三仁湯
上一節(jié)課我們討論了三仁湯的臨床應(yīng)用。三仁湯現(xiàn)在在臨床上已經(jīng)突破了在《溫病條辨》原著里主治提到的溫病初起，或暑濕挾溫這個(gè)前提，現(xiàn)在在內(nèi)傷雜病當(dāng)中，也廣泛使用了三仁湯。這方面臨床報(bào)導(dǎo)很多，我個(gè)人覺(jué)得三仁湯具有它一定的優(yōu)勢(shì)。它對(duì)濕邪，用三焦分消，同時(shí)暢通上、中、下氣機(jī)，符合三焦水道生理特點(diǎn)。所以在袪除水濕之邪的時(shí)候，它全方藥性平和，適合于服用時(shí)間較久，副作用較小。所以很多集病過(guò)程中產(chǎn)生水濕，因?yàn)槁约膊〔粩喈a(chǎn)生水濕過(guò)程當(dāng)中，三仁湯在疏理水濕方面是比較適應(yīng)的。
這里我舉一些內(nèi)傷砸并當(dāng)中，一些比較靈活運(yùn)用三仁湯，和習(xí)慣上傳統(tǒng)主治有一定差別的地方。舉一些病案：
1. 我們?cè)谟萌蕼委熗飧屑膊麧竦倪^(guò)程當(dāng)中，偶然發(fā)現(xiàn)就是它對(duì)一些五官，有筋肉瞤動(dòng)這類特點(diǎn)的，有緩解作用。水濕浸漬在筋肉，由于引起或者身上肌肉跳動(dòng)，或者比如說(shuō)我們眨眼睛。我記得在帶研究生臨床實(shí)習(xí)的時(shí)候，有一個(gè)農(nóng)村的女孩感冒了。來(lái)看病看的是感冒，當(dāng)時(shí)年輕醫(yī)生先給她檢查，檢查完到我這辨證論治，當(dāng)時(shí)用的三仁湯，開(kāi)了兩劑藥，因?yàn)榕R時(shí)發(fā)病是感冒，母親給她抓了一付藥，吃后過(guò)兩天，她母親又帶她來(lái)，來(lái)了一般我們都是研究生，年輕醫(yī)生，先接診檢察。她來(lái)的目的，說(shuō)要查上次那個(gè)方，還想抓一付吃，說(shuō)上次只吃了一付，方藥房收走了。問(wèn)她現(xiàn)在怎么樣？她說(shuō)感冒好了，我還想吃一付那個(gè)藥。感冒好了，為什么要吃？她說(shuō)小孩子一兩個(gè)月，一直眼睛有點(diǎn)水汪汪特別眨眼睛，好像他們覺(jué)得是個(gè)壞習(xí)慣，結(jié)果吃了這個(gè)藥以后，她家里覺(jué)得不知不覺(jué)感冒好了，眼睛也不眨了。經(jīng)她這樣一提示，我們一位研究生想起上次檢查的時(shí)候，覺(jué)得這孩子怎么老是眨眼睛，因?yàn)楫?dāng)時(shí)主要是考慮感冒，研究生一看，果然她的眼睛不眨了，因?yàn)楫?dāng)時(shí)大家也都覺(jué)得這小孩子眼睛眨得很厲害，連續(xù)的眨眼睛。后來(lái)大家對(duì)這個(gè)現(xiàn)象很感興趣，怎么吃了三仁湯感冒好了，眨眼睛也好了。所以當(dāng)時(shí)我們討論，認(rèn)為水濕浸漬筋肉，眨眼睛也是水濕浸漬筋肉造成的現(xiàn)象。就像真武湯證里，張仲景講的筋惕肉瞤真武湯證是陽(yáng)虛水濕不化，水濕浸漬在筋肉，造成筋肉跳動(dòng)?！秱摗防镏v，筋惕肉瞤，那水濕浸漬在眼部，眼皮，它也可以產(chǎn)生這種眨眼睛。類似于發(fā)生筋惕肉瞤這個(gè)特點(diǎn)。用三仁湯它來(lái)祛除水濕，這個(gè)方利濕力量很強(qiáng)，而且它還能夠疏通三焦氣機(jī)。三焦分消，宣暢三焦氣機(jī)。所以同時(shí)也就治好了眨眼睛的這個(gè)病。
大家后來(lái)當(dāng)然在基層一帶，進(jìn)行治療的時(shí)候，和基層醫(yī)生談到這個(gè)，遇到這類病人，他們?cè)囼?yàn)用三仁湯，也有作用。所以這啟發(fā)我們，不同的病，異病同治，關(guān)鍵在抓住病機(jī)。它屬于水濕為患，水濕浸漬筋肉，三仁湯有一定的作用。
