同學(xué)們好，現(xiàn)在開始上課。上一節(jié)我們講了風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，講了風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)的含義與臟腑的關(guān)系，以及風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)的基本病理變化，熱極生風(fēng)、肝陽(yáng)化風(fēng)、陰虛風(fēng)動(dòng)、血虛生風(fēng)、血燥生風(fēng)、痰瘀生風(fēng)，其中以熱極生風(fēng)、肝陽(yáng)化風(fēng)最為常見。
（三）我們講內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)的關(guān)系。內(nèi)五邪與外五淫相對(duì)，外風(fēng)，它是感受六淫的邪氣而來，它所侵襲的臟腑主要是表現(xiàn)為肺，肺衛(wèi)失宣。因此它有明顯的表證的特征。將來同學(xué)們學(xué)證候?qū)W的時(shí)候，辨證的時(shí)候講，發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、脈浮稍數(shù)。與外風(fēng)相對(duì)，內(nèi)風(fēng)，我們講熱極生風(fēng)、肝陽(yáng)化風(fēng)、陰虛風(fēng)動(dòng)、血虛生風(fēng)、血燥生風(fēng)和痰瘀生風(fēng)，它們的特點(diǎn)，共同特點(diǎn)就病機(jī)來說與外風(fēng)相比較而言，它是人體五臟系統(tǒng)陰陽(yáng)氣血失調(diào)所產(chǎn)生出來的臨床病理現(xiàn)象。類似外風(fēng)風(fēng)盛則動(dòng)這樣的特征。1.它有明確的病因，來自于人體內(nèi)部。2.它主要累及的是肝腎，包括肝腎的陰陽(yáng)或者肝腎的精血。痰瘀生風(fēng)是指痰濕瘀血交阻，它所表現(xiàn)的特點(diǎn)是指風(fēng)邪數(shù)變這樣一個(gè)屬性，這就是內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)的關(guān)系。
二、內(nèi)寒
二、寒從中生，內(nèi)寒。（一）寒從中生的含義。寒從中生，又名內(nèi)寒，是指機(jī)體陽(yáng)氣不足，溫喣氣化功能減退，虛寒內(nèi)生或陰邪彌漫的病理變化。這個(gè)定義簡(jiǎn)單地記，就是陽(yáng)氣虛損、虛寒內(nèi)生，表現(xiàn)為溫煦功能、氣化功能失調(diào)、低下，這樣一種病理變化稱之為內(nèi)寒。（二）內(nèi)寒與臟腑的關(guān)系。內(nèi)寒與五臟均有密切關(guān)系，五臟的功能失調(diào)均可產(chǎn)生內(nèi)寒。但在五臟系統(tǒng)中，與內(nèi)寒關(guān)系密切的有心、肺、脾、腎，尤以脾、腎為最。脾、腎兩者在內(nèi)寒的發(fā)生過程中，腎的作用尤為突出。因此《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條里面講，“諸寒收引，皆屬于腎”，強(qiáng)調(diào)寒與腎有關(guān)。為什么內(nèi)寒主要責(zé)之于脾、腎呢？而且尤其強(qiáng)調(diào)腎的作用呢？我們前面曾經(jīng)講腎陽(yáng)為人身諸陽(yáng)之本，講脾、腎的關(guān)系，說脾陽(yáng)根源于腎陽(yáng)。因此腎陽(yáng)一虛，必然加重脾陽(yáng)虛，終至脾腎陽(yáng)虛。脾陽(yáng)虛損必然演變?yōu)槟I陽(yáng)虛，最終還是脾腎陽(yáng)虛。而脾和腎兩者以腎陽(yáng)（為主），脾陽(yáng)根源于腎陽(yáng)，所以腎陽(yáng)對(duì)脾陽(yáng)的作用表現(xiàn)更加突出，體現(xiàn)出腎陽(yáng)為人身諸陽(yáng)之本這樣一個(gè)原理。它的基本病理變化，從定義我們可以知道，一叫溫煦失職，陽(yáng)氣的溫煦失職。它集中表現(xiàn)的病理現(xiàn)象，性質(zhì)屬寒，它可以表現(xiàn)為，這個(gè)病機(jī)溫煦失職是指內(nèi)寒可以表現(xiàn)為陽(yáng)虛則寒，是虛寒，也可以表現(xiàn)為陰盛則寒的實(shí)寒，但是內(nèi)寒必定是以陽(yáng)虛則寒最為多見。