文的理解，而且就承氣法，我沒用《大承氣湯》，用的就是《小承氣湯》，我想這個小孩這么小，就開1付先試試看，結(jié)果真就得效，現(xiàn)在想起來，都幾十年過去了，我覺得，對原文的理解，張仲景講的真都是事實(shí)，真是你若是辨證對上了，“其效如神”，盡管我們現(xiàn)在可能見不到，這樣的病人了，但是，你對整個承氣法的理解，為什么對于急證，對感染性的疾患，它也有療效，很值得研究。
下面我講的第三類，就是下利膿血的這一類癥證，42條，42條叫做：
“下利便膿血者，《桃花湯》主之?！保ǘ悾?/font>
下利便膿血，那就屬于痢疾病范疇了，但是在《傷寒論》里面，它是屬于少陰病下利便膿血者，用《桃花湯》，原文一樣，多出了一個少陰病，我覺得《傷寒論》說少陰病見膿血，更有指導(dǎo)意義，這個方為什么叫《桃花湯》？因?yàn)槌嗍念伾鞘裁瓷?？（?jīng)火煅水飛的）紅面面（散劑），沒有朱砂那個顏色，朱砂也有偏紅的偏深的兩種顏色，這個發(fā)暗，《桃花湯》的赤石脂一斤，在備課當(dāng)中，我也感覺到張仲景真是非常的精明！精明在哪?。磕憧纯?，一斤的赤石脂，這量可夠大的了，然后，他分別說的，一斤剉了，它變成細(xì)面了，一半把它篩成極細(xì)的末，然后干姜一兩，粳米一升，煎煮法上，請同學(xué)們注意，“上三味，以水七升，煮米令熟”，就這三味，包括赤石脂，干姜、粳米在一起，用七升的水煮，煮到粳米爛了的時候，然后，去渣滓，溫服七合，七合，這里已經(jīng)有赤石的量了，你再怎么樣啊？篩的細(xì)末，用它一次方寸匕，日三服，湯劑同時，再加上這個末，這就要充分發(fā)揮，赤石脂的固澀、止瀉、止利的作用，所以教給我，昨天講的《黃土湯》如果用赤石脂，為了加強(qiáng)止血作用，我還說可以配三七化瘀，我曾經(jīng)遇過好幾次，就是藥局如果有老藥工在的時候，他要問你，說單包，你要末，我就給你篩細(xì)，你不要末，水煎，我就研成粗末給你了，我說：“水煎”，現(xiàn)在我覺得，如果咱們說赤石脂在那方里，療效不顯著的時候，咱就采取這法，水煎一部分，再細(xì)末沖服，比我現(xiàn)在使用的這種方法，能提高療效，回去咱們都試一試，好嗎？這等于這個方，在煎服法上給予的啟示，使我對《黃土湯》用法的理解，又進(jìn)了一層，因此，我現(xiàn)在也回想，這個方的組成是赤石脂配干姜，因此，《黃土湯》里面可以，不用炮附子，用干姜代，我昨天說是陳修園說起這個問題，這不等于是從《桃花湯》得到的啟發(fā)嗎？是張仲景教的招，你若覺得炮附子太熱了，用不著，可以用干姜，這個方子不就是赤石脂配干姜嗎？所以，這一定是對待虛寒下利，滑脫不禁的，對虛寒下利，《黃土湯》也是，因?yàn)槠⑻摵荒芄虜z，所以失血，現(xiàn)在講的是大便失禁，下利，仍然屬于因?yàn)樾再|(zhì)相同，病機(jī)相同，虛寒下利，滑脫不禁了，我覺得這個方子，剛才我提到了休息痢的問題，休息痢的治療，也是我在醫(yī)院里面看到的，就是用《桃花湯》和吳茱萸湯加起來，吳茱萸湯也是溫補(bǔ)，這里面有干姜，休息痢因?yàn)樗偸欠捶磸?fù)復(fù)，那也證明他（病人）脾、腎的情況，因此，這有吳茱萸湯，從肝寒犯胃，又考慮脾胃虛寒，包括對大腸失約，有治療意義，再是呢，我覺得，應(yīng)該用我剛才提到的米殼、訶子，甚至為了祛濕燥濕以健脾，蒼術(shù)、白術(shù)加進(jìn)去治本，更有意義，還有就是，因?yàn)橄吕喟椎脑?