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作為金元四大家之一，李東垣的《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》等著作，一直被視為研究中醫(yī)脾胃學(xué)說(shuō)的重要作品。在其著作中，李東垣不僅對(duì)《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典中提到的脾胃理論進(jìn)行了系統(tǒng)的梳理與總結(jié)，且對(duì)于經(jīng)典中提到的脈法尤為重視，并以經(jīng)典中的脈診為依托，結(jié)合自身臨床實(shí)際，提出了著名的“陰火”理論，同時(shí)發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的“火郁”學(xué)說(shuō)，并創(chuàng)立了一系列實(shí)用的臨床方劑。以中醫(yī)經(jīng)典為基礎(chǔ)，探究李東垣的脈診體系，最大限度地還原李東垣脾胃學(xué)說(shuō)中一些基本理論的來(lái)源和核心方劑的立方主旨，是更好的理解并應(yīng)用李東垣脾胃學(xué)說(shuō)的關(guān)鍵。

李東垣在《脾胃論》中談到關(guān)于脾胃生理功能的認(rèn)識(shí)[1]，引用了《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》的內(nèi)容，闡述了在人體生理狀態(tài)下，脾胃幫助飲食水谷轉(zhuǎn)化傳導(dǎo)的過(guò)程?！笆硽馊胛?，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，精氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡，權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！?/span>[2]胃為水谷之海，受納飲食，上輸于脾，脾主運(yùn)化，將水谷精微上歸于心肺，肺朝百脈，心主血脈，以脾胃為先導(dǎo)，各臟腑共同協(xié)作，完成人體正常的飲食攝入和轉(zhuǎn)化。一旦整個(gè)環(huán)節(jié)的開(kāi)端——脾胃出現(xiàn)了問(wèn)題，則各臟腑的功能都可能受到影響，故李東垣對(duì)脾胃的作用尤為重視。

在充分掌握了《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于脾胃生理功能的論述后，李東垣通過(guò)臨床觀察，提出了著名的“陰火”理論。在《脾胃論》中，李東垣對(duì)“陰火”的含義進(jìn)行了闡釋，“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，損耗元?dú)?。既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪?，一盛則一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”[1]。李東垣認(rèn)為，一旦脾胃氣衰，則胃中水谷之清氣不能率先上行于心肺，以化生營(yíng)衛(wèi)，反下陷于腎中，下焦包絡(luò)之火則趁中焦脾胃之氣虛，上逆于土位，即為“陰火”。

李東垣在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，“陰火”的癥狀表現(xiàn)與外感風(fēng)寒表證極其類似，但內(nèi)在機(jī)理和治法卻截然不同。例如，二者癥狀上都有發(fā)熱惡寒的表現(xiàn)，外感寒邪的病機(jī)是由于寒邪郁表，陽(yáng)不得伸，故惡寒發(fā)熱。內(nèi)傷則是由于脾胃氣虛，表上無(wú)陽(yáng)，故惡寒；陰火上沖，故發(fā)熱。且內(nèi)傷之惡寒發(fā)熱與外感有明顯的程度上的區(qū)別。外感寒熱齊作，添衣近火亦不能御其寒，而內(nèi)傷之發(fā)熱間而有之，熱作寒已，寒作熱已，寒時(shí)添衣亦可緩解[3]。在治法上，李東垣認(rèn)為：“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣；外感風(fēng)寒，乃傷其形。傷外為有余，有余者瀉之，傷內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之。汗之、下之、吐之、克之，皆瀉也；溫之、和之、調(diào)之、養(yǎng)之，皆補(bǔ)也。內(nèi)傷不足之病，茍誤作外感有余之病瀉之，則虛其虛也”[3]。故李東垣根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者溫之”的原則，提出了內(nèi)傷脾胃虛勞病的治法——甘溫除熱法，并創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯。對(duì)于臨床內(nèi)傷脾胃虛性疾病的治療有十分重要的指導(dǎo)意義。