解釋機(jī)體內(nèi)部陽(yáng)氣溫煦失職、陰寒內(nèi)盛，用陰邪彌漫這幾個(gè)字來表達(dá)這個(gè)陰盛則寒。表現(xiàn)在臨床現(xiàn)象上以冷、白、稀為重要特征。除此之外還有潤(rùn)，那就是說冷、白、稀、潤(rùn)，用這四個(gè)字可以概括了寒從中生的病理現(xiàn)象的特點(diǎn)。冷是指畏寒之冷，全身或者局部有明顯的寒象。白是指面色白，或者是蒼白，稀是指清稀，是指他的分泌物和排泄物清稀。前面曾經(jīng)提到，“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”，指他的分泌物和排泄物清稀。潤(rùn)就是不僅不傷津，還會(huì)有水濕停聚，有這樣的特征。就精神狀態(tài)來說，寒與熱相比，熱是躁，那么寒就是靜。上述這些要素，集中記住最具特征性的就是冷，這就是內(nèi)寒的病理現(xiàn)象，它的特征性的改變。溫煦失職，它主要的表現(xiàn)，機(jī)體局部或者全身，有明顯的寒冷的現(xiàn)象。氣化失司是指由于人體臟腑陽(yáng)氣不足導(dǎo)致水液代謝失司而表現(xiàn)為水濕痰飲停聚。就內(nèi)寒而言，這兩種病理機(jī)制，可以同時(shí)存在，也可以單獨(dú)存在。同時(shí)存在，既有寒的明顯的特征，表現(xiàn)溫煦失職的特征，也有水濕代謝失常的特征。單獨(dú)存在，僅僅溫煦失職，就是人體的陽(yáng)氣不足，五臟陽(yáng)氣不足。而氣化失司突出表現(xiàn)為水液代謝失調(diào)，兩者有一個(gè)就可以定它為內(nèi)寒。溫煦失職多表現(xiàn)為消化，運(yùn)化的功能失司，特別是運(yùn)化水谷的功能失調(diào)。而氣化失司多表現(xiàn)為水液代謝失調(diào)。五臟皆有陽(yáng)虛，我們?cè)谶@里講重在和脾腎關(guān)系密切，所以我們舉了脾腎陽(yáng)虛它所表現(xiàn)的特點(diǎn)。并不是說其他臟腑沒有陽(yáng)虛，前提是內(nèi)寒和五臟都相關(guān)。就是相比較而言，脾陽(yáng)虛、腎陽(yáng)虛多見，它們共同的機(jī)制是溫煦失職，氣化失司。
?。ㄈ﹥?nèi)寒和外寒的關(guān)系。外寒就病因來說，都是外感的寒邪。（1）它可以僅僅侵襲肌表，叫做衛(wèi)陽(yáng)被遏，被束。它表現(xiàn)的特點(diǎn)，將來學(xué)習(xí)辨證學(xué)的的時(shí)候，叫外感風(fēng)寒證。它的特點(diǎn)，惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛、骨節(jié)疼痛、無(wú)汗、脈浮緊。如果是以風(fēng)邪（為主），雖然這是以寒邪為主，剛才講了一句話說外寒怎么講到風(fēng)寒呢？我們講六淫的時(shí)候講“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，風(fēng)邪常常和寒邪侵襲人的機(jī)體。感冒，外感病，風(fēng)寒兩個(gè)因子。也可以挾熱邪，風(fēng)熱侵襲肌表。我們前面講過惡風(fēng)，講風(fēng)邪致病的特點(diǎn)時(shí)，這里強(qiáng)調(diào)的是既有風(fēng)又有寒，寒表現(xiàn)突出，它是寒邪束于肌表，肌腠固密而無(wú)汗，脈浮緊。如果說風(fēng)和寒，外感六淫的風(fēng)和寒兩者作用的結(jié)果是以風(fēng)為主，就表現(xiàn)為，我們前面講風(fēng)性開泄的機(jī)制的時(shí)候講，同樣都有惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、骨節(jié)疼痛，因?yàn)橐燥L(fēng)邪為主，寒邪居次，所以他就會(huì)表現(xiàn)為多汗出。這樣同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)《傷寒論》的時(shí)候，太陽(yáng)中風(fēng)，脈就不緊而緩和，用有汗、脈浮緩和無(wú)汗、脈浮緊兩者來區(qū)別，感受外（來之邪），風(fēng)寒襲表以后，肺衛(wèi)失宣，是以風(fēng)邪為主呢？還是以寒邪為主呢？寒性凝滯收引，經(jīng)脈拘急，腠理閉塞，所以無(wú)汗。以風(fēng)為主，風(fēng)性開泄，易于導(dǎo)致肌腠開疏，所以就有汗。將來同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)《傷寒論·太陽(yáng)病篇》的時(shí)候，有一個(gè)麻黃湯，一個(gè)桂枝湯。