，是膿血便，為了加?qiáng)止血，可以加艾葉炭，這就是由《桃花湯》合吳茱萸湯，再加上米殼、訶子、蒼術(shù)、白術(shù)，還有艾葉炭，這個臨床療效比較單一用哪個方，或者是單一的針對虛寒而治，效果都好，這是在［臨床應(yīng)用］上，我借這個方講，為什么主藥用赤石脂，而且赤石脂是湯、散兩用，這就是強(qiáng)調(diào)它澀腸固脫的作用。咱們?yōu)榱酥伪?，特別是對于休息痢，當(dāng)然得屬于脾腎虛寒，滑脫不禁的，我認(rèn)為合著吳茱萸湯，再加上治標(biāo)的訶子、米殼，米殼一定要慎用，量的問題，包括次數(shù)的問題，都要注意。如果脾腎陽虛重，也可以加上附子、肉桂、肉蔻，這樣的藥，腹痛厲害的加芍藥，白芍，還有就是，比方我說加白術(shù)、蒼術(shù)，若是滑脫日久氣虛了，那人真的虛弱得很厲害，四肢乏力，面黃肌瘦的，吃不進(jìn)去，沒有力量，你只得用黃芪、人參了，后期的處理，特別是菌痢，細(xì)菌性的痢疾后期，尤其是小孩，他病情有反復(fù)，那也得用《白頭翁湯》那樣的，因?yàn)闈駸嵯吕?，《白頭翁湯》還是一個主方，代表方劑，咱們下面來看一看43條，
“熱利下重者，《白頭翁湯》主之。”（一類）
因?yàn)閷W(xué)方劑，大家都記住了這個方，叫做“《白頭翁湯》秦連柏”，不是黃苓、黃連、黃柏，秦皮，白頭翁配秦皮，專治濕熱痢疾，就因?yàn)闊崽N(yùn)腸腑造成的蒸腐血絡(luò)，結(jié)果他就便膿血了，那么，壅滯氣機(jī)的話，就出現(xiàn)了發(fā)熱，口渴，里急后重，這種下利赤白的膿血便，當(dāng)然，他在舌質(zhì)、舌苔上，一定得偏于濕熱，《白頭翁湯》的功效，就是清熱燥濕，涼血止痢，白頭翁的清熱涼血，現(xiàn)在白頭翁的藥用，不僅僅是治痢疾，婦科的盆腔炎，如果偏于濕熱，特別盆腔炎纏綿不愈，象茵陳蒿也是可以用的，清利濕熱，是涼藥，不能把它理解成，就是退黃疸才能用茵陳蒿，只要屬于濕熱均可，所以，它這個藥是選擇性，第一，從病因病機(jī)上，變成濕熱，在病位上，偏于在盆腔范圍里的，這個可以，秦皮，配合白頭翁，一個清，一個澀，清利濕熱，同時，秦皮也有清熱而澀腸止痢的作用，一主一輔，作為黃連、黃柏，就是清熱燥濕了，說清熱燥濕，也有堅(jiān)陰的作用，不要總考慮苦寒就傷脾胃，苦寒還有堅(jiān)陰的作用，有厚腸胃的作用，象黃連，比方治療胃腸的疾病，黃連5克，實(shí)際是健胃的作用，因此，你從《白頭翁湯》里用黃連、黃柏，不僅要考慮它苦寒清熱燥濕的作用，還要認(rèn)識到它具有厚腸胃的作用。
在這里，我還想舉一個小病例，是今年春天看到的，我覺得，也等于給大家一個啟發(fā)，就對仲景方子的理解，葛根芩連湯是不是張仲景的方，《傷寒論》里的。我說的這個小病人，是個18個月的小幼兒，父母在國外，由姥姥和姥爺帶，一對退休干部，伺候這個小孩責(zé)任重大，所以備加保護(hù)，這小孩就不經(jīng)風(fēng)霜，吃的不是不合適了，就是容易感冒。在到我這里來之前，曾經(jīng)在兒童醫(yī)院住院治療，因發(fā)熱，大便不好，就是瀉，當(dāng)時，也有大便里見血，懷疑是痢疾，治療的情況，咱們不說了。
