蘇子降氣湯 (續(xù)）
上節(jié)課討論到降氣的第一個(gè)方，蘇子降氣湯的主證分析。
配伍特點(diǎn)
上下并治，標(biāo)本兼顧，治上治標(biāo)為主。
它實(shí)際上是用于有寒痰壅滯，有外邪引發(fā)之后的這個(gè)發(fā)作期，發(fā)作期一般是表證很輕的情況下。蘇子降氣湯和小青龍湯比較的話，小青龍湯的病機(jī)，也有外寒引動(dòng)內(nèi)飲的特點(diǎn)。內(nèi)外相引，飲動(dòng)不居，小青龍湯證的特點(diǎn)是表里同病。外感風(fēng)寒表實(shí)證，引動(dòng)了內(nèi)在的寒飲。那是表里俱重。它有咳嗽，咳喘，痰多清稀，胸膈滿(mǎn)悶。甚至于兼胃氣上逆。外來(lái)呢，惡寒發(fā)熱，惡寒重發(fā)熱輕，頭身疼痛，無(wú)汗。小青龍湯是表里同治，表里兼顧的。蘇子降氣湯體現(xiàn)了上下同治。雖然標(biāo)本兼顧，治上治標(biāo)為主。所以這兩個(gè)不同。蘇子降氣湯證表證很輕，如果表證明顯的話，這方散表不夠，光是有點(diǎn)蘇葉、生姜，散表是不夠的。
辨證要點(diǎn)
喘咳痰多而稀白(偏寒飲)，胸膈滿(mǎn)悶，呼多吸少，苔白滑，脈滑，本方為上實(shí)下虛，喘咳證的常用方。
隨證加減
· 痰多喘甚：+瀉肺平喘藥，葶藶子，桑白皮
· 喘不能平臥，或動(dòng)則氣短難續(xù)：+納氣平喘藥，胡桃肉，沉香，訶子
· 腎陽(yáng)虛明顯：+溫腎助陽(yáng)藥，附子，補(bǔ)骨脂
· 水腫，小便不利：+利尿藥
喘急，必較嚴(yán)重，特別它有上實(shí)下虛，動(dòng)則氣喘，氣短難續(xù)，因素有二，一個(gè)是咳喘較重，還有一個(gè)是腎不納氣，所以應(yīng)該加納氣平喘藥。體現(xiàn)了標(biāo)本兼顧。增強(qiáng)治下虛，納氣的作用。胡桃肉，擅長(zhǎng)于溫腎，溫腎納氣。沉香降氣，和方中肉桂相配，擅長(zhǎng)于增加肉桂的納氣作用。
使用注意
臨床看來(lái)用這個(gè)方，咳喘往往以喘為主的，如果這個(gè)咳喘，痰多阻滯氣機(jī)嚴(yán)重，肺失肅降，導(dǎo)致痰多喘甚，訶子收斂，也有助于納氣歸腎。腎陽(yáng)虛寒相明顯，反映在四肢逆冷，增加附子，補(bǔ)骨脂這些溫陽(yáng)。如果腎陽(yáng)虛，引起水濕泛濫，水腫，小便不利，那可以增加利水藥，在溫腎陽(yáng)基礎(chǔ)上，再加利水藥。方中比如加了附子，還可以加像豬苓、澤瀉一類(lèi)的利水藥。
學(xué)習(xí)蘇子降氣湯時(shí)，要和小青龍湯比較，我們剛才討論了。
定喘湯 《攝生眾妙方》 一類(lèi)方
降氣得第二個(gè)方是定喘湯，臨床治療表里同病，外有風(fēng)寒，內(nèi)有痰熱的一個(gè)常用方。這里要注意定喘痰熱壅肺，這痰熱是哪里來(lái)的。痰熱的產(chǎn)生一般有兩種情況，(1) 實(shí)際是熱邪入里，煎灼津液，導(dǎo)致痰熱，(2)自身痰濕較重，加上肺氣閉郁，這痰濕郁久了，自身要化熱。這樣形成的一種痰熱。臨床上區(qū)別，熱邪煎灼津液，煉液為痰，這種痰熱，一般咳痰量少，黏稠?？梢允屈S痰、黏稠，量少；甚至于難以咳出來(lái)。如果是痰郁化熱，本身肺宣降失常，痰濕壅滯，郁而化熱，這類(lèi)也是咳唾黃痰，也可以比較黏稠，但是量多，咳出來(lái)并不困難。這是臨床上的一個(gè)區(qū)別。