2. 另外你比如說(shuō)對(duì)于精神病，中醫(yī)往往認(rèn)為和痰有關(guān)。所以精神病中間，我前面有些方曾經(jīng)提到過(guò)，精神病兩大類，(1)痰迷心竅，(2)痰火擾心。就有偏寒偏熱不同。痰火擾心型的，用瀉火逐痰的方法，是一種峻治的范圍。痰迷心竅，滌痰，包括滌痰湯這一類，那也是用比較強(qiáng)有力的方法滌痰開(kāi)竅。有一些精神性疾患，它并不是反映的癥狀非常劇烈。病程進(jìn)展比較緩慢。呈現(xiàn)出一種時(shí)輕時(shí)重、時(shí)好時(shí)壞。那這種疾病，它和體內(nèi)的痰濕較重有一定的關(guān)系。當(dāng)然還綜合有其他因素。
我們遇到一例病人，這個(gè)病人他是相當(dāng)于中醫(yī)所說(shuō)的癡巔，巔證。就對(duì)事物反應(yīng)較慢。發(fā)作有的時(shí)候精神就不太清楚，他來(lái)看病時(shí)，家里人帶來(lái)坐在那里，你不喊他，他不坐下。坐下以后應(yīng)該離開(kāi)了，你不跟他講，他不會(huì)起來(lái)。所以神情比較呆滯。是一個(gè)30歲左右的男性。同時(shí)，他其他癥狀，據(jù)家里人反映，平時(shí)有一些氣虛的表現(xiàn)。乏力、納差、精神萎靡，還有一個(gè)特殊癥狀，他每次小便的時(shí)候，覺(jué)得沒(méi)有力氣，小便要時(shí)間很長(zhǎng)，小便不大通利，所以當(dāng)時(shí)我們根據(jù)全身整體辨證，是用補(bǔ)中益氣湯來(lái)調(diào)整。但是配了個(gè)三仁湯。這個(gè)實(shí)際上既在益其升舉之本，又考慮水濕壅滯，用三仁湯也比較平和。能夠平和的祛除水濕。用這個(gè)方以后，逐漸的整體的，因服用時(shí)間較長(zhǎng)，整體的氣虛狀況得到改善，精神慢慢好轉(zhuǎn)，而且小便逐漸通暢，將近半年的治療，基本恢復(fù)正常。這是個(gè)銀行工作人員，基本恢復(fù)正常。
所以三仁湯可以用來(lái)通過(guò)滲利水濕，來(lái)治療一些比較奇怪的病。
3. 另外像消化系統(tǒng)的一些腫瘤，消化系統(tǒng)的腫瘤通過(guò)做化療，化療以后，化療的反應(yīng)往往集中反應(yīng)在兩個(gè)方面，(1)傷氣傷陰，尤其是傷陰，(2)病里產(chǎn)物的產(chǎn)生。因?yàn)轶w內(nèi)正氣虧虛了。排除病理產(chǎn)物的能力降低了?？梢韵鄳?yīng)產(chǎn)生痰濕、瘀毒這一類病理產(chǎn)物。尤其在消化系統(tǒng)，產(chǎn)生氣陰兩傷，特別陰虛有挾濕這種情況，在放療以后這種病例很多。我們往往配包括像增液湯，生脈散，這類扶正的方劑，跟三仁湯這些聯(lián)合使用。當(dāng)然有些還結(jié)合，有的根據(jù)不同病例，包括一些肝癌化療以后用支持療法，中西醫(yī)結(jié)合，用中醫(yī)來(lái)支持。用柴芍六君配三仁湯。病情發(fā)展中有的階段，可以用剛才說(shuō)的生脈散、增液湯，這些配三仁湯。像肺癌這些病人，我們也用像百合固金養(yǎng)陰清熱，和生脈散結(jié)合軟堅(jiān)散結(jié)的藥，來(lái)配合三仁湯這樣使用。這樣觀察發(fā)現(xiàn)，病人可以改善由化療所造成的一些破壞，每次化療以后服用這個(gè)，能夠逐漸的加速他的恢復(fù)，為下一次化療創(chuàng)造條件。
所以三仁湯在內(nèi)傷雜病當(dāng)中的運(yùn)用，也非常廣泛。這是一張很好的一個(gè)常用方劑。