那是一個星期天的早晨，正好我出診，姥姥拿著小孩的糞便來化驗(yàn)，說：“我實(shí)在是抱不動這個孩子，另外，心里太急了，您能不能根據(jù)這個糞便情況，給孩子開方？”
咱一看，糞便中鮮血滿視野，便很少，白色粘液，量很大。急檢時用了好幾種檢驗(yàn)方法，結(jié)果證明血是滿視野的，另外，雜菌很多，建議臨床可以按“痢疾”，進(jìn)行治療。
小孩沒來，你說我按痢疾治療，用《白頭翁湯》，還是什么湯??？我現(xiàn)在首先問她，“這小孩哭鬧不哭鬧？”“不哭鬧”，我說：“吃飯?jiān)趺礃?？”，她說：“該吃還吃，吃得少，也可以說飲食上影響不是很大，不哭鬧，該玩的時候玩，該吃的時候吃”，“發(fā)燒不發(fā)燒？”“發(fā)燒，低熱，不是很高，38°C左右”。
小孩要發(fā)燒，38°C左右，已經(jīng)說明問題了，我說：“怎么引起的？”，她說：“從兒童醫(yī)院回來的時候挺好，但是，他就愿意吃柿子”。春天的時候，在黑龍江天氣寒冷的地方，她（姥姥）多買回來一些，放在冰箱里保存，所以，小孩一著急，非要吃的時候，姥姥著急了，拿出來，可能洗干凈了，馬上就給吃，可見，生冷食物是一個誘發(fā)因素，可能原來沒有完全好，用涼杮子又誘發(fā)，復(fù)發(fā)了。
所以，1.我感覺，這小孩不哭鬧，他是不是脾胃虛寒。2.他一定要冷食，愿意吃杮子，涼的也不怕，能吃進(jìn)去，證明他有濕熱。
所以，我用什么方呢？第一方，《黃土湯》（去炮附子，是赤石脂配干姜，桃花散之意），取它什么作用呢？就是針對虛寒來溫補(bǔ)脾胃，固攝一下?？紤]有濕熱未盡，葛根芩連湯加進(jìn)去，和剛才咱們講的這個意思，你看有沒有吻合??？
用這兩個方的同時，我有點(diǎn)不放心，我說就開2付，因?yàn)槭嵌Y拜天上午出診，禮拜二上午還可以見到他，我說就開2付，電話我告訴她了，“你有什么情況，隨時和我取得聯(lián)系。如果粘液和血要少的話，這個小孩就可以，用湯劑加我們醫(yī)院的，扶脾止瀉散，我們兒科有專門的成藥，就是去治本，扶脾止瀉。
第二天的早晨來電話了，她（姥姥）說還那樣，就是說這方不好使，我說：“你給孩子吃了多少??？”，她說：“昨天中午吃一頓，你不是讓我給他頻服嗎？那我就是在他晚上睡覺前，共喝了兩次”，就等于這1付藥喝了半付，或者說喝了2／3，這還沒有喝第3遍，這1付藥還沒吃完呢，她說還那樣。我說：“不行”，你必須把2付藥吃完了，你再告訴我”。我說：“那小孩還發(fā)不發(fā)燒了？”，“不發(fā)燒，今天試體溫不發(fā)燒了”。咱方里沒有退燒的藥，你說葛根芩連湯是升陽止瀉的作用，有芩、連里面，剛才我講了，即要清熱燥濕，也有一種厚腸胃的作用。我特別記住了，我開的《黃土湯》，是用的赤石脂，當(dāng)時我開這方的時候，我還猶豫，這量到底要給他多少呢？湯劑還是散劑呢？湯劑吧！10克，不是很多的。我怕他要是粘液的血不排盡，硬收澀倒壞事，所以，有黃苓、黃連，等于我這個方，也是寒溫并用。止血藥我用的茅根，因?yàn)槲覜]看到小孩，我就是基本法則“寒溫并用”，既顧其脾胃的虛寒，又考慮了類似的生冷飲食，是不是有濕熱未盡。結(jié)果禮拜二的早晨，這不就趕上我出診了嗎？她（電話里）說：“我們不用去了，這小孩什么都好了，也不發(fā)燒了，大便也正常了，另外，也愿意吃東西了”。我馬上囑咐她，還要給孩子吃，我們的扶脾止瀉散，之后，你要飲食控制，不要讓他吃得過飽，因?yàn)檫@個脾胃病，大人都是要吃八分飽比較合理，小孩的病更是要注意。