李東垣在《內(nèi)外傷辨惑淪》中指出：“古人以脈上辨內(nèi)外傷于人迎氣口，人迎脈大于氣口為外傷，氣口大于人迎為內(nèi)傷”[3]，明確提出了通過(guò)人迎氣口脈的對(duì)比辨別內(nèi)傷和外感的方式。有學(xué)者[4]通過(guò)文獻(xiàn)考證指出，在獨(dú)取寸口的診脈方式產(chǎn)生后，人迎與氣口的位置由早期遍身診法的頸部足陽(yáng)明人迎動(dòng)脈和足部足太陰氣口脈，演變?yōu)榱耸痔幋缈诿}上的左手關(guān)前一分人迎和右手關(guān)前一分氣口。這一定位最早在《脈經(jīng)》引用的《脈法贊》一段文字中被明確提到，“關(guān)前一分，人命之主，左為人迎，右為氣口”[5]。李東垣在《脈訣指掌》中對(duì)人迎氣口的位置也持同樣的觀點(diǎn)，“左手關(guān)前一分為人迎者，以候天之寒暑燥濕風(fēng)火中傷于人”，“右手關(guān)前一分為氣口者，以候人之臟氣郁發(fā)與氣兼并，過(guò)與不及”[6]。在《內(nèi)外傷辨惑淪》中，李東垣進(jìn)一步描述了人迎氣口脈的應(yīng)用方法，“若外感風(fēng)邪，則人迎脈緩，而大于氣口一倍，或二倍，三倍。內(nèi)傷飲食，則右寸氣口脈大于人迎一倍，傷之重者，過(guò)在少陰則兩倍，太陰則三倍”[3]。通過(guò)比較人迎氣口的倍數(shù)大小，來(lái)判斷外感和內(nèi)傷，這是李東垣診斷體系中十分重要的一環(huán)。

在通過(guò)人迎氣口脈法分辨出外感和內(nèi)傷后，李東垣還要進(jìn)一步的通過(guò)局部脈來(lái)判定病變的程度和“陰火”的層次，“若不甚勞役，惟右關(guān)脾脈大而數(shù)，謂獨(dú)大于五脈，數(shù)中顯緩，時(shí)一代也”[3]。勞役的程度不是太嚴(yán)重，脈象表現(xiàn)為大而數(shù)兼緩而代，緩而代為脾胃不及之脈，大而數(shù)為心火脈，可見(jiàn)，除了癥狀的辨別，脈象上可以更直接的表現(xiàn)出脾胃不及，陰火上乘的病機(jī)?！叭麸嬍巢还?jié)，勞役過(guò)甚，則心脈變見(jiàn)于氣口，是心火刑肺，其肝木挾心火之勢(shì)亦來(lái)薄肺……故氣口脈急大而澀數(shù)，時(shí)一代而澀也。澀者，肺之本脈；代者，元?dú)獠幌囗樈樱⑽覆患爸}。洪大而數(shù)者，心火刑肺也，急者，肝木挾心火反克肺金也?！盵3]一旦勞役過(guò)甚，“陰火”不僅會(huì)上乘脾胃，亦可挾肝木上刑肺金，引起多臟腑病癥。此外，也有“先右關(guān)胃脈損弱，甚則隱而不見(jiàn)，惟內(nèi)顯脾脈之大數(shù)微緩，時(shí)一代也”[3]的情況，也反映的是脾胃不及，“陰火”上乘土位的表現(xiàn)，而宿食所引起的脾胃實(shí)證，則為“獨(dú)右關(guān)脈沉而滑”[3]，與脾胃不及的緩而代有明顯的區(qū)別，故李東垣說(shuō)“以此辨之，豈不明白易見(jiàn)乎”[3]。

《難經(jīng)·五難》提到：“脈如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也；如六菽之重，與血脈相得者，心部也；如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也；如十二菽之重，與筋平者，肝部也；按之至骨，舉指來(lái)疾者，腎部也”。[7]依照《難經(jīng)》的說(shuō)法，不同臟腑的病變會(huì)反應(yīng)在摸脈的不同的力度層次。在《東垣試效方·婦人門(mén)》中記載了一則女子崩漏的醫(yī)案，李東垣對(duì)其脈象的描述為，“其脈緩而弦，急按之洪大，皆中指下得之，脾土受邪也”[8]。李東垣對(duì)此脈的病機(jī)解釋為脾虛夾濕，陰火上沖。洪大脈正常應(yīng)見(jiàn)于上部六菽之位，是為心病，而反通過(guò)“急按之”見(jiàn)于中下部，此為下焦陰火之脈，心不主令，包絡(luò)代之，故見(jiàn)于下部。這一診法即是對(duì)《難經(jīng)》脈診理論的確切臨床應(yīng)用。此外，李東垣也應(yīng)用這一脈法判斷是否有火郁的情況，例如在《東垣試效方·瘡瘍門(mén)》中記載：“脈中得弦緊，按之洪大而數(shù)，又且有力”[8]，李東垣對(duì)此脈解釋為經(jīng)絡(luò)寒濕凝結(jié)，火郁于內(nèi)，火郁之洪大必為有力，而非陰火的洪大而虛?？梢?jiàn)，洪大脈出現(xiàn)的位置與搏指的力度，對(duì)于判斷是否有“陰火”和“火郁”及二者鑒別都有著重要意義，正是在此診斷的基礎(chǔ)上，李東垣創(chuàng)立了針對(duì)“陰火”的補(bǔ)中益氣湯和針對(duì)“火郁”的升陽(yáng)散火湯，將《內(nèi)經(jīng)》的理論真正應(yīng)用于臨床實(shí)際。