定喘湯證的痰熱都是后者，是痰郁化熱。臨床上這類(lèi)病人咳的痰量并不見(jiàn)得少。所以這個(gè)方也有一定的化痰作用。
主證分析
風(fēng)寒外束
微惡風(fēng)寒
宣肺降氣
清熱化痰
痰熱內(nèi)蘊(yùn)
哮喘咳嗽，痰稠而黃
苔黃膩，脈滑數(shù)
肺失宣降
定喘湯證是一種表里同病，首先有風(fēng)寒外束，這個(gè)方證在典型情況下是外來(lái)有風(fēng)寒。明顯有一組惡風(fēng)寒的特點(diǎn)。由于風(fēng)寒外束，肺氣宣降失常，痰熱內(nèi)蘊(yùn)是痰郁化熱，加重了肺氣失于宣降，在表里同病當(dāng)中，使用這個(gè)方的階段，應(yīng)該說(shuō)是以?xún)?nèi)在痰熱內(nèi)蘊(yùn)為主。如果表寒明顯，甚至于表寒還重，那這個(gè)方要加味了。因?yàn)樗⒈砹α渴遣粔虻?。至于痰熱?nèi)蘊(yùn)，可以效喘咳嗽，痰稠而黃，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，都反映了痰熱特點(diǎn)。剛才我們說(shuō)到在臨床運(yùn)用這個(gè)方，它和熱邪煎灼津液，咳痰量不多，黏稠，難咳出，這是有不同的，相對(duì)的這個(gè)痰量比較多。這是我自己臨床觀察的。而且這類(lèi)證，往往是反復(fù)發(fā)作的，往往是歷來(lái)有痰濕較重，所以郁而化熱。
治法
表里同治。既要宣肺降氣，宣肺包括了散寒，降氣側(cè)重在止咳平喘。對(duì)痰熱要清熱化痰。既強(qiáng)調(diào)宣降肺氣，又要清化痰熱。
方解
君
麻黃
麻黃辛溫，散風(fēng)寒
白果
性平，收斂肺氣，潤(rùn)肺
臣
蘇子、杏仁、半夏、冬花
溫化痰飲
佐
黃芩
清肺熱
桑白皮
清肺熱，降肺氣，化痰
使
甘草
養(yǎng)胃氣，調(diào)和諸藥
定喘湯用藥，體現(xiàn)一種寒熱并用，麻黃、白果聯(lián)合做君，麻黃辛溫，兩個(gè)作用，一個(gè)用來(lái)散風(fēng)寒，一方面宣肺平喘。這就涉及到這個(gè)證候，臨床上它究竟風(fēng)寒有多少？如果風(fēng)寒明顯，麻黃量增大，可以用生麻黃。如果外面風(fēng)寒體現(xiàn)表實(shí)證，也很突出，光麻黃不夠，還要增加發(fā)散風(fēng)寒的藥物，白果是平性的，白果有收斂肺氣，潤(rùn)肺，麻黃、白果相配，既能增強(qiáng)平喘，又能制約麻黃，不至于發(fā)散太過(guò)。這類(lèi)病人內(nèi)有痰濕，外有風(fēng)寒，痰濕郁而化熱，往往這類(lèi)病人反復(fù)發(fā)作，臨床上有些反復(fù)發(fā)作的，老年性慢性支氣管炎，這類(lèi)這個(gè)證型很多，如果單一的從溫化寒痰方法來(lái)說(shuō)，看他痰量多，那對(duì)他痰熱不利，好好壞壞，在治療當(dāng)中要把握它的表邪多少，如果表邪沒(méi)有，很輕微，表證不明顯，那這時(shí)候麻黃側(cè)重用來(lái)宣肺平喘，那可以用炙麻黃和白果相配，做為君藥。如果表邪較輕，也可以用麻黃，用麻絨，麻黃油，揮發(fā)一些，緩和它發(fā)散的烈性。所以它可以解表，緩核發(fā)散表邪作用，針對(duì)表邪較輕。同時(shí)它也宣肺平喘。麻黃、白果相配，是這個(gè)方義分析當(dāng)中第一個(gè)重點(diǎn)。