我這些年臨床體會，什么樣的小孩愛感冒呢？捂大勁的，一冷就加衣服，小孩的抗寒能力或者適應(yīng)能力差，一冷就捂，這小孩保證最愛感冒，體質(zhì)就越來越差，再一個，就飲食上得把住關(guān)，一定得讓他吃八分飽，不要撐著，所以，若是吃傷了脾胃，“飲食自倍，腸胃乃傷”的病，可不是一方、兩方能治過來的，小孩的病比大人的病好治，好治在哪呢？他沒有其它的因素干擾，就是一個呼吸道和胃腸道的疾患，你把握住這兩個，都是“培土生金”法見效，脾胃上，也是一個脾虛，一個胃弱，再不就是胃腸不要有積滯，所以，這都按照張仲景的這一篇，給你的啟發(fā)，我覺得，這方，葛根芩連湯是《傷寒論》的，《黃土湯》是十六篇里的，以及本篇《桃花湯》給你的啟發(fā)，我是說張仲景的方，你用活了，辨證對了，這個療效確實(shí)是立竿見影，下利的部分講到這。
“下利后，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，《梔子豉湯》主之?！保ǎ?/font>
最后是《梔子豉湯》，又是《傷寒論》的方，為什么在這里出現(xiàn)？下利虛煩，44條，在《傷寒論·太陽病》篇里面，是變熱證，下利后為什么更煩，本來就煩，怎么更煩，對于這個，應(yīng)該說濕熱造成的下利，他（病人）應(yīng)當(dāng)有心煩，但下利以后，濕邪祛了，為什么還煩？濕邪如果能夠祛盡，他心煩也就止了?，F(xiàn)在沒有祛盡，因此，心煩加重，這就是說，他比當(dāng)初的那種心煩厲害了，叫更煩，所以，對于余邪停留在心膈，擾及心神，用《梔子豉湯》，除煩清熱，梔子，清三焦之火熱從小便而出，14枚的梔子，香豆豉，而且他特別提到了用綿裹的問題，現(xiàn)在咱們有好多藥，包括我剛才講旋覆代赭湯，旋覆花要包煎，這都是張仲景的，有具體的要求，的確是這樣的，這在煎服法上都有具體要求的，象剛才我說的那個小孩，最后在藥里面，我給他加了焦神曲，沒有用焦三仙，焦神曲為了幫助他消化，加焦神曲的時候，我曾經(jīng)囑咐姥姥，一定要她勤攪拌，要不然一沾到鍋底，這藥就糊了，就不好用了。
整個十七篇，47條原文，我按照嘔吐、噦、下利三個部分，給大家分別講了一些主要的方證，下面，我們來把第十七篇，作一下全篇小結(jié)：
小結(jié)
嘔吐噦下利病脈證治第十七
┌概 念：指飲食、痰涎等物，自胃中上涌，從口而出的一類疾病
│成因與脈證┬飲邪致嘔──“此屬飲家”飲停在心下，飲阻氣逆，胃失和降
│ │ 發(fā)生的嘔吐。（02）
│ │虛寒胃反──“脈乃數(shù)，數(shù)為客熱”“脈弦者，虛也”即胃中虛
嘔│ │ 不能腐熟水谷，反逆而出，癥見朝食暮吐，
│ └ 暮食朝吐（03、04、05）
│辨證施治┬虛寒嘔吐┬虛寒胃反──大半夏湯──補(bǔ)脾和胃，降逆止嘔（16）
│ │ │肝胃虛寒──吳茱萸湯──散寒降逆，溫中補(bǔ)虛（08、09）
│ │ └陰盛格陽──《四逆湯》──溫陽救逆（14）