剛才講的，我們從病機(jī)來分析，這兩個(gè)方子不同。剛才從它的臨床特征，無(wú)汗脈浮緊，有汗脈浮緩，把兩者區(qū)別開來。這個(gè)僅要求同學(xué)樣一般了解，講到這個(gè)就在于理解我們前面講那個(gè)病因和病機(jī)。將來在學(xué)習(xí)《傷寒論》的時(shí)候，學(xué)習(xí)“六經(jīng)辨證”，《傷寒論》的時(shí)候進(jìn)一步學(xué)習(xí)。外寒則是寒邪侵襲到肌表，習(xí)慣上我們把這種寒，取個(gè)名叫傷寒。注意這個(gè)傷寒和將來同學(xué)們學(xué)習(xí)傳染病，西醫(yī)的傷寒病不是一個(gè)概念。這個(gè)外寒它經(jīng)過肌表，沒有反映出來的寒邪襲表這樣的表現(xiàn)，而直接體現(xiàn)出來脾陽(yáng)虛的特征，把它叫做什么呢？叫寒邪直中。它傷及了脾胃的運(yùn)化功能，導(dǎo)致脾胃的升降失常，氣機(jī)阻滯而出現(xiàn)了胃腸道的癥狀。痛、冷是指脘腹冷痛，一有寒，二寒性凝滯、氣機(jī)阻滯。嘔吐少食，就是納呆嘔吐，那么胃氣上逆，脾氣不運(yùn)，腸鳴腹瀉無(wú)時(shí)不作瀉，既有寒又有濕。脾運(yùn)化水谷的功能失調(diào)，運(yùn)化水濕功能失調(diào)，表現(xiàn)為脾胃的陽(yáng)虛。將來同學(xué)們學(xué)習(xí)《傷寒論》的時(shí)候，這就是太陰病的典型的提綱，就是代表性的癥狀。同學(xué)們將來學(xué)習(xí)方劑，講到理中丸，就是為它準(zhǔn)備的。為了區(qū)別這個(gè)僅僅有表寒，而這個(gè)呢寒邪直中沒有表只有里，叫做中[zhòng]寒，不念中[zhōng]寒，注意這里強(qiáng)調(diào)的是致病因子的作用。從本質(zhì)上來講都是寒邪侵襲機(jī)體，侵襲于表給它取名叫傷寒，一見這兩個(gè)字，這個(gè)病變主要在表，在肺衛(wèi)。中寒，特定的含義，是中于脾胃，中焦脾胃。希望同學(xué)們記住講外寒和內(nèi)寒是相比較而言的。那么中寒表現(xiàn)的臨床特征本來已經(jīng)是里而不是表，為什么要放到外寒里面去呢？是就邪氣從何而來而言的。把它概念區(qū)別開來，傷寒一定是個(gè)表寒，而中寒一定是個(gè)里寒。在這講是從寒邪來自于外，而不是來自于機(jī)體內(nèi)部臟腑功能失調(diào)所表現(xiàn)出來的。就這個(gè)意義講，把這個(gè)中寒放在外寒范疇。這兩個(gè)概念，它的機(jī)制不同，表現(xiàn)也不同。內(nèi)寒是寒自中生，表現(xiàn)為溫煦、氣化失職，在全身、局部可以表現(xiàn)出來明顯的寒象，也可以導(dǎo)致水濕代謝失常，其中以水液代謝，水谷的運(yùn)化功能異常多見。在此基礎(chǔ)上，同學(xué)們需要重點(diǎn)掌握我們前面講的它們之間的區(qū)別，掌握內(nèi)寒與外寒兩者的關(guān)系。從病機(jī)上來說，其區(qū)別，我們前面已經(jīng)講了，一個(gè)寒邪來自于外，一個(gè)寒盛起于內(nèi)。那么外寒著重在表寒，而內(nèi)寒著重在脾腎之寒。它們有什么關(guān)系呢？什么聯(lián)系呢？記住一句話，外寒必致內(nèi)寒，寒邪侵襲肌表一定會(huì)損傷人體的陽(yáng)氣，陰盛則寒導(dǎo)致內(nèi)寒，必然的結(jié)果。這是一句話。二內(nèi)寒易招外寒，是指陽(yáng)氣內(nèi)虛之體，素有內(nèi)寒，陽(yáng)氣不足，最容易感受寒邪。我們從病機(jī)去理解，前面講了體質(zhì)對(duì)某些邪氣、對(duì)某些病證的易感性，理解體質(zhì)與病機(jī)的關(guān)系，每從臟氣而化，從體質(zhì)而化。
三、內(nèi)濕
三、濕濁內(nèi)生，簡(jiǎn)稱內(nèi)濕。（一）它的涵義。內(nèi)濕是指肺、脾、腎等臟腑調(diào)節(jié)水液代謝功能失調(diào)，導(dǎo)致津液的輸布排泄障礙，而水濕痰濁停聚的病理變化。（二）內(nèi)濕與臟腑的關(guān)系。內(nèi)濕是人體內(nèi)水液代謝的病理產(chǎn)物。水濕，它是機(jī)體參與水液代謝的臟和腑功能失調(diào)的一種表現(xiàn)和結(jié)果。因此內(nèi)濕與人體參與水液代謝的臟腑的功能異常密切相關(guān)，其中與肺、脾、腎關(guān)系最為密切，這是一點(diǎn)，是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)觀點(diǎn)。但我們前面講水液代謝的時(shí)候，說肺為水之上源，為貯痰之器。