臣藥，蘇子、杏仁、半夏、冬花，這組的運(yùn)用，可以體會(huì)這類(lèi)痰的形成，本身是有痰飲，痰郁才化熱的。痰郁形成來(lái)源于津液不化，沒(méi)有化熱之前是偏寒的，所以蘇子、杏仁、半夏、冬花，總的來(lái)講，杏仁平性，其它都是偏溫性，它起到溫化作用，同時(shí)蘇子、半夏有降逆作用，杏仁也能降肺氣，和麻黃相配，宣降協(xié)同，而且有較強(qiáng)的化痰作用，因?yàn)殡m然痰熱，本質(zhì)上是痰多郁而化熱，肺氣閉郁，郁而化熱，所以這個(gè)使用，和一般的清化痰熱方法不同，將來(lái)祛痰劑里面有一些方，比如清氣化痰丸，它也有杏仁，因?yàn)樗叫缘模撬@用清化痰熱藥，膽星這一類(lèi)，直接清化痰熱。定喘湯里實(shí)際上是化痰藥和清肺藥的結(jié)合，既考慮到痰原來(lái)形成的根本，因寒而不化，寒飲、寒痰的特點(diǎn)。又考慮郁了以后化熱，形成現(xiàn)在痰熱壅肺。
黃芩、桑白皮清肺熱，清化痰熱。黃芩擅長(zhǎng)于清肺熱，桑白皮既能清肺熱，又能降肺氣。它有化痰作用，但是比較潤(rùn)。也使得全方不燥，緩和一定的燥性。
配伍特點(diǎn)
定喘湯的結(jié)構(gòu)分析，它有它的特點(diǎn)，
1. 散收合方，宣降協(xié)同。
2. 表里同治，寒熱并用。(治里為主)
麻黃（宣）白果（斂）的宣斂，一散一收，一宣一斂，既宣肺平喘，又不使它辛散太過(guò)。白果比較潤(rùn)，有一定的化痰作用。
說(shuō)到白果，白果在上個(gè)世紀(jì)，二三十年代，人們發(fā)現(xiàn)它治肺結(jié)核作用非常好。60年代日本的雜志上，曾經(jīng)報(bào)導(dǎo)過(guò)一個(gè)故事，是一個(gè)私人的醫(yī)藥研究所，在二三十年代治療當(dāng)時(shí)很棘手的肺結(jié)核，一個(gè)很有名的治肺結(jié)核的醫(yī)生，一生都在研究這個(gè)。在鏈霉素、雷米封這類(lèi)的出現(xiàn)，對(duì)治療產(chǎn)生大影響，之前肺結(jié)核很困難治的。中醫(yī)對(duì)肺癆有一定的經(jīng)驗(yàn)，所以他們也用各種方法研究。有個(gè)病人，已經(jīng)是空洞，肺結(jié)核晚期，醫(yī)生認(rèn)為這個(gè)病人已經(jīng)不能治了。當(dāng)時(shí)估計(jì)三個(gè)月左右。家人接回去。過(guò)了半年，病人又來(lái)了，看起來(lái)挺健康，一檢查，覺(jué)得恢復(fù)得挺好，非常奇怪，問(wèn)他吃得什么藥？他說(shuō)人家給了他一個(gè)偏方，白果，完整帶殼的白果，放在菜油泡，瓶子里裝生白果，炮兩個(gè)禮拜，菜油蓋過(guò)白果，兩周后拿出來(lái)，一天早晚都吃一顆，他這樣堅(jiān)持，主要就這個(gè)方法，堅(jiān)持吃了半年。越來(lái)越好，恢復(fù)得比較好。那是五六十年代，《漢方醫(yī)學(xué)》雜志上談的。所以開(kāi)始重視到白果這個(gè)藥，在治療結(jié)核方面的作用。這故事說(shuō)起來(lái)后面還挺長(zhǎng)，當(dāng)時(shí)的科學(xué)家，為了探索它究竟是怎么回事，后來(lái)還付出了生命。那時(shí)候念書(shū)看到這個(gè)，一方面記住白果，這個(gè)印象很深，一方面也認(rèn)為人喜歡了這一個(gè)專(zhuān)業(yè)和某個(gè)問(wèn)題的研究，他可以不顧一切的。白果歷來(lái)它的斂肺、潤(rùn)肺、化痰多方面作用，在這方里體現(xiàn)出來(lái)。