脾胃功能一旦出現(xiàn)問(wèn)題，不僅僅會(huì)引起陰火上沖，還會(huì)影響其他臟腑器官，故李東垣在《脾胃論》中結(jié)合《素問(wèn)》五臟脈，以描述脈象和癥狀表現(xiàn)的形式，列舉了5種脾胃病。一種是脾胃自病，“假令不能食而肌肉削，乃本病也。其右關(guān)脈緩而弱，本脈也”[1]。其余4種為脾胃兼病，“本證本部脈中兼見(jiàn)弦脈，或見(jiàn)四肢滿閉淋溲，便難，轉(zhuǎn)筋一二證，此肝之脾胃病也，當(dāng)于本經(jīng)藥中加風(fēng)藥以瀉之。本部本證脈中兼見(jiàn)洪大，或見(jiàn)肌熱煩熱，面赤而不能食，肌肉消一二證，此心之脾胃病也，當(dāng)于本經(jīng)藥中加瀉心火之藥。本部本證脈中兼見(jiàn)浮澀，或見(jiàn)氣短，氣上，咳喘，痰盛，皮澀一二證，此肺之脾胃病也，當(dāng)于本經(jīng)藥中兼瀉肺之體及補(bǔ)氣藥。本部本證脈中兼見(jiàn)沉細(xì)，或見(jiàn)善恐欠之證，此腎之脾胃病也，當(dāng)于本經(jīng)藥中加瀉腎水之浮及瀉陰火伏熾之藥”[1]。春弦，夏洪，秋浮，冬沉，這是《素問(wèn)》中多次提到的四時(shí)脈法[2]，李東垣運(yùn)用經(jīng)典中記載的四時(shí)脈，首先以脈緩而弱為本脈，以脾胃虛弱為主要病機(jī)，緩弱中兼見(jiàn)弦脈，為肝之脾胃?。患嬉?jiàn)洪大，為心之脾胃??；兼見(jiàn)浮澀，為肺之脾胃??；兼見(jiàn)沉細(xì)，為腎之脾胃病。李東垣通過(guò)客觀的脈象，對(duì)疾病做到了精確的把握和分類，治療上針對(duì)兼見(jiàn)病靈活選方，精確加減。

補(bǔ)中益氣湯是李東垣最為著名的方劑之一，李東垣在《脾胃論》中談?wù)撈湓缒陮?duì)于脾胃疾病的治療，多于五方中加減，“如脈緩，病怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉，此濕勝，從平胃散。若脈弦，氣弱自汗，四肢發(fā)熱，或大便溏泄，或皮毛枯槁，發(fā)脫落，從黃芪建中湯。脾虛而血弱，于四物湯中摘一味或兩味，以本顯證中加之?；蛘鏆馓撊跫皻舛堂}弱，從四君子湯。或渴，或小便閉澀，赤黃多少，從五苓散去桂，摘一二味加正藥中”[1]。但李東垣運(yùn)用這種方法一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)，這種治療方式雖然有效，但“終不能使人完復(fù)”，于是李東垣“檢討《素問(wèn)》《難經(jīng)》及《黃帝針經(jīng)》中所說(shuō)脾胃不足之源，乃陽(yáng)氣不足，陰氣有余，當(dāng)從六氣不足，升降浮沉法，隨證用藥治之”[1]。并據(jù)此創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯，“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒瀉其火則愈”。在《內(nèi)外傷辨惑淪·飲食勞倦論》中，李東垣詳細(xì)的解釋了補(bǔ)中益氣湯的立方主旨，“夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺氣受邪，須用黃芪最多，人參甘草次之”[3]。這3味藥在李東垣的著作中有著極高的出現(xiàn)頻率[9]，也是李東垣對(duì)于“溫能除大熱”理論的實(shí)際應(yīng)用。配伍白術(shù)，“除胃中熱，利腰臍間血”，又加升麻，柴胡，味苦平，味之薄者，陰中之陽(yáng)，引胃中清氣上升，使得甘味藥能夠順勢(shì)上行補(bǔ)衛(wèi)氣之解散，陳皮理氣助辛甘為用，陰火伏于胃中，乃血中伏火，營(yíng)血漸虧，故加當(dāng)歸和之。