吐│ │濕熱嘔吐┬胃腸濕熱──《大黃甘草湯》──瀉熱去實(shí)（17）
│ │ │熱郁少陽──《小柴胡湯》──疏解清熱，和胃降逆（15）
│ │ └熱利兼嘔──《黃芩加半夏干姜湯》──清熱止利，和胃降逆（11）
│ │寒熱錯雜──小《半夏瀉心湯》──開結(jié)除痞，和胃降逆（10）
│ │飲邪嘔吐┬寒飲嘔吐──《小半夏湯》──散寒化飲，和胃降逆止嘔（12）
│ │ │寒邪內(nèi)盛──《半夏干姜散》──溫中散寒，降逆止嘔（20）
│ │ │寒飲搏結(jié)胸胃──《生姜半夏湯》──辛散寒飲，開結(jié)降逆（21）
│ │ │嘔后調(diào)理──《豬苓散》──健脾利水（13）
│ │ └飲阻氣逆，嘔渴并見──《茯苓澤瀉湯》──通陽化飲，健脾和胃（18）
│ └吐后痰飲──《文蛤湯》──發(fā)散祛邪，清熱解渴（19）──（爭議）
│治療禁忌┬因癰膿而致嘔，不可治嘔（01）
│ └治吐當(dāng)因勢利導(dǎo)，即“欲吐者，不可下之”（06）
└胃反預(yù)后──脈緊而弦，其病難治
┌概 念：指噦逆，是胃氣上逆的之征
噦│噦實(shí)證治則：視其前后，知何部不利，利之即愈（07）
│辨證施治┬胃寒氣滯──《橘皮湯》──通陽和胃，散寒止噦（22）
└ └胃虛有熱──《橘皮竹茹湯》──補(bǔ)虛清熱，和胃降逆（23）
┌概 念：包括泄瀉和痢疾
│病 機(jī)：脾胃運(yùn)化失職，傳導(dǎo)失司
│下利氣治法：當(dāng)利其小便（31）
下│辨證施治┬下利屬實(shí)┬《大承氣湯》──攻下里實(shí)，通腑泄熱（37─40）
│ │ └《小承氣湯》──攻下熱結(jié)（41）
│ │熱 利──《白頭翁湯》──清熱燥濕，涼血止利（43）
│ │下利虛煩──《梔子豉湯》──清其邪熱，解郁除煩（44）
利│ │虛寒下利┬兼表證┬先用《四逆湯》──溫里┐先溫其里（14）
│ │ │ └后用《桂枝湯》──解表┘乃攻救表
│ │ └便膿血──用《桃花湯》──溫中澀腸以固脫（42）
│ │虛寒性腸滑氣利──《訶梨勒散》──澀腸固脫止?。?7）
│ │寒厥下利，陰盛格陽──《通脈四逆湯》──回陽救逆（45）
└ └下利肺癰──《紫參湯》──清熱緩急止痛（46）──（爭議）
首先來看嘔吐的概念，是指飲食、痰涎等物，自胃中上涌，從口而出的一類疾病。我曾經(jīng)給大家又說了，什么叫嘔，有聲有物謂之嘔，有物無聲謂之吐，所以，現(xiàn)在我給大家總結(jié)了，嘔吐的概念。成因和脈證，從第2條說起，飲邪致嘔，是和《痰飲》篇的一個重復(fù)，“此屬飲家”，飲停在心下，飲阻氣逆，胃失和降發(fā)生的嘔吐。關(guān)于方證，后面有體現(xiàn)，現(xiàn)在說的是成因，由于飲停在胃和胃腸，此屬飲家。虛寒胃反，是我們本篇里面重點(diǎn)給大家交代的，因?yàn)樗婕暗臈l文，3條、4條、5條，涉及到的方證是16條，所以，虛寒胃反的概念要搞清，在病因病機(jī)上，引了它原文講的，“脈乃數(shù)，數(shù)為客熱”，這是一個假熱，“脈弦者，虛也”，那也就是說，病因、病機(jī)落實(shí)在中陽的不足，胃陽的衰微，所以說叫做“胃中虛”，表現(xiàn)為不能腐熟水谷。不能腐熟水谷，反逆而出，因此，臨床表現(xiàn)的主癥，為“朝食暮吐，暮食朝吐”，這樣的一個特征，叫做“胃反”。