麻黃的宣，蘇子半夏的降氣。桑白皮瀉肺氣，杏仁利肺氣，是宣降協(xié)同。
它是一種溫化方法和清化方法的結(jié)合。對(duì)于痰濕壅滯以后，治療咳喘證當(dāng)中寒溫并用。是針對(duì)痰郁化熱的一種治法。這痰熱，有時(shí)候熱邪煎灼津液造成，邪熱，可以外邪入里化熱，煎灼津液，痰和熱的結(jié)合。有痰郁化熱，所以定喘湯里化痰，針對(duì)的咳嗽，痰量還是可以比較多的。清氣化痰丸也是治痰熱，這種痰熱來(lái)源不同。
猛一看，是外感風(fēng)寒，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，如果不了解痰熱內(nèi)蘊(yùn)的前題的話，這個(gè)方的用藥，他為什么不用像麻黃散表寒，里邊就直接清化痰熱的藥物為主呢？所以針對(duì)了他病機(jī)的特殊性。這種痰熱內(nèi)蘊(yùn)形成的特殊性。
運(yùn)用
辨證要點(diǎn)
哮喘咳唾，痰多色黃，微惡風(fēng)寒，苔黃膩，脈滑數(shù)。
這里滑數(shù)脈像的出現(xiàn)，一般來(lái)講，如果痰熱證當(dāng)中，不是熱重，就是痰多。所以定喘湯證全身性在臨床上并不發(fā)熱，有一定的微惡風(fēng)寒，而且痰量較多。
隨證加減
· 無(wú)表證者，減少麻黃用量。(或用炙麻黃)
· 痰多者(且黃稠)，加瓜蔞，膽南星。(清化痰熱，因?yàn)闇鼗幉簧倭?
· 肺熱重者(發(fā)熱明顯)，酌加生石膏，魚(yú)腥草。(清氣分熱，透肺胃之熱，魚(yú)腥草清熱解毒，特別黃稠痰類(lèi)的肺熱重，加魚(yú)腥草)
使用注意
內(nèi)無(wú)痰熱，及(兼)肺陰虛者，不宜使用。(因含很多溫燥的藥)
前面講了兩個(gè)方，比較一下。兩個(gè)方都是以肺氣上逆，肺失宣降，以降肺氣為主，治療咳喘的。
定喘湯
蘇子降氣湯
表里同病，以里為主
上下同病，以上實(shí)為主
痰可以多，但黃稠
痰多是清稀的
熱痰(痰蘊(yùn)化熱)
寒痰
臨床上，定喘湯證很多很多，所以像蘇子降氣湯，定喘湯臨床使用都用得多。比較，一定意義上定喘湯用得更多。由于他名字又叫定喘湯，所以人們有時(shí)候咳喘了，痰多，都開(kāi)這定喘湯，剛才我們說(shuō)，沒(méi)有痰熱不應(yīng)該用，實(shí)際上從定喘湯的方來(lái)看，沒(méi)有痰熱，全方等于清化力量并不大。主要反映在黃芩、桑白皮。而包括麻黃、蘇子、半夏、冬花，這類(lèi)偏溫的，特別帶溫燥特點(diǎn)，這類(lèi)藥不少。所以為什么有些定喘湯用的痰，并不見(jiàn)得黃稠，他用定喘湯也能有一定效果。那可以像黃芩不用，或者黃芩、桑白皮減量。這起到制約溫燥的作用。不至于溫燥太過(guò)。有些人覺(jué)得定喘湯靈活運(yùn)用的話，也就要痰多，氣逆咳喘，寒熱都可以利用這個(gè)方調(diào)。