脾為生痰之源，為水液代謝的中流砥柱。又講腎虛水泛為痰，就是水濕痰飲和這些臟器都有關(guān)系。而脾居中焦，我們?cè)谥v肺、脾、腎三臟在水液代謝當(dāng)中，它們的過程和機(jī)制的時(shí)候，給同學(xué)們打出了一個(gè)示意圖。脾向上聯(lián)系到肺，水之上源是肺，向下聯(lián)系到腎，調(diào)節(jié)人體水液代謝的平衡的一個(gè)根本。就這個(gè)意思講，強(qiáng)調(diào)脾居中焦為治水之臟，因此就這個(gè)意義說，內(nèi)濕的產(chǎn)生與脾關(guān)系最為密切。因此中醫(yī)理論當(dāng)中習(xí)稱內(nèi)濕叫脾虛生濕，也就這個(gè)意義講，所以《內(nèi)經(jīng)·病機(jī)十九條》說“諸濕腫滿，皆屬于脾”。理解這個(gè)“諸濕腫滿，皆屬于脾”，強(qiáng)調(diào)這個(gè)濕、腫，水液停留形成腫和脾密切相關(guān)，前提是在肺、脾、腎乃至于參與水液代謝的所有臟腑功能失調(diào)的前提下，尤其是和肺脾腎都有密切的關(guān)系。但由于脾在水液代謝當(dāng)中的這個(gè)樞紐作用，這個(gè)砥柱的作用，突出強(qiáng)調(diào)內(nèi)濕與脾有關(guān)。如果再聯(lián)系到五行學(xué)說的關(guān)于事物屬性的分類，從氣化來說，脾屬太陰濕土，我們從臟腑的功能說的。如果不從臟腑的功能說，從臟腑和氣化的關(guān)系呢？脾屬太陰濕土，所以水濕停聚，人體的內(nèi)濕形成，和脾關(guān)系最密切。這是內(nèi)濕與臟腑之間的關(guān)系。
（二）內(nèi)濕的病理變化?；静±碜兓海?）水不化氣，就是水液停留在體內(nèi)，不能轉(zhuǎn)化為人體所需要的物質(zhì)，不能夠形成參與調(diào)節(jié)人體臟腑的功能，這是水不化氣作為一個(gè)病理產(chǎn)物停留在體內(nèi)了。它不是正常的津液，不能為臟腑系統(tǒng)所利用，不表現(xiàn)為正常的臟腑生理功能，就這個(gè)意義講叫水不化氣。就肺、脾、腎而言，肺不能行水，肺通調(diào)水道的失職；脾不能運(yùn)化水濕；腎不能調(diào)節(jié)水液，以這三者為主，它們導(dǎo)致水液停留在體內(nèi)，不能夠使水液成為正常的體液、津液，發(fā)揮它的作用，反而導(dǎo)致水液停留在體內(nèi)。那么什么關(guān)系呢？習(xí)慣上，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)規(guī)范的表達(dá)，表達(dá)它的機(jī)制叫聚而為濕，這就是水液代謝產(chǎn)物在體內(nèi)聚而為濕；停而為痰，叫稠濁者為痰；留于肌膚，這個(gè)“留”習(xí)慣上都這么寫，是停留的意思，實(shí)際上應(yīng)該是流動(dòng)的流，留而為飲，清稀者為飲，分別形成，停于不同的地方。我們講痰飲的概念時(shí)候講，形成四飲，停留在不同的地方。停留在不同的部位表現(xiàn)為非常復(fù)雜的不同的癥狀，所以積而成水。長(zhǎng)時(shí)間痰濕飲留不去，排不出去，那么停留在體內(nèi)，最后，最典型，也是最終的病理產(chǎn)物是水腫。水液泛濫，可以停留在局部，也可以到全身，形成水腫，這就是水不化氣的含義。所以聚而為濕，停而為痰，留而為飲，積而成水，這就是規(guī)范的中醫(yī)學(xué)講它們之間的關(guān)系的術(shù)語(yǔ)。（2）表現(xiàn)為阻遏氣機(jī)的升降出入。水液一旦在體內(nèi)停留，水濕停留在體內(nèi)，必然阻遏了氣機(jī)，臟腑的升降失常，發(fā)生病理改變。停留在不同的部位就有不同的病理改變，比如，濕邪困于經(jīng)絡(luò)，表現(xiàn)為外濕特征，將來同學(xué)們學(xué)習(xí)辨證學(xué)的時(shí)候再進(jìn)一步講去。學(xué)習(xí)溫病，三仁湯的特點(diǎn)，將來學(xué)習(xí)方劑的三仁湯，學(xué)習(xí)溫病，三仁湯的適應(yīng)癥，那就叫濕邪停留在經(jīng)絡(luò)。前面我們?cè)?jīng)舉了個(gè)關(guān)節(jié)炎，風(fēng)寒濕有濕，濕邪停留于肌肉經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)就表現(xiàn)為肢節(jié)疼痛，氣機(jī)不通則疼，就是停留于不同的部位表現(xiàn)為不同的癥狀。停留在某臟某腑，就表現(xiàn)為臟腑的特征。