甘露消毒丹
主治證候
濕熱。我們教材上濕溫時(shí)疫，邪在氣分。濕熱并重證。也就是濕溫病當(dāng)中，病邪在氣分。有濕熱并重的特點(diǎn)。
甘露消毒丹和三仁湯比較，病機(jī)方面，第一個(gè)大的差別，它是濕熱并重，不像三仁湯是濕重于熱，它是濕熱并重。另外臨床表現(xiàn)，甘露消毒丹的主治，涉及范圍很寬，邪在氣分，氣分很廣義，所以從教材主治的項(xiàng)目里，可以看到濕熱以中焦為病變中心，涉及到上下內(nèi)外，熏蒸上下內(nèi)外。從體表來(lái)講，濕熱交蒸，可以出現(xiàn)發(fā)熱、肢酸、倦怠，這都是濕困，濕邪阻滯裹結(jié)經(jīng)絡(luò)，濕邪困阻陽(yáng)氣，造成發(fā)熱、肢酸、倦怠，濕邪，濕熱交蒸，中焦為病變中心，胸悶腹脹，濕熱要熏蒸四旁，熏蒸肝膽也可能發(fā)生身目發(fā)黃，就是同時(shí)產(chǎn)生黃疸。甘露消毒丹它的病機(jī)是濕熱并重。有一組熱毒上壅的表現(xiàn)。熱毒上壅表現(xiàn)，咽喉，兩頤可以腫痛，明顯有口渴，這些和三仁湯證差別很大。三仁湯證它雖然上焦?jié)駸?，它濕重于熱，沒(méi)有一組上部熱毒癥狀。甘露消毒丹證有明顯的上部熱毒癥狀，同時(shí)還有濕熱下注的表現(xiàn)。濕熱下注，小便短赤，泄瀉，淋濁這些是下部濕熱，從舌像、脈像，苔白，或者厚膩，或者干黃。這根據(jù)它熱的程度反應(yīng)不同。但熱像比較明顯。脈濡數(shù)，滑數(shù)，都反應(yīng)了濕熱。熱像明顯的表現(xiàn)。
所以甘露消毒丹和三仁湯這兩個(gè)方，一個(gè)是屬于濕重于熱，一個(gè)屬于濕熱并重。當(dāng)然也有一些參考書(shū)或者地區(qū)教材里，把甘露消毒丹的病機(jī)談到熱重于濕，也有這樣提法。但普遍性的提法是濕熱并重。對(duì)它主治證候的把握，可以說(shuō)從內(nèi)濕熱阻滯氣機(jī)，到外影響濕熱交蒸反映在體表，發(fā)熱、肢酸、倦??；以及濕熱上壅，濕熱下注，上下反應(yīng)非常廣泛，癥狀反應(yīng)非常廣泛。這也使得甘露消毒丹使用面很寬。應(yīng)用的面較為，適于濕熱并重證，它的適用面很寬。
功用
利濕化濁，清熱解毒相結(jié)合。
這里仍然體現(xiàn)一種三焦分消的方法。利濕(清熱利濕)這個(gè)治法名詞，它是針對(duì)濕熱下注。也就是從下焦排出濕熱，化濁，芳化。芳香化濕是作用于中焦常用的祛濕方法。清熱解毒，針對(duì)了甘露消毒丹證，有一組上焦熱毒上壅的表現(xiàn)。所以它治法利濕化濁，清熱解毒，體現(xiàn)了上中下三焦分消這種治法。
方解1
君
滑石
利水，下利濕熱
茵陳
利水，下利濕熱
黃芩
清熱解毒燥濕
臣
石菖蒲
芳香化濕/td>
藿香
白豆蔻
佐
木通
增強(qiáng)滑石、茵陳的清熱利濕
連翹
作用于上部，都能清熱解毒，散結(jié)利咽喉
射干
薄荷
貝母
甘露消毒丹君臣佐使的安排，一班有兩種分析方法。第一種分析方法，按照功效結(jié)合藥量這樣來(lái)安排，所以滑石、茵陳、黃芩，是原方里邊用量最大的三味藥。根據(jù)君藥往往是在常用量范圍內(nèi)用量較大的藥這點(diǎn)來(lái)看，滑石、茵陳、黃芩為君藥。而這個(gè)方利水力量還是比較強(qiáng)的，用了滑石、茵陳。后面還有木通協(xié)助起到清熱利濕作用，使?jié)駸嶂皬男”闩懦?。黃芩是針對(duì)熱毒上壅的，黃芩作用于上焦，能清熱解毒，又能清熱燥濕，這三味藥在全方里用量偏大，相比是用量偏大的。作為君藥，上清熱毒，下利濕熱。