在辨證施治里面，虛寒嘔吐，首先我們學(xué)習(xí)了第16條，關(guān)于虛寒胃反的正治法，代表方劑大半夏湯，大半夏湯的組成，我今天特別說了，它是以一些甘、溫的藥物組成，為了治其本，解決胃虛的問題，大半夏湯具有補(bǔ)脾和胃，降逆止嘔的作用，之后，又復(fù)習(xí)了《傷寒論》里面，有關(guān)吳茱萸湯，肝胃虛寒，涉及到《傷寒論》里面，陽明的食谷欲嘔，少陰的下利，包括厥逆，煩躁欲死，現(xiàn)在又涉及到了厥陰肝的頭痛，巔頂痛，是“干嘔，吐涎沫，頭痛者”，現(xiàn)在又說，它這個嘔吐同時伴有腹?jié)M，也是用吳茱萸湯，吳茱萸湯的用法，是散寒降逆，溫中補(bǔ)虛，看到脾胃的虛寒，肝寒犯逆，我給大家聯(lián)系了第十篇，有關(guān)虛寒性腹?jié)M、虛寒性寒疝的，病因病機(jī)，指下虛上泛，所以，此虛是“從下而上也”，“當(dāng)與溫藥服之”，溫藥里面，溫補(bǔ)靠誰溫補(bǔ)？吳茱萸湯。再一個，講到第14條的《四逆湯》證，陰盛格陽證，這個嘔吐，取它溫陽救逆的作用，那么，《四逆湯》里面，哪個是止嘔吐的藥呢？不去止嘔，而去溫陽救逆，嘔也就自然而止了，所以，《四逆湯》的“方后注”里面，也是說，強(qiáng)人也可以把它干姜倍增，變成《通脈四逆湯》，也可以用的，所以陰盛格陽的情況，溫陽救逆治其本，還要根據(jù)體質(zhì)不同，《四逆湯》和《通脈四逆湯》的使用。第17條，濕熱嘔吐，屬于胃腸濕熱，用《大黃甘草湯》，就是這兩個藥組成的，4：1的比例，取其瀉熱去實(shí)之功，就是證在于胃熱，因此，要瀉其胃熱是治其本，而不為所說的治療禁忌上，“欲吐者，不可下之”，這是因勢利導(dǎo)法，病勢有向上的話，你不能逆其治，要“其高者，因而虛之”，而《大黃甘草湯》要采取下法，是針對實(shí)熱嘔吐，實(shí)熱停在胃腸，所以，這是一個病因療法，那個是“因勢利導(dǎo)”療法，要進(jìn)行鑒別，不是矛盾的，我在這里面還舉了一個病例。第15條的《小柴胡湯》證，這講的是熱郁少陽，嘔吐、腹痛這個情況，我覺得，疏解清熱的作用，主要是要解決它偏于少陽的一種發(fā)熱，和解少陽的意思，所以，疏解清熱，和胃降逆，治其實(shí)熱嘔吐。第11條，是熱利兼干嘔的，用《黃芩加半夏干姜湯》，取它的清熱止利，和胃降逆的作用，這是講黃芩湯治熱利，兼干嘔怎么辦呢？再加上半夏、生姜的止嘔作用，所以，這個方的針對性也很強(qiáng)，也等于教給你方的加減。第10條，就是寒熱錯雜的，《半夏瀉心湯》證，因?yàn)樵凇盀a心湯”這個方面，辛開苦瀉的用意上，我們已經(jīng)講過了，因此，《半夏瀉心湯》，針對的是怎么個寒熱錯雜呢，即有上的嘔，下的利，中的是心下痞，結(jié)果不去著眼于嘔和利的問題，去解決心下痞，治在中焦，解決脾胃的升降問題，開結(jié)除痞，和胃降逆，所以，嘔、利隨之而解。第12條，是有關(guān)飲邪嘔吐的寒飲嘔吐，就是我們剛才講到的這個，在《痰飲》篇里出的方子，是《小半夏湯》，《小半夏加茯苓湯》，這重說寒飲嘔吐，《小半夏湯》，散寒化飲，和胃降逆止嘔。20條，寒邪內(nèi)盛，用《半夏干姜散》，是散劑，取干姜的“守而不走”，溫中散寒，降逆止嘔之效。