我們?cè)谇懊嬷v痰飲致病特點(diǎn)的八個(gè)字的時(shí)候，曾經(jīng)提到水濕痰飲留于心，那會(huì)出現(xiàn)心悸。停于胃，可以導(dǎo)致胃氣上逆，惡心嘔吐。水濕痰飲停于經(jīng)脈，可以導(dǎo)致梅核氣。停留在不同的部位有非常復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。講到這里，將來學(xué)習(xí)證候?qū)W的時(shí)候進(jìn)一步來學(xué)。參照我們前面講的痰飲，它的病變特征，把兩者聯(lián)系起來來理解留滯的部位不同，臨床表現(xiàn)各異。就上中下三焦而言，濕邪阻滯上中下三焦，為什么單獨(dú)把三焦拿出來呢？因?yàn)橥瑢W(xué)們將來在學(xué)習(xí)溫病學(xué)的時(shí)候，我們前面僅提到一個(gè)三焦辨證，《溫病條辨》上焦、中焦、下焦，它講的致病因子有濕寒有濕熱，最基本的致病因素為濕。濕邪泛于上焦，停留到肺，肺有水濕停留，肺失宣肅，甚則肺氣上逆，它有咳嗽喘，導(dǎo)致胸中的氣機(jī)不舒，肝肺的氣機(jī)不舒就胸悶。重點(diǎn)記咳喘，注意這個(gè)咳喘說它是濕，有飲，有水，有痰，有濕，咳喘出來的那個(gè)痰一定是痰量多，甚至是稀白痰。將來同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)臨床課，學(xué)咳喘的時(shí)候，再進(jìn)一步（學(xué)習(xí)）如何通過痰的性狀，辨別寒熱虛實(shí)。無(wú)論什么樣的性狀，它們共同的因素有水濕停留，有水濕。濕邪阻于中焦，主要是指脾運(yùn)濕而惡濕，太陰濕土有濕邪存在，加重了脾濕。我們講脾喜燥惡濕，脾惡濕而運(yùn)濕，濕太過，就會(huì)加重了脾的功能，使脾的氣機(jī)運(yùn)化不通，失司，使水液、水濕停留在體內(nèi)。集中體現(xiàn)為脾運(yùn)化水谷的功能失常，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯。一脹，水停留在體內(nèi)，氣機(jī)阻滯，氣滯則脹。濕停于中焦，影響了脾和胃的納和運(yùn)的功能，它就會(huì)出現(xiàn)食少納呆。濕阻于下焦主要是指小腸和大腸而言，具體表現(xiàn)的形式，一個(gè)是大便，一個(gè)是小便。濕邪下注于大腸，下焦，它一定會(huì)影響他的大便的性狀，使大腸的傳導(dǎo)功能改變，發(fā)生大便的異常，是指大便溏薄而言的。而這個(gè)大便溏薄強(qiáng)調(diào)的濕，雖然溏薄但是排便不暢。將來同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)溫病學(xué)的下焦篇，老師會(huì)進(jìn)一步講大便溏薄特征。和我們前面講真寒假熱，四肢厥逆、下利清谷，下利清谷是指什么說的呢？大便的排泄物里面含有水和不消化的食物，排便沒有不通暢，沒有排便不暢的感覺。而濕邪阻滯下焦，以濕為表現(xiàn)突出的，這個(gè)大便盡管稀溏，但是它有排便不暢的特點(diǎn)。下焦為決瀆之官，表現(xiàn)為前陰的小便，表現(xiàn)為小便不利。我們?cè)谶@里講濕阻氣機(jī)，阻于三焦，提出阻滯上中下三焦這個(gè)概念，同學(xué)們作個(gè)一般了解，為將來學(xué)習(xí)三焦辨證，那時(shí)候叫什么上焦?jié)駸?，中焦?jié)駸岷拖陆節(jié)駸幔蛘哒f上焦?jié)窈?，中焦?jié)窈?，下焦?jié)窈Ｒ赃@個(gè)形式出現(xiàn)的證候的名稱，理解這個(gè)證候形成的機(jī)制有濕而且阻遏氣機(jī)，來理解他的證候的產(chǎn)生機(jī)制，去推理，能推出什么癥狀來，而不是簡(jiǎn)單地背誦一些癥狀。掌握病機(jī)是回答為什么產(chǎn)生這個(gè)表現(xiàn)？為什么產(chǎn)生這個(gè)證候？找出它的規(guī)律來。如果說水濕停留在肌膚，影響了經(jīng)脈，絡(luò)脈，肌腠的氣機(jī)運(yùn)行障礙，它不僅表現(xiàn)為腫，很重要的一個(gè)特點(diǎn)為脹。將來同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)臨床的時(shí)候，學(xué)習(xí)診斷的時(shí)候，在臨床實(shí)習(xí)注意觀察詢問，浮腫的患者第一句話告訴大夫，我這么脹，他不說腫，說脹，說脹得難受。這個(gè)脹是由水濕停留在體內(nèi)，阻滯于氣機(jī)的結(jié)果，有腫必有脹?；氐角懊嫖覀冎v氣和水的關(guān)系，說氣滯則水停，那么水停也氣滯。我們從前面也可以進(jìn)一步理解，將來在臨床上老師要你辨證，說這個(gè)人水腫，得了急性腎炎或者慢性腎炎，全身四肢肌肉浮腫，患者告訴你脹，怎么解釋??？?jī)H僅就解釋為水液運(yùn)行失常，停留在體內(nèi)，就沒有做到把這個(gè)機(jī)制很確切說清楚，也難以回答老師開的那個(gè)方子怎么有理氣藥呢？濕邪阻遏氣機(jī)的結(jié)果。