臣藥，石菖蒲、藿香、白豆蔻，這三味藥都有芳香特點(diǎn)，長(zhǎng)于芳香化濕。芳香化濕作用于中焦。剩下的藥物，都是作為佐藥。其中木通是增強(qiáng)滑石、茵陳的清熱利濕作用。連翹、射干、薄荷、貝母這四味藥，共同特點(diǎn)，它都作用于上部，都能清熱解毒，散結(jié)利咽喉。配合黃芩解決上焦熱毒壅滯的問(wèn)題。所以全方也體現(xiàn)出三焦分消。這是甘露消毒丹的方義分析。結(jié)合用量特點(diǎn)。安排君臣佐使的基本結(jié)構(gòu)情況。
但這種方解，歷來(lái)還有一類安排方式，這個(gè)方式就比較簡(jiǎn)明扼要，是根據(jù)功效的分類來(lái)的。由于這張方強(qiáng)調(diào)的是濕熱并重，甚至于由于強(qiáng)調(diào)這個(gè)方熱毒比較突出，熱重于濕，而且用的藥味來(lái)講，有五味藥都集中在治療上焦熱毒，黃芩、連翹、射干、薄荷、貝母，共同的來(lái)說(shuō)都能清熱解毒，能夠清熱散結(jié)，針對(duì)上焦兩頤、咽喉這些腫痛，也就是熱毒上壅這個(gè)特點(diǎn)。這在治濕熱方當(dāng)中，這一點(diǎn)這個(gè)方比較突出。所以把它做為治上作為主藥了。第二個(gè)部分是治下焦的。滑石茵陳木通，三味藥都是清熱利水的，清利濕熱的。那就是上部清解熱毒，下部清利濕熱。是全方的上下兩方面的一個(gè)針對(duì)性的治法。中焦呢，菖蒲、藿香、白豆蔻，那是用來(lái)芳香化濕，針對(duì)中焦?jié)裥?。整個(gè)是三焦分消。但是藥組來(lái)說(shuō)這樣層次比較清楚。這也是一個(gè)傳統(tǒng)用來(lái)對(duì)甘露消毒丹方義分析得一種方法。這兩類方法我們覺(jué)得各有特點(diǎn)。一般來(lái)說(shuō)是以第二種方法使用得更多一點(diǎn)。
運(yùn)用
辨證要點(diǎn)
身熱、肢酸、口渴、尿赤，或咽痛身黃，舌苔白膩或黃，(這里一個(gè)是強(qiáng)調(diào)熱，熱較重，它是濕熱并重的，而且它反映出濕熱病邪，居中央，熏蒸四旁，以中焦為病變中心，上蒸下注，產(chǎn)生的范圍很寬，所以身熱、肢酸、咽痛、身黃等等)。
隨證加減
因?yàn)閺闹髦慰?，涉及范圍較廣，臨床加減方面還要靈活運(yùn)用。從常見(jiàn)的比如說(shuō)
· 上部，咽喉兩頤腫脹，可以增加清熱解毒力量，山豆根，板藍(lán)根等。
· 黃疸，原方中原有茵陳，再把梔子大黃加進(jìn)去，相當(dāng)于套了個(gè)茵陳蒿湯。
使用注意
這個(gè)濕熱病邪如果進(jìn)入營(yíng)分，那現(xiàn)在甘露消毒丹，原方用于濕熱在氣分，進(jìn)入營(yíng)分就會(huì)產(chǎn)生神志方面的癥狀，心神病變，熱入心營(yíng)，就會(huì)有一定的神昏譫語(yǔ)，舌不但是可以舌紅，可以發(fā)展到舌絳。到營(yíng)分這個(gè)方就不宜使用了。營(yíng)分不但熱毒重，化燥傷陰，容易化燥傷陰，不是甘露消毒丹所適用的了。
甘露消毒丹也是個(gè)常用方，由于他這個(gè)濕熱上蒸下注，可以涉及到很多方面，在臨床上可以說(shuō)用在臨床各科。我們過(guò)去遇到這樣的病例。我們學(xué)生在畢業(yè)實(shí)習(xí)的時(shí)候，醫(yī)組的同學(xué)在四川宜賓實(shí)習(xí)，宜賓中醫(yī)院過(guò)去的老院長(zhǎng)，他非常擅長(zhǎng)于用甘露消毒丹。因?yàn)橐速e地區(qū)，特別實(shí)習(xí)在八月份，濕熱非常重。所以他甘露消毒丹由于用得多，我們同學(xué)們暑天去實(shí)習(xí)，大家有的給他計(jì)算，一天百分之六七十的方，都是甘露消毒丹為基礎(chǔ)在用。用得效果也很好。