我在臺(tái)灣開(kāi)它們治咳喘，包括西醫(yī)搞科研，科研治療老年性慢性支氣管炎的新藥，他們也在搞新藥研究，要古方，好多醫(yī)院首選就是定喘湯。因?yàn)樗退隳闵晕⒈孀C上寒熱差一些，副作用不是那么大。不像蘇子降氣湯那樣的溫，用的肉桂這一類(lèi)。定喘湯臨床上使用率很高。當(dāng)然我們還是強(qiáng)調(diào)要辨證，痰熱才用，不是痰熱，但黃芩、桑白皮的處理，經(jīng)過(guò)量的調(diào)整，或像黃芩這類(lèi)不用，用的話，使它的量符合，使全方溫而不燥。溫而不燥，適合久服。也可以治療涉及到偏于寒痰方面的。這是為什么定喘湯使用較廣的原因。
旋覆代赭湯 《傷寒論》 一類(lèi)方
下面接著兩個(gè)方是治療胃氣上逆的。以和胃降氣為主要特點(diǎn)。
《傷寒論》提到旋覆代赭湯治胃氣上逆，“心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”。心下痞硬，并不滿(mǎn)痛，按起來(lái)有一定抵抗感，說(shuō)明一定的有形實(shí)邪，治痰，有痰濁。他強(qiáng)調(diào)心下，心下是胃，強(qiáng)調(diào)是胃，原來(lái)旋覆代赭湯的運(yùn)用，“或汗吐下以后，心下痞硬，噫氣不除”，就是說(shuō)在治療當(dāng)中，經(jīng)過(guò)一個(gè)誤治，特別吐下以后，傷胃氣，傷及胃氣，造成這種胃虛有痰的病機(jī)。痰是個(gè)痰水、痰濕的意思。它并非是指咳嗽咳出來(lái)這個(gè)痰。所以在胃虛基礎(chǔ)上，胃虛有痰，造成胃氣不和，引起嘔吐、呃逆，或干嘔。噫氣不除，雖然包括像噯氣，但胃氣上逆也可以嘔吐。噯氣干嘔本屬同類(lèi)。但旋覆代赭湯，由于歷來(lái)人們討論噫氣，包括不包括呃逆，一般認(rèn)為這個(gè)方也能治呃逆。因?yàn)檫滥?，肺胃之氣的上逆，張仲景說(shuō)這是“客氣動(dòng)膈”，就是病邪引起沖動(dòng)膈肌，造成肺胃之氣的上逆，所以呃逆兩方面的因素都有。有外邪侵入因素，或者吃一些不恰當(dāng)?shù)氖澄?，過(guò)冷，引起肺胃之氣的上逆，沖動(dòng)膈肌，這是呃逆。但是噯氣嘔吐，這個(gè)胃氣上逆，用旋覆代赭湯，也使常用的一種病證。
病機(jī)
由汗吐下引起胃氣虛弱。
汗吐下引起
胃氣虛弱
脾胃失運(yùn)─濕聚為痰─痰阻氣滯─心下痞硬
胃虛痰阻
胃失和降
胃氣上逆─噯氣，嘔吐，呃逆
苔白膩，脈緩或滑
胃氣虛弱，當(dāng)然脾胃運(yùn)化水濕能力減弱，濕聚成痰，痰阻滯氣積，引起心下痞硬。苔白膩，脈緩或滑，反映胃虛有痰濕，所以從病機(jī)結(jié)論，胃虛痰阻，(或說(shuō)胃虛有痰)，造成胃失和降，
治法
降逆化痰，益氣和胃。(和胃降逆，結(jié)合化痰)
方解
君
旋覆花
降氣化痰
臣1
代赭石
和胃降逆
臣2
生姜
化痰降逆兼顧
半夏
佐
人參
補(bǔ)脾益氣
大棗
配生姜，調(diào)和脾胃
佐使
甘草
增強(qiáng)人餐補(bǔ)氣，調(diào)和諸藥，防止代赭石(礦石類(lèi))傷胃氣
過(guò)去的方義分析，旋覆、代赭合起來(lái)為君，但從量來(lái)講，代赭石量很少，旋覆花呢，“諸花皆升，旋覆獨(dú)降”。有降氣作用，又有化痰作用。針對(duì)了痰阻氣機(jī)導(dǎo)致上逆，所以化痰降逆兼顧，和臣藥代赭石結(jié)合，代赭石是和胃降逆常用藥。礦石類(lèi)，可以重鎮(zhèn)和胃。但這方里考慮，胃氣已經(jīng)虛了，代赭石不宜量大，增強(qiáng)旋覆花的降逆作用。生姜半夏，是一個(gè)小半夏湯，化痰降逆兼顧。