?。ㄈ┲v內(nèi)濕與外濕的關(guān)系。它們的區(qū)別，外濕由六淫濕邪而來，外濕侵犯人體的部位，多在肌表，它的特點(diǎn)表現(xiàn)為頭身困重，除了發(fā)熱惡寒之外，有頭身困重，感覺我的身體像用繩子捆著一樣。如果濕邪，外濕侵襲了關(guān)節(jié)，經(jīng)脈關(guān)節(jié)，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛。我們前面舉過例子，關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)稱之為痹證，那么風(fēng)寒濕三邪合而為痹，有風(fēng)邪，有寒邪，有濕邪。如果定是濕邪為重，那么它一定體現(xiàn)濕性重濁的特點(diǎn)，這個(gè)不僅感覺到疼，而且有沉重的感覺，這個(gè)時(shí)候我們就判斷，根據(jù)這個(gè)性定以濕為主。外濕可以侵襲關(guān)節(jié)形成痹證，也可以侵襲肌表。而內(nèi)濕主要是由脾不運(yùn)化而來，它可以表現(xiàn)為脾胃的功能失調(diào)，納呆腹脹，惡心嘔吐，甚者泄瀉，小便異常。那么講脾不運(yùn)濕怎么出現(xiàn)了小便混濁，小便異常，小便不利呢？我們?cè)谥v六腑的時(shí)候，說小腸泌別清濁，小腸的功能隸屬于脾的范疇之內(nèi)，所以小腸與二便有關(guān)，實(shí)際上就是脾運(yùn)與二便有關(guān)。這就是內(nèi)濕它的病因病理機(jī)制，和它的表現(xiàn)的特征。從這兩個(gè)方面把這兩者區(qū)別開來，因?yàn)橥瑢W(xué)們將來在學(xué)習(xí)中藥和方劑的時(shí)候去治外濕，第一要祛濕，第二、藥物作用的趨向，讓濕邪從表而出。將來學(xué)三仁湯，發(fā)汗就可以祛濕，體內(nèi)過度濕邪留在體內(nèi)了，那通過辛溫發(fā)散的藥物，可以使?jié)裥巴ㄟ^肌表排汗，而把邪氣祛除。而內(nèi)濕一定是用溫性藥物，健脾、燥濕，而不能用散性的藥物，溫而上的藥物，區(qū)別開來它有重要的實(shí)踐意義。第三、病理變化里面講內(nèi)濕和外濕的，剛才講的是區(qū)別，現(xiàn)在講它的聯(lián)系。它們的聯(lián)系，第一記住內(nèi)濕和外濕相互為患，互相影響。外濕發(fā)病，必傷于脾，而導(dǎo)致內(nèi)濕，只要有外濕，它必然損及脾，最終形成脾虛生濕，加重了脾虛生濕。反之，脾陽(yáng)素虛，水濕不化又最易感受外濕。這也體現(xiàn)了人體在內(nèi)的臟腑與外界的氣化，六氣的氣化相通。古人有一句話叫同氣相求，放到這里就是指他們氣化相通而言。因此他們之間就交相為患。通過它們之間的聯(lián)系，便得出這個(gè)結(jié)論，（1）回答了他們之間的氣化相通，互相影響這樣一個(gè)理論，從理論上說明這個(gè)關(guān)系。（2）有重要的實(shí)踐意義。剛才講治外濕使?jié)裥皬谋矶?，通過發(fā)汗的形式去掉，偏于溫散。正因?yàn)閮?nèi)濕和外濕有這樣的關(guān)系，有外濕必然導(dǎo)致脾不運(yùn)濕。因此在治療外濕的時(shí)候，也不忘記健脾燥濕，僅僅是偏于從表排出邪氣的途徑，濕邪的途徑，外濕著重從汗而出，內(nèi)濕主要是從小便而出。中醫(yī)理論有一句話，也是一個(gè)原理，說“治濕不利小便，非其治也”，那就是把體內(nèi)的濕邪通過小便這條途徑把它排泄出去。將來同學(xué)們學(xué)習(xí)三仁湯的時(shí)候，三仁湯的方劑的結(jié)構(gòu)機(jī)制就體現(xiàn)了這一點(diǎn)。三仁湯是治外邪的，治外濕的，可是它既要從汗而出，同時(shí)它又加強(qiáng)健脾燥濕的作用，使?jié)裥皬男”阏页雎?，但是重在發(fā)汗而解。講它們之間關(guān)系的聯(lián)系，在實(shí)踐上有重要的意義。那么這也體現(xiàn)出來，我們前面講的，水液代謝的機(jī)制，說汗是排泄途徑，尿是排泄途徑，不管是誰(shuí)主誰(shuí)從，總要把人體水液代謝的產(chǎn)物通過汗和尿給它找個(gè)出路，把他排泄出去。