開(kāi)個(gè)玩笑，喊他甘消醫(yī)生。有一次同學(xué)們跟他治療顏面神經(jīng)麻痺，我們前面講到大秦艽湯，講到牽正散的時(shí)候，也講到過(guò)顏面神經(jīng)麻痺的治療。顏面神經(jīng)麻痺，面癱，他用甘露消毒丹來(lái)治療。治療效果很好。后來(lái)這兩例病人，治好以后，同學(xué)們說(shuō)該總結(jié)一下，寫(xiě)個(gè)臨床報(bào)導(dǎo)。因?yàn)榇蠹矣X(jué)得用甘露消毒丹來(lái)治療，這個(gè)思路，和大秦艽湯，牽正散都是從祛風(fēng)的角度出發(fā)的，是不同的。這是從濕熱角度。當(dāng)時(shí)就寫(xiě)了個(gè)稿子給某個(gè)中醫(yī)雜志社去投稿。那個(gè)時(shí)候是八十年代初，臨床報(bào)導(dǎo)里面覺(jué)得這個(gè)病案寫(xiě)得也很不錯(cuò)，雜志社編輯回了個(gè)信來(lái)，你們能不能在理論上把它說(shuō)明一下。就是引用一些中醫(yī)理論方面說(shuō)得清的，否則光是治療，還要有個(gè)理論依據(jù)呀！怎么治療濕熱的方來(lái)治療面癱呢？他們找到我，我說(shuō)這個(gè)東西嘛，濕熱引起面癱，或者面癱屬于濕熱為主的這種病機(jī)來(lái)說(shuō)，它的特點(diǎn)，我說(shuō)為什么《黃帝內(nèi)經(jīng)》里提到，“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”。這不就是在涉及到一個(gè)可以用在面癱解釋這個(gè)方面，后來(lái)就把這一段經(jīng)文為基礎(chǔ)，寫(xiě)了一個(gè)理論方面的解釋。于是這個(gè)文章就發(fā)表了。
這個(gè)例子也就說(shuō)明，甘露消毒丹再運(yùn)用在雜病方面，有很寬廣的范圍，可以用得很靈活。而且甘露消毒丹用在腸傷寒也很好，我們遇到過(guò)腸傷寒病人，出汗，由于濕熱交蒸，產(chǎn)生的汗是油汗一樣，掛在腦門上不往下掉，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生用包括銀翹，白虎，因?yàn)闊芨撸?9度，有時(shí)接近40度，銀翹，白虎這些降不下來(lái)，后來(lái)根據(jù)汗的特點(diǎn)，我們改用甘露消毒丹，用甘露消毒丹兩劑，很快燒就退下來(lái)了，汗也基本停止了。
甘露消毒丹用于<SPAN急性扁桃體炎< span>，也是個(gè)常用的。所以在臨床使用甘露消毒丹，只要病機(jī)符合，異病同治，這類的報(bào)導(dǎo)病案是很多的。這是甘露消毒丹。
甘露消毒丹和三仁湯比較
甘露消毒丹和三仁湯是屬于邪在氣分的，一對(duì)很有名的方劑。
三仁湯
甘露消毒丹
相同點(diǎn)
邪在氣分，都屬于感受濕熱病邪，濕溫病
區(qū)別
濕重于熱
熱毒基本不明顯，倒是有濕邪侵襲氣分，從肌表上焦為主
濕熱并重
濕熱熏蒸由里達(dá)外，從上到下，范圍很廣(相對(duì)較廣)
治法
宣暢氣機(jī)，三焦分消
上清熱解毒，下清利濕熱，中焦芳化濕邪
藥力是比較強(qiáng)的
臨床常用方。從病機(jī)來(lái)說(shuō)，都屬于感受濕熱病邪，濕溫病。這兩者是濕溫病，邪侵犯的不同階段，和性質(zhì)得濕熱比重不同，有它們一個(gè)區(qū)別。甘露消毒丹和三仁湯比較，這也是清熱祛濕劑這一節(jié)學(xué)習(xí)當(dāng)中一個(gè)很重要的內(nèi)容。
連樸飲 《霍亂論》二類方
連樸飲和我們前面學(xué)到的治療濕熱方不同，前面治療濕熱的方，應(yīng)該說(shuō)絕大多數(shù)都是清熱利濕，在治法中體現(xiàn)得非常突出，這個(gè)方是以清熱燥濕為主。