生姜凡是用來(lái)和胃降逆，量很大。生姜一般用于做藥引子，像調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和脾胃，歷來(lái)一般都用很少，五片、七片。用來(lái)散寒，大多數(shù)用三兩左右。張仲景用的特點(diǎn)，三兩左右。我們現(xiàn)在就10克左右。但用來(lái)和胃降逆止嘔，一般來(lái)說(shuō)，都比三兩大，有四兩的，這個(gè)方用到五兩。前面吳茱萸湯用到六兩。所以一般散寒當(dāng)中的用量，和和胃降逆的用量，相差可以達(dá)到一倍。這是張仲景用藥的一些特點(diǎn)。那可以指導(dǎo)我們現(xiàn)在在用生姜不同功效的時(shí)候，掌握它用量特點(diǎn)的不同。這里生姜和大棗相配，還有一個(gè)調(diào)和脾胃，脾胃受損，氣虛了。
旋覆代赭湯歸納起來(lái)，體現(xiàn)了降逆化痰，益氣和胃。這里又反映出張仲景善于用他常配伍的一些基本結(jié)構(gòu)。以及要注意方中代赭石用小量。生姜用大劑量。它自身用量范圍的大劑量。
運(yùn)用
辨證要點(diǎn)
嘔吐或噯氣頻作(胃氣上逆突出)，或呃逆，兼心下痞硬，苔白膩，脈緩或滑。
這里心下痞硬，有一種悶塞不舒的感覺(jué)，那是由于痰濁阻治胃氣，苔白膩，脈緩或滑，反映出胃氣虛，胃虛有痰。
隨證加減
胃氣不虛，去人參、大棗，加重代赭石用量。
痰多(苔膩，咳嗽有痰，往往兼夾痰濁，嘔吐有形痰)，加茯苓、陳皮。加茯苓、陳皮等于結(jié)合二陳湯，二陳湯燥濕化痰，也就是結(jié)合了治痰的基礎(chǔ)方。增加旋覆代赭湯證的化痰力量。二陳湯在化痰基礎(chǔ)上也能和胃。
橘皮竹茹湯 二類(lèi)方 《金匱要略》
理氣最后一個(gè)方，橘皮竹茹湯。橘皮竹茹湯和旋覆代赭湯相同的地方，(1)都是以胃氣上逆為主的，(2)都有誤治以后，胃氣虛弱。
橘皮竹茹湯體現(xiàn)它益氣和胃、清熱相結(jié)合，治療胃虛有熱的一些基本組合。
主治
胃(氣)虛有熱
脾失和降─呃逆或干嘔
胃虛─虛煩少氣，納差。
有熱─口干，舌紅嫩，脈虛數(shù)。
《金匱要略》說(shuō)，“噦(逆)者，橘皮竹茹湯主之?！彼髦握f(shuō)的非常簡(jiǎn)單，就“噦”一個(gè)字，這噦指什么呢？歷代醫(yī)家在討論都不統(tǒng)一，但有一條統(tǒng)一，就是胃氣上逆。噦說(shuō)的比較多的是干嘔和呃逆，干嘔和呃逆實(shí)際上都也沒(méi)有有形的實(shí)邪，只是一種氣機(jī)上逆，這個(gè)說(shuō)的比較多。當(dāng)然我們現(xiàn)在就是說(shuō)，這個(gè)方你若不是干嘔、呃逆，而是嘔吐，好像黏液這些比較多，你還是可以里邊配化痰之品，它是從一個(gè)基礎(chǔ)見(jiàn)證，胃虛有熱，沒(méi)有強(qiáng)調(diào)有形實(shí)邪，這個(gè)角度來(lái)展開(kāi)的。那就和旋覆代赭湯形成一的比較。都是胃虛，一個(gè)有熱，你這個(gè)熱，或者是誤下當(dāng)中，趁虛內(nèi)陷的化熱，或者本身會(huì)又一種熱邪，有各種原因，我們前面講過(guò)胃熱的形成，有各種原因。和它的胃氣不足，胃虛同時(shí)存在，所以胃虛表現(xiàn)是虛煩少氣，納差。一般都有這種，有熱了，有虛煩了，少氣氣短，有熱一般舌紅嫩的，脈虛數(shù)的。那和前面旋覆代赭湯證那種沒(méi)有熱像，可以比較的。一般胃有熱，口干。雖然仲景只說(shuō)了噦者，橘皮竹茹湯主之。但用藥呢，《傷寒論》很多用藥反過(guò)來(lái)推測(cè)，它是胃虛有熱，因?yàn)橛昧舜髣┝康闹袢?，可以清泄胃熱了。而且其中有人參益氣，竹茹除了清胃熱，和陳皮還能夠和胃。所以這病機(jī)是胃虛有熱。