四、內(nèi)燥
四、下面講燥邪，全稱，現(xiàn)在規(guī)范的術(shù)語(yǔ)，這樣的名詞術(shù)語(yǔ)就是津傷化燥，我們簡(jiǎn)稱叫內(nèi)燥。（一）下面來定義什么叫內(nèi)燥？?jī)?nèi)燥是指機(jī)體津液不足，人體臟腑孔竅失其濡養(yǎng)，表現(xiàn)為干燥枯涸的病理變化。（二）燥邪與臟腑的關(guān)系。（1）從總體講，與五臟皆相關(guān)，因?yàn)閮?nèi)燥的形成一是濕熱傷津，二是陰津虧少，多出現(xiàn)于熱性病過程中，熱邪熾盛損傷了陰液。或者是在內(nèi)傷疾病當(dāng)中，劇烈的汗吐下，亡血失津，損傷了人體的陰液，或者是久病導(dǎo)致的結(jié)果陰陽(yáng)失調(diào)最終損傷了人體的陰液。但是表現(xiàn)的特征不是表現(xiàn)為陰虛，而表現(xiàn)為津傷，表現(xiàn)為干燥涸澀這樣的特征。把它定義為內(nèi)燥，內(nèi)燥以肺燥、胃燥、大腸燥最為多見。至于這個(gè)腎燥是指腎精虧損而言的。（2）是指腎的氣化功能失常導(dǎo)致津液不布而言的。腎燥主要是指前者，腎的精血虧損表現(xiàn)出的燥的特征，叫做腎燥。其是以肺燥、胃燥和腸燥最為多見。肺與大腸相表里，在五行，兩者同屬于燥，氣化相通。胃，我們前面講胃的生理特性，喜潤(rùn)惡燥，它最怕?lián)p傷自身的陰液，所以就五臟系統(tǒng)而言，以肺胃燥最為多見。腎燥將來同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)溫病學(xué)，學(xué)習(xí)下焦篇的時(shí)候，實(shí)際上是腎的精血虧虛，表現(xiàn)為有干燥枯涸的特征，在這種情況下把它叫做腎燥，多是指此而言。建議大家將來看一本書，叫《通俗傷寒論》，俞根初老先生作的《通俗傷寒論》，到那里進(jìn)一步去理解腎燥，進(jìn)一步理解去。
內(nèi)燥的病理變化，一記個(gè)干，燥邪的特點(diǎn)，燥性干澀傷津，它不論是外燥，內(nèi)燥，它有共同的屬性，那么它傷津。形容它津傷之極，我們講津液失調(diào)的時(shí)候講的津虧，注意正好虧到什么程度？枯涸，干了一樣啊，很少。這個(gè)枯涸形容它少之極，突出表現(xiàn)為是干燥，所有的癥狀表現(xiàn)為干燥的特征。如果內(nèi)燥，燥邪主要是反映在肌膚、官竅、孔竅失潤(rùn)，就會(huì)出現(xiàn)皮膚干燥。我們舉了幾個(gè)例子了，肌膚甲錯(cuò)，那是干燥，少津，因?yàn)橛傺Ａ?，使機(jī)體的津液減少，最后不能濡養(yǎng)肌膚，它也表現(xiàn)為干燥。血燥生風(fēng)，因?yàn)檠镉捎诮蛱澆荒芑海寡簻p少，既不能夠使血液不充分，又不能發(fā)揮濡養(yǎng)肌肉臟腑的功能，所以它就表現(xiàn)為燥，口舌孔竅目爪甲干燥，表層可看到的，是內(nèi)燥表現(xiàn)出來的特征之一。在不同的臟腑，我們說肺胃腸最多見。肺燥，同學(xué)們不用講了，這兩天我表現(xiàn)得太充分了，干咳無(wú)痰。請(qǐng)同學(xué)們注意，在當(dāng)前無(wú)論是兒科和內(nèi)科，從西醫(yī)講刺激性咳嗽，它有西醫(yī)這個(gè)病名，這個(gè)干咳少痰無(wú)痰最難治了，發(fā)病最多，春夏秋冬不分季節(jié)，就是暑季最熱的時(shí)候，它也可以表現(xiàn)出來。這個(gè)病一旦發(fā)生，一般都得一兩個(gè)月，長(zhǎng)了至少有三個(gè)月才能把它調(diào)整過來，肺燥雖然你說滋養(yǎng)于心肺，不是短時(shí)間就能夠把肺的功能恢復(fù)到正常的狀態(tài)，也可以出現(xiàn)咳血，干咳少痰伴有吐血，喀血。胃燥它的特點(diǎn)注意，口渴引飲。前面講一個(gè)陽(yáng)明經(jīng)證，白虎湯那個(gè)證。大渴，口渴引飲，胃燥，燥得厲害，但注意那個(gè)高熱傷津，胃所講的叫胃燥，這兒強(qiáng)調(diào)的胃的陰液將絕，他第一、他要想水喝，渴飲與舌光紅無(wú)苔同時(shí)存在。將來同學(xué)們學(xué)習(xí)望舌的時(shí)候，有個(gè)鏡面舌，舌頭伸出來，鮮紅，舌面掛著水分，就像反光一樣，就像鏡面一樣，叫鏡面舌，胃陰液將絕的特異性表現(xiàn)。將來同學(xué)們?cè)谂R床，到急診室實(shí)習(xí)的時(shí)候，有的患者在臨死之前，只張嘴干嘔不進(jìn)食，舌頭伸出來一看，光紅無(wú)苔，胃陰將絕，胃氣將絕，判斷要死的特征。腸燥，這在當(dāng)前來說，也是一個(gè)多發(fā)病了。