主治(病機(jī))
濕熱，濕熱并重。病位拄要在中焦。濕熱并重蘊(yùn)伏在中焦引起的霍亂。這種霍亂，中醫(yī)所說(shuō)的霍亂就是痛瀉交作。那就是濕熱蘊(yùn)伏在中焦之后，引起中焦氣機(jī)升降失常。這樣胃氣不降則嘔吐，脾氣不升則泄瀉，這就形成霍亂。當(dāng)然濕阻中焦為主，濕熱阻滯中焦為主，也會(huì)影響到其他方面。比如一定程度的引起下注，可以小便短赤。濕熱之邪蘊(yùn)伏在中焦，熱擾心神可以心煩燥擾。因?yàn)樗鼭駸岵⒅?。舌像脈像，舌苔黃膩，脈是滑數(shù)的。也使?jié)駸岬囊环N表現(xiàn)，一個(gè)征兆。
連樸飲以濕熱蘊(yùn)伏中焦，引起的氣機(jī)升降失常，以嘔吐泄瀉為主癥的，這個(gè)方歷來(lái)是嘔吐，治療嘔吐比較突出，相比，嘔吐泄瀉，治療嘔吐比較突出，用于泄瀉它往往要進(jìn)行加味。
功用
清熱化濕，理氣和中。(中也就是脾胃，特別和胃降逆止嘔吐。)清熱化濕為主，包括中焦芳化苦燥，清熱化濕，清熱燥濕，以這個(gè)為主。同時(shí)結(jié)合理氣。
方解
君
黃連
清熱燥濕，擅長(zhǎng)用于中焦
厚樸
苦溫燥濕，也有一點(diǎn)芳香化濕作用
臣
菖蒲
增強(qiáng)黃連厚樸的化濕
半夏
燥濕，又和胃降逆
佐1
梔子
清熱利水(利濕)
淡豆豉
開(kāi)宣胸中氣機(jī)郁滯
佐2
蘆根
清熱生津，和胃止嘔
黃連厚樸聯(lián)合做君，這是寒溫并用。體現(xiàn)出它是燥濕化濕為主的。黃連厚樸本身燥濕，又能夠和胃，和胃降逆止嘔吐。這方佐藥兩個(gè)部分，一個(gè)部分梔子和淡豆豉，梔子能夠清熱利水，有一定的利濕作用，但全方還是芳化苦燥為主的。梔子能清熱利水，清熱能增強(qiáng)黃連的清熱作用。它的利水針對(duì)濕熱，淡豆豉能開(kāi)宣胸中氣機(jī)的郁滯，濕熱阻滯，比如可以有心煩，躁擾，梔子和淡豆豉相配，實(shí)際上《傷寒論》上面就有梔子豉湯，梔子豉湯這類一個(gè)小的配伍結(jié)構(gòu)，既能夠清泄郁熱，又能夠開(kāi)宣郁結(jié)，當(dāng)然還能夠利濕，用一點(diǎn)蘆根，蘆根在這個(gè)方哩，起到清熱，它有清熱生津，因?yàn)闈駸嶂耙膫蛞?，蘆根有清熱生津作用。蘆根能夠和胃止嘔，在連樸飲里，整個(gè)來(lái)說(shuō)就是清熱燥濕化濕為主的。結(jié)合了和胃降逆止嘔。所以它擅長(zhǎng)于濕熱蘊(yùn)伏中焦，所致的胃氣上逆的嘔吐。當(dāng)然做為濕熱蘊(yùn)伏中焦，氣機(jī)升降失常，嘔吐泄瀉這個(gè)霍亂，原來(lái)主治，這個(gè)方出在《霍亂論》，它也能夠主治濕熱霍亂。但臨床使用往往以吐為主。
運(yùn)用
辨證要點(diǎn)
吐瀉，煩悶，熱擾心胸，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
吐瀉，這是最基本常用的主癥，煩悶，熱擾心胸，煩悶，黃連可以清心，梔子豉湯可以治療心煩懊惱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。都是濕熱下注，它全有濕熱特點(diǎn)。這是它辨證要點(diǎn)，使用基本依據(jù)。
隨證加減
· 如果泄瀉突出(嚴(yán)重)，要增加利濕作用，可以加白扁豆，苡仁；白扁豆有補(bǔ)脾除濕，苡仁可以補(bǔ)脾滲濕。白扁豆，苡仁相配，滲濕利水有助于治療泄瀉，對(duì)于吐瀉交作，這方可以加上苡仁、白扁豆。
當(dāng)歸拈痛湯
連樸飲是二類方，當(dāng)歸拈痛湯也是二類方。這些方作為臨床一些常用方。我們作一些重點(diǎn)提示。