除補(bǔ)中益氣湯原方的立方解釋外，李東垣還提到，“蓋脾胃不足，不同余臟，無(wú)定體故也。其治肝心肺腎有余不足，或補(bǔ)或?yàn)a，惟益脾胃之藥為切”[1]。于是，在補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上提出了四時(shí)用藥加減法，如脾胃不及兼見(jiàn)肝病，是為肝之脾胃病，除加風(fēng)藥外，李東垣還在方后加減中描述到，“如春初猶寒，少加辛熱之劑，以補(bǔ)春氣之不足，為風(fēng)藥之佐，益智，草寇可也”，“如春天天溫，只加佛耳草，款冬花”[3]，此處的春并不是指在春天這個(gè)季節(jié)就要如此加減，而是指代肝病的狀態(tài)，這與《內(nèi)經(jīng)》的四時(shí)思維一脈相承。治療時(shí)，還要考慮到肝病的寒熱性質(zhì)，藥皆與證相對(duì)應(yīng)。同樣的，對(duì)于心之脾胃病，李東垣在方后加減中說(shuō)到，“如夏月咳嗽者，加五味子，麥冬”，“如夏月，少加黃芩，黃連”[3]，此處的夏天也就是指心病的狀態(tài)，如熱中挾濕則可用清暑益氣湯。如果是肺之脾胃病，李東垣描述為“如秋月，加檳榔，草寇，白蔻，砂仁”[3]，或者選用升陽(yáng)益胃湯。腎之脾胃病描述為“如冬月咳嗽，加不去根結(jié)麻黃”[3]，也可根據(jù)情況選沉香溫胃丸，神圣復(fù)氣湯等。李東垣十分重視診斷的細(xì)節(jié)，加減也十分細(xì)致且客觀，皆是脈證合參，明確診斷后再進(jìn)行有針對(duì)性的加減，而非泛泛的談?wù)撚盟幗?jīng)驗(yàn)。

李東垣除論述了“陰火”的理論和治法方劑外，對(duì)于“火郁”的病機(jī)闡釋和治法方藥也有著諸多見(jiàn)地，且對(duì)二者有明確的區(qū)分。診法上，李東垣運(yùn)用脈癥合參的方式對(duì)“火郁”病進(jìn)行明確診斷，“治男子?jì)D人四肢發(fā)困熱，肌熱，筋骨間熱，表熱如火燎于肌膚，捫之烙手。夫四肢屬脾，脾者土也，熱伏地中，此病多因血虛得之也。又有胃虛，過(guò)食冷物，陽(yáng)氣郁遏于脾土之中，并宜服之”[3]。在李東垣看來(lái)，“火郁”的病機(jī)為血虛熱伏地中或胃虛過(guò)食冷物，陽(yáng)氣郁遏于脾土，表現(xiàn)為一系列表熱癥。脈象上多為初得弦緊，重按洪大有力，治法上不用寒涼清熱，而以“風(fēng)藥”為主，遵《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之旨[10]，正如《脾胃論》所言：“如脈弦而數(shù)者，此陰氣也。風(fēng)藥升陽(yáng)以發(fā)火郁，則脈數(shù)峻退矣”[1]。代表方劑為升陽(yáng)散火湯。

可以看出，“火郁”的診斷與選方用藥，與“陰火”有著明顯的區(qū)別，二者雖都為“火病”，但陰火為虛火，脈雖洪大，卻按之無(wú)力，病機(jī)為脾胃氣虛，“陰火”上乘，治法為“甘溫除熱；火郁為實(shí)火，脈洪大且有力，但初得弦緊，病機(jī)為寒凝火郁于中，治法為“火郁發(fā)之”?？梢?jiàn)，二者的診療都是以脈診為依托，都反映了李東垣理法兼?zhèn)?、脈證合參的診療特點(diǎn)。

綜上所述，無(wú)論是“陰火”理論的提出，還是補(bǔ)中益氣湯等方劑的創(chuàng)立，都與李東垣運(yùn)用脈診準(zhǔn)確把握疾病病機(jī)密切相關(guān)。在充分挖掘脈理的基礎(chǔ)上，李東垣以經(jīng)典理論為依托，針對(duì)脾胃病的病機(jī)解釋，治療方藥的選擇與加減，總結(jié)出了極為細(xì)致的原則和標(biāo)準(zhǔn)。為后世治療脾胃病及相關(guān)疾病提供了重要的理論和診療指導(dǎo)。