21條，寒飲搏結(jié)于胸胃，這就是從飲邪停留在中焦，是轉(zhuǎn)甚，現(xiàn)在說病位擴(kuò)展到中、上二焦，胸胃的部位，病人表現(xiàn)的是，“似喘不喘，似噦不噦，似嘔不嘔，徹心中憒憒然無奈者”，那真是難受，煩亂，用《生姜半夏湯》，辛散寒飲，開結(jié)降逆，仍然是用生姜“走而不守”，來解決飲邪阻遏的結(jié)果，陽氣不展出現(xiàn)的煩亂，所以，從飲邪入手，這三張方子，請本科同學(xué)注意，都是由生姜、半夏，或者是干姜、半夏，或者是生姜汁配半夏組成，兩味藥，就是在用生姜，還是干姜，還是生姜汁的變化，量的比例的變化，治法上，都是針對寒邪寒飲引起的嘔吐，但是，所發(fā)揮的作用不一樣了，我那個表格，從病機(jī)，主治癥，包括方劑量、用法上的具體要求不同，已經(jīng)給大家分析了，請大家把這個記住，學(xué)這個，不是要死記硬背，而是要學(xué)他（仲景）在方劑學(xué)上，配伍與加減的原則性和靈活性，所以，經(jīng)方，不是靠死記硬背的，是要靠理法方藥全備的思維過程，去指導(dǎo)你的臨床實(shí)踐。嘔后的調(diào)理，這是13條，是屬于嘔證沒有盡除，調(diào)理也說明他仍然有飲邪，《豬苓散》，健脾利水，還是治其本，解決脾運(yùn)水濕的功能，飲阻氣逆，嘔、渴并見的《茯苓澤瀉湯》，我在講解的過程中，拿《茯苓澤瀉湯》和《五苓散》進(jìn)行了鑒別，是《五苓散》去掉了豬苓，加上甘草和生姜，現(xiàn)在再教給一個辦法記憶，就是茯苓甘草湯和《澤瀉湯》合方，恰是本方，所以，茯苓甘草湯也是治飲在中焦，阻滯氣機(jī)造成的嘔渴癥?！稘蔀a湯》，我們講是“其人苦冒眩”，也是由于飲邪阻遏的結(jié)果，清陽不升，上病下取，所以，兩方組合，也有利于祛除飲邪，飲阻氣逆出現(xiàn)的嘔渴并見，這個嘔渴并見，我給大家分析了，這是由于飲邪導(dǎo)致的嘔，又渴欲飲水，這樣一個惡性循環(huán)的嘔渴并見，要從飲邪上化除，因此，是通陽化飲，《五苓散》，原方義的功效保留，加上生姜和甘草，健脾和胃，這是第18條。我把這個方子和誰進(jìn)行了比較?。?6條，它所說的“胃反”，不是我們所說的虛寒胃反，而是一種反復(fù)嘔吐不止，由于飲邪所致，因此，要通陽化飲，健脾和胃。吐后痰飲的《文蛤湯》，發(fā)散祛邪，清熱解渴，自學(xué)。
治療禁忌，第1條，它既是治療原則，也是治療禁忌，就是說因癰膿而致嘔，“不可治嘔，膿盡自愈”，這說的是癰膿，你說食物中毒出現(xiàn)的嘔吐，你能去止嘔嗎？不能，所以，不應(yīng)該局限在，就是說非得是胃生癰膿，包括其它飲食不當(dāng)，或者是食物中毒，也是同樣的，不可去止嘔，而應(yīng)該針對病因，“因勢利導(dǎo)”法剛才已經(jīng)說過了，我在第5條已經(jīng)講過了，為什么“脈緊而弦，其病難治”，就是因?yàn)樯显锒㈥幪澐?，所以，他這在甘溫補(bǔ)陽，還是滋陰，有這個麻煩。