病機(jī)
當(dāng)歸拈痛湯它治療的濕熱，相比前面這些方特殊一點(diǎn)，它主治證候的病機(jī)分析，病機(jī)是濕熱相搏，實(shí)際上就是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外受風(fēng)邪這個(gè)證。這里不是風(fēng)寒，風(fēng)邪。從他的病理過(guò)程來(lái)看，有兩種可能性，一個(gè)本身體內(nèi)有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，同時(shí)又外來(lái)感受風(fēng)邪，這樣濕熱風(fēng)邪相結(jié)合，造成風(fēng)濕熱合而為患，但是其中濕邪比較突出。它的特點(diǎn)濕邪比較突出。也有一種可能感受是風(fēng)濕，風(fēng)濕郁久化熱，郁而化熱了。而且濕邪比較突出。這個(gè)方子收在祛濕劑。濕比較突出，這是特點(diǎn)。所以不管是哪種情況，都是造成了風(fēng)濕熱合而為患，以濕邪偏重。這是病機(jī)上一個(gè)總的特點(diǎn)。
在證候反映方面，它主治分為兩個(gè)主要部分，一個(gè)部分不管哪個(gè)原因來(lái)，是風(fēng)濕熱相合為患，那風(fēng)濕熱邪它一個(gè)是阻滯經(jīng)絡(luò)，這是它證候反應(yīng)一個(gè)重要方面，可以說(shuō)主要方面了。反映風(fēng)濕熱邪阻滯在經(jīng)絡(luò)。產(chǎn)生裹結(jié)經(jīng)絡(luò)，不通則痛，肩背沉重，遍身肢節(jié)煩痛，因?yàn)闈駸崽弁?，有濕熱可以產(chǎn)生一種煩疼，肩背沉重，遍身肢節(jié)煩痛。這里要說(shuō)明臨床經(jīng)常還有，有些骨節(jié)不但沉重?zé)┩?，還會(huì)腫脹，特別是濕熱濕重，可以有腫脹。腫脹局部發(fā)熱。這是風(fēng)濕熱邪留滯在經(jīng)絡(luò)的一個(gè)表現(xiàn)。這是主治證候當(dāng)中主要的部分。
主治證候當(dāng)中，當(dāng)歸拈痛湯還常用于可以表現(xiàn)于濕熱下注，濕熱下注引起濕熱腳氣，腫脹疼痛，下部腫脹疼痛，腳氣可以生瘡，這是濕熱下住的表現(xiàn)。舌苔一般白膩或者微黃，脈弦數(shù)。因?yàn)檎麄€(gè)風(fēng)濕熱當(dāng)中濕較重，熱，有一定的熱，但是不是很重，舌可以白膩或者微黃，脈可以有濕熱的弦數(shù)。
功用
利濕清熱，祛風(fēng)止痛。
也就是說(shuō)，針對(duì)了濕熱，風(fēng)邪挾濕熱這個(gè)特點(diǎn)，兩相兼顧，表里同治。
方解
君
羌活
發(fā)散風(fēng)，散方祛邪，治骨節(jié)疼痛
茵陳
清熱利濕
臣1
豬苓
增強(qiáng)茵陳的清熱利水
澤瀉
臣2
黃芩
苦寒，清熱燥濕
苦參
苦寒，清熱燥濕，利小便滲濕，治療腳氣生瘡
臣3
防風(fēng)
升散，常配伍羌活，增強(qiáng)祛風(fēng)滲濕止痛
升麻
升散，有助于祛邪，清熱解毒
葛根
解肌透邪
佐1
白朮
燥濕、健脾
蒼朮
佐2
人參
益氣
當(dāng)歸
養(yǎng)血
佐3
知母
幫助清熱，滋陰
使
甘草
調(diào)和諸藥
君藥羌活茵陳剛好，羌活針對(duì)了風(fēng)邪，茵陳針對(duì)了風(fēng)熱，羌活發(fā)散風(fēng)邪是強(qiáng)有力的。同時(shí)羌活又能治骨節(jié)疼痛，治一身之傷于風(fēng)濕的疼痛。祛風(fēng)除濕力量很強(qiáng)，止痛很好。所以針對(duì)了肢節(jié)疼痛。茵陳清熱利濕，對(duì)于這種風(fēng)邪兼挾濕熱，特別兼有濕熱下注的很合拍了。這兩味作為君藥。