大便秘結(jié)，這個(gè)秘結(jié)，嚴(yán)重的程度中醫(yī)沒有描寫。這個(gè)大便秘結(jié)排出的大便不是條形的，叫狀如羊屎，就像羊排出的大便一樣。一個(gè)球一個(gè)球的。在這種情況下的叫做腸燥，大腸主津，水分一點(diǎn)也沒了，排便非常困難。這樣的大便秘結(jié)，如果當(dāng)作熱盛去治，喝什么大黃啊，喝芒硝啊，喝蘆薈啊，越治腸的水分越少，大便越難下。腸燥引起的大便秘結(jié)，必須采取潤(rùn)腸的方法使大便下來。最后損及腎，腎燥，它表現(xiàn)為不僅脫發(fā)，而且發(fā)枯槁無(wú)榮，非常干，沒有油，沒有光澤，形體羸瘦。在這里再次強(qiáng)調(diào)，將來同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)溫病下焦篇肝腎精血虧虛，將來讀《通俗傷寒論》講燥，講燥病的時(shí)候進(jìn)一步去讀去。這個(gè)形瘦表現(xiàn)為，叫做形體羸瘦，是肝腎精血虧虛到極點(diǎn)，不是一般的形瘦，消瘦。齒枯，正常我們的牙齒表面有光澤，有水份，一看這個(gè)牙枯槁沒有光澤，齒為骨之余，腎主骨。我們講腎和發(fā)的關(guān)系，發(fā)為血之余，腎精會(huì)化為血，所以腎的精血虧虛到極點(diǎn)，表現(xiàn)為不僅脫發(fā)，華發(fā)枯槁，牙齒枯槁沒有光澤，同時(shí)伴有形體羸瘦，肌膚干燥。在這種情況下病變的本質(zhì)，將來學(xué)習(xí)溫病的時(shí)候，老師會(huì)講，書上也會(huì)講肝腎精血虧虛，本來是精血虧虛。精血虧虛為什么叫腎燥呢？取這個(gè)名呢？精血虧虛，我們講過精血同源，血虧精也虧。但是同樣的病理機(jī)制表現(xiàn)的病理現(xiàn)象以干燥為特征，體現(xiàn)這個(gè)干字。在這樣的條件下，既可以說腎精虧虛來解釋它，而又另外取個(gè)名字叫腎燥，強(qiáng)調(diào)他表現(xiàn)的病理現(xiàn)象那個(gè)干。三焦，上焦津液枯涸，中焦津液枯涸，下焦津液枯涸，這個(gè)只是作一般了解，仍然是為將來同學(xué)們學(xué)習(xí)溫病、學(xué)習(xí)診斷三焦辨證打基礎(chǔ)，和那個(gè)濕阻三焦同樣的道理。那是濕，這是燥。上焦，將來學(xué)。三焦辨證，上焦主要是心肺，主要表現(xiàn)是肺，所以它和肺燥是一致的。這是從三焦的規(guī)律來說的。中焦主要是脾胃而言，我們講胃燥，渴、嘔，不僅舌光紅無(wú)苔，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)嘔惡，就是惡心但是沒有嘔吐物，嘔惡。下焦，下焦的燥，就是腸燥。那么下焦不僅會(huì)出現(xiàn)大便秘結(jié)，下焦的精血枯涸，對(duì)女性也可以表現(xiàn)為月經(jīng)閉止，不來月經(jīng)。這個(gè)津液枯涸與燥在上焦，燥在中焦，燥在下焦，從三焦的規(guī)律來看臟腑之燥，從不同角度。因?yàn)檫@個(gè)將來學(xué)習(xí)三焦辨證，學(xué)習(xí)溫病學(xué)的時(shí)候，還要進(jìn)一步講。我們?cè)谶@里結(jié)合臟腑講便于同學(xué)們將來學(xué)習(xí)的時(shí)候，最后三焦必須落實(shí)到臟腑，具體治療的時(shí)候落實(shí)到治何臟何腑。所以把兩者結(jié)合起來便于同學(xué)們今后的學(xué)習(xí)。內(nèi)燥最顯著的病理變化的特征是干，內(nèi)燥日久一定會(huì)表現(xiàn)出熱的特征，它屬陰虛的范疇。燥，津虧，我們前面講津傷，和傷陰，和陰虛是密切聯(lián)系的，在病理上它有密切的聯(lián)系。津傷日久一定會(huì)導(dǎo)致陰虛，那么陰虛必然有熱，所以一定會(huì)出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱的特征，一定要熱象，既干還熱。它的病理機(jī)制記住這兩個(gè)。記住兩個(gè)字，它集中體現(xiàn)了內(nèi)燥的病理變化特征。前面講津虧到陰虛，這是一個(gè)必然的結(jié)果。如果說內(nèi)燥是由于劇烈的吐汗下而來，就不僅僅是簡(jiǎn)單的陰虛內(nèi)熱，而是出現(xiàn)什么呢？出現(xiàn)亡陰，我們叫脫液，出現(xiàn)亡陰，亡陰表現(xiàn)的特點(diǎn)就是陰虛內(nèi)熱的特征，有熱還有陰虛。好，這節(jié)課到這里。
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