噦，只有三條原文，所以概念上呢，我說“噦逆”是胃氣上逆的指征。在噦的實(shí)證治則上，一定本著，“視其前后，知何部不利，利之即愈”，看小便不利，利小便，大便不暢、不通，通大便，辨證施治上，胃寒氣滯證，用《橘皮湯》通陽和胃，散寒止噦，《橘皮湯》，就是《橘枳姜湯》去掉了枳實(shí)，因此，是陳皮和姜的配伍，具備通陽和胃，散寒止噦的作用。23條，胃虛有熱證，用《橘皮竹茹湯》，應(yīng)該和旋覆代赭湯聯(lián)合起來進(jìn)行鑒別，對于噦證是常用有效方劑，一定要記住，它這是橘皮竹茹，那個是旋覆代赭石，都加上參、姜、草、棗，補(bǔ)虛清熱，和胃降逆，這是23條。
下利的概念，我說包括泄瀉和痢疾，這我都給大家分別介紹了，什么叫“泄”？什么叫“瀉”？痢疾，這是下利包括的，病機(jī)，是屬于脾胃運(yùn)化失職，傳導(dǎo)失司。下利氣，什么叫“下利氣”？是下利的同時，伴隨著矢氣，“當(dāng)利其小便”，讓大家回憶了關(guān)于第二篇里面講的，內(nèi)外合病的情況下，里濕重于外濕，“小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”，李東垣總結(jié)，“治濕不利小便，非其治也”，就是這個意思。辨證施治里面，下利屬實(shí)，《大承氣湯》也好，《小承氣湯》也好，從37條一直說到41條，“通因通用”法，就是《內(nèi)經(jīng)》所說的，“必伏其所主，先其所因”，那么，熱利《白頭翁湯》，這是名方，《傷寒論》也強(qiáng)調(diào)，方劑也是學(xué)，為了幫助記憶，方歌叫“《白頭翁湯》秦連柏”，那個“秦”是秦皮，白頭翁配秦皮主、輔作用，黃連、黃柏清熱燥濕，涼血止利。下利虛煩證，用《梔子豉湯》，這也是名方，一定是清其邪熱，解郁除煩，梔子14枚加豆豉，豆豉給它裹起來。虛寒下利兼表證，出現(xiàn)表里同病，是“急當(dāng)救里，后乃救表”的，治療原則指導(dǎo)下的具體治法，提出來當(dāng)先救里，用《四逆湯》溫里，后乃救表用《桂枝湯》。實(shí)際上，有的時候，《四逆湯》用后，里氣充實(shí)了，正氣來復(fù)了，表證隨之而解，有時候，不用《桂枝湯》，后期調(diào)理就行了，不用《桂枝湯》也行?，F(xiàn)在，一定是說一種特殊情況下的，當(dāng)先救里，下利清谷不止，這講的是下利，腹?jié)M這樣的情況，所以，先溫其里，后乃攻其表，是對表里同病，急者先治的原則的具體體現(xiàn)，咱們講那個條文的時候，已經(jīng)說過，正常應(yīng)該當(dāng)先解表，現(xiàn)在講的是變方里的當(dāng)先救里，還一個，可以表里同治。便膿血，用《桃花湯》，溫中澀腸以固脫，為什么叫“《桃花湯》”??？［臨床應(yīng)用］我已經(jīng)舉個病例說過了。虛寒性的腸滑氣利，用《訶梨勒散》，就是訶子單用的，取它澀腸固脫止痢的作用，治療久瀉久痢，滑脫不止的，寒厥下利，陰盛格陽證，用《通脈四逆湯》回陽救逆，而且，作為干姜，已經(jīng)增加到3兩了，對于強(qiáng)人可以增加到4兩，這都是張仲景在用藥上的變通。下利的肺痛，有的說是下利兼有肺癰，用《紫參湯》，到底是紫參，還是什么藥？請大家注意，這條是有爭議的，我沒有講，但是，紫參是什么藥？我在澤漆湯里面，給大家介紹了紫參，具有清熱解毒，也有瀉水的作用，所以，這個放下，自學(xué)，有待于將來研究，謝謝。
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