當(dāng)歸拈痛湯配伍的藥物較多，大體分為這樣一些，一個(gè)組一個(gè)組來(lái)討論。臣藥有三組，豬苓、澤瀉是增強(qiáng)茵陳的清熱利水作用。清利，使?jié)駸釓男”闩懦?。黃芩苦參共同特點(diǎn)是苦寒的，能清熱燥濕，苦參還有一定的利小便滲濕作用，而且苦參也善于治療腳氣生瘡這些皮膚方面的問(wèn)題。第三組，防風(fēng)升麻葛根，共同特點(diǎn)都有升散作用。防風(fēng)常常和羌活相配。增加它祛風(fēng)滲濕止痛作用。針對(duì)外受風(fēng)邪，同時(shí)兼有濕熱，挾濕了，是比較恰當(dāng)?shù)摹Ｉ槟軌蛏?，有助于祛邪，本身又有清熱解毒作用。和葛根相配，葛根也能解肌透邪，和升麻相配既能透邪，又使得全方和滲利之品，淡滲之品相結(jié)合，降中有升，不至于造成降之太過(guò)，這是這三組的臣藥。防風(fēng)升麻葛根總的來(lái)講，是協(xié)助羌活的。豬苓、澤瀉、黃芩、苦參分別從利濕、燥濕方面增強(qiáng)茵陳的祛除濕熱作用。
佐藥里也有三組。白朮和蒼朮。這兩個(gè)蒼白朮聯(lián)用呢，除了增加燥濕的力量以外，很重要的考慮─健脾，有就是扶正。之所以這個(gè)病人表里都有濕，濕邪比較突出，往往是脾不運(yùn)濕造成。同時(shí)濕重之后，哪怕是外濕，也可以濕困，入里濕困脾胃，內(nèi)外之濕可以互相引動(dòng)，所以在這里用白朮、蒼朮健脾燥濕。同時(shí)健脾可以治本。濕熱之邪蘊(yùn)伏于人體也可以傷人正氣，所以配伍人參、當(dāng)歸，益氣養(yǎng)血。是考慮到防止有濕熱病邪傷氣傷血。知母在這里既能幫助清熱，同時(shí)也有滋陰作用。也考慮濕熱有一個(gè)陰，陰液有一定的影響。
全方15個(gè)藥，用量比較大。照顧方面比較多。但是這個(gè)方在治療痺癥，肢節(jié)疼痛，痺癥方面，開(kāi)了獨(dú)特的一條新路，一種構(gòu)思。這在其他風(fēng)濕痺癥方劑當(dāng)中，它有自己的特色。臨床有很多人很喜歡用這個(gè)方，外來(lái)風(fēng)邪，風(fēng)濕之邪郁而化熱，或者本身濕熱之體，又感受風(fēng)邪，可以起倒表里同治，同時(shí)標(biāo)本兼顧，又能祛邪，又能扶正，考慮比較全面的。所以從六版教材以后，這個(gè)方都收到教材里。
配伍特點(diǎn)
發(fā)散風(fēng)濕和利濕清熱相配，發(fā)散風(fēng)濕治表，和清熱利濕治內(nèi)相結(jié)合。體現(xiàn)表里同治?？嘣餄B利是祛濕，苦燥滲利和補(bǔ)氣養(yǎng)血相結(jié)合，苦燥滲利這是方中力量較強(qiáng)，同時(shí)酌以補(bǔ)氣養(yǎng)血，使它標(biāo)本兼顧，能使它祛邪不傷正。這是當(dāng)歸拈痛湯里考慮的兩個(gè)方面。也就是說(shuō)它配伍當(dāng)中的兩個(gè)很鮮明的特點(diǎn)。
臨床運(yùn)用
辨證要點(diǎn)
肢節(jié)沉重疼痛，也就是說(shuō)這個(gè)方也常用于痺癥，外來(lái)風(fēng)邪引發(fā)痺癥，但是舌苔白膩微黃，也就是說(shuō)風(fēng)濕又化熱，風(fēng)濕熱這個(gè)特點(diǎn)。
隨證加減
· 如果腳膝腫甚，濕熱下注，腳膝腫脹往往還有熱感，局部發(fā)熱，那這個(gè)濕熱下注呢，要加防己、木瓜。加強(qiáng)利濕作用，利濕消腫。
· 身體疼痛重的，說(shuō)明風(fēng)濕較重，可以加姜黃，海藤皮。可以蠲痺止痛。增加蠲痺止痛，通經(jīng)絡(luò)祛風(fēng)濕止痛。