治法
益氣清熱，降逆止呃
方解
君
橘皮
理氣和胃
竹茹
清泄胃熱，和胃，還能清膽熱
臣
人參
補(bǔ)氣
生姜
增強(qiáng)和胃，降逆止嘔
佐使
大棗
調(diào)和脾胃
甘草
增強(qiáng)人餐補(bǔ)氣，調(diào)和諸藥
胃氣上逆很多和膽有關(guān)，所以人們說(shuō)，“胃本不嘔，膽木賊之則嘔”，所以很多嘔吐當(dāng)中，特別偏熱的，或者口苦，都和膽胃不和有關(guān)。君藥，清胃熱，和胃降逆，但要達(dá)到和胃，保證一定效果的話，必須量大。現(xiàn)在臨床用，有的說(shuō)15克就夠了，但我們那里很多老師談到，這個(gè)方要叫它和胃降逆，作用明顯，用到20克，橘皮竹茹湯里用量要大。小劑量達(dá)不到和胃降逆的作用。所以橘皮竹茹湯里，橘皮竹茹的用量特點(diǎn)，是在它常用量范圍內(nèi)劑量較大。這個(gè)方藥味不多，弄出來(lái)一大包。竹茹非常輕，一般清泄，清膽胃有熱，一般的用量不大的。但是真正做為降逆，以它為主，發(fā)揮作用，劑量要大。姜棗能調(diào)和脾胃。
橘皮竹茹湯的特點(diǎn)，非常平和，由于竹茹量較重，偏一點(diǎn)涼性，所以它起到益氣清熱，降逆止呃的作用。所以噦(逆)者，有很多看法，噦指的是呃逆。
從病機(jī)，用藥這方面，要和旋覆代赭湯比。兩個(gè)都是胃虛，一個(gè)有痰，一個(gè)有熱，有熱所以用竹茹來(lái)清泄胃熱。橘皮、竹茹、生姜結(jié)合，起到和胃作用。因?yàn)槲笟馍夏鏇](méi)有實(shí)邪，沒(méi)有強(qiáng)調(diào)實(shí)邪，和旋覆代赭湯不同。旋覆代赭湯證心下痞硬，有痰，所以它用半夏、生姜結(jié)合?；?、散水結(jié)合，它又有實(shí)邪，橘皮竹茹湯是胃虛，有熱，它沒(méi)有反映實(shí)邪，所以它不用半夏。
配伍特點(diǎn)
補(bǔ)而不滯，清而不寒。(略偏一點(diǎn)涼)
用量特點(diǎn)
橘皮、竹茹需大劑量才能獲效。大劑量是它本身范圍內(nèi)的大劑量。平時(shí)很多處方里，陳皮當(dāng)臣藥機(jī)會(huì)都少，多是屬于佐藥，臨床用，當(dāng)佐藥，6~10克左右，竹茹更是這樣，一般用量不會(huì)很大，但是在這個(gè)方里，要起到和胃降逆作用，量要比較大一些，所以不是這六個(gè)藥背下來(lái)，開(kāi)出來(lái)，藥味對(duì)了，就能得到效果。還有一個(gè)量的涉及的問(wèn)題。
運(yùn)用
辨證要點(diǎn)
呃逆，嘔吐，舌紅嫩，脈虛數(shù)。
隨證加減
· 胃熱兼氣陰兩虛，加麥冬、茯苓、半夏、枇杷葉。(胃熱常要傷陰，日久則氣陰兩傷，此方有益氣的人參，沒(méi)有益氣的麥冬)
氣陰兩傷，胃氣上逆往往會(huì)加重，所以增加半夏這些和胃降逆。
· 胃熱嘔吐，氣不虛者，去人參、甘草、大棗，加柿蒂。(甘溫的不用，柿蒂增加和胃力量)
使用注意
呃逆由實(shí)熱或虛寒所致者，不宜使用。
虛寒引起的呃逆，用丁香柿蒂湯。
