使用激素的注意事項(xiàng)
應(yīng)用HRT的目的是為了有效地解除或緩解圍絕經(jīng)期開始的更年期綜合征和月經(jīng)紊亂，有效地預(yù)防和治療漸進(jìn)的泌尿生殖道萎縮性疾病，有效地預(yù)防絕經(jīng)后期的骨質(zhì)疏松，并對(duì)預(yù)防心血管疾病和老年性癡呆提供可能有益的幫助。任何年齡的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，只要有HRT的適應(yīng)證而無禁忌證均可使用HRT。但以從絕經(jīng)過渡期開始HRT的婦女最佳，可取得全方位的、最好的防治療效。對(duì)年老婦女，以預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松為主。
首先醫(yī)生要明確HRT僅用于卵巢功能衰退或衰竭的婦女?？赏ㄟ^了解患者年齡、病史（月經(jīng)變化、癥狀）、生殖道萎縮的體檢發(fā)現(xiàn)、激素測(cè)定（主要是FSH和雌二醇水平，可有很大波動(dòng)，僅供參考）而綜合判定。其次，醫(yī)生選用HRT應(yīng)清楚了解患者的狀況，嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)每一個(gè)患者平衡HRT的利弊，個(gè)體化用藥，定期隨診、監(jiān)測(cè)，才能既達(dá)到治療的目的，又盡可能地避免或減少副反應(yīng)。達(dá)不到上述要求的，應(yīng)慎用或不用HRT。
HRT的主要副反應(yīng)是長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用有可能增加乳腺癌的發(fā)生危險(xiǎn)，有可能增加心腦血管疾?。òㄗ渲泻托呐K病發(fā)作）、靜脈血栓、膽囊炎發(fā)作的危險(xiǎn)，單用雌激素可增加發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)。
除有適應(yīng)證外，使用HRT前要除外HRT的禁忌證，包括性激素依賴的腫瘤，如乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌；原因不明的陰道出血；血栓性疾病、嚴(yán)重的肝、腎疾?。欢不Y、血卟啉癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和腦膜瘤等。目前由于在年輕患者中早期發(fā)現(xiàn)的乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌較多，手術(shù)后經(jīng)一定時(shí)間隨訪沒有復(fù)發(fā)的跡象后，如患者有強(qiáng)烈的要求，并有隨診條件，可在嚴(yán)密的觀察下進(jìn)行小劑量的HRT，現(xiàn)有的資料顯示，HRT后生活質(zhì)量顯著改善，腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)率并無顯著的增加。其它婦科腫瘤，如宮頸癌、輸卵管癌、外陰癌和陰道癌與HRT的關(guān)系不大，不是HRT的禁忌證；卵巢癌與HRT的關(guān)系尚未明確，但即使報(bào)告有增加，亦不多，如患者有要求，可在定期隨診下使用小劑量的HRT。絕經(jīng)后的陰道出血經(jīng)檢查除外性激素依賴的腫瘤后，亦可開始HRT；對(duì)反復(fù)發(fā)作的原因不明的絕經(jīng)后陰道出血，經(jīng)積極檢查和治療后仍有反復(fù)出血的，可積極考慮手術(shù)切除子宮和雙附件，以后再行HRT。
對(duì)下列患者要慎用：
子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥；尚未控制的高血壓和糖尿?。谎ㄋㄈ芳把ㄐ纬蓛A向者；膽囊疾病、偏頭痛、癲癇、哮喘、高泌乳素血癥；乳腺良性疾病和乳腺癌家族史。子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜異位癥是臨床常見的令人頭痛的良性病變，是否采用HRT，除考慮患者子宮肌瘤（尤其是多發(fā)性子宮肌瘤）和子宮內(nèi)膜異位癥的嚴(yán)重程度外，需與患者交待有手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)，如堅(jiān)決不愿手術(shù)，不宜行HRT；如強(qiáng)烈要求HRT，可在密切隨訪下從小劑量開始HRT，需要時(shí)果斷進(jìn)行手術(shù)治療，或選擇在HRT開始前行全子宮雙附件切除。對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥，持續(xù)小劑量雌孕激素聯(lián)合用藥或利維愛治療較周期性用藥為佳。
對(duì)有卵巢功能衰退或衰竭的婦女要介紹HRT的利弊，取得知情同意，才考慮使用HRT。此外，使用HRT前，必須進(jìn)行乳腺和盆腔的B超檢查（子宮和乳腺是雌激素的主要靶器官），酌情進(jìn)行肝腎功能、血脂、血糖、凝血因子、血尿常規(guī)等檢查，有條件的應(yīng)進(jìn)行骨密度檢查，尤其是絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)、有骨質(zhì)疏松表現(xiàn)的患者。而且要定期復(fù)查（半年到一年，有問題的酌情縮短復(fù)查時(shí)間）。
HRT的方案選擇（包括劑量、用藥途徑、配伍、用法）與患者的年齡、癥狀表現(xiàn)、治療要求、肝腎功、血脂水平等密切相關(guān)。一般來講，對(duì)癥狀輕、年齡大的患者HRT以小劑量、持續(xù)用藥為宜；對(duì)癥狀重、年齡輕的患者HRT可以從較大劑量開始，待癥狀控制較滿意后逐漸減少劑量，維持在較小劑量而無明顯癥狀的狀態(tài)。就劑型而言，口服制劑使用方便，但有肝首過效應(yīng)；而經(jīng)皮吸收的貼劑，由于可避開肝首過效應(yīng)，適用于有胃腸道、肝膽胰疾患及與肝代謝有關(guān)的疾病，如嚴(yán)重高血壓、糖尿病、血栓病史的患者；陰道用藥則因劑量小，局部起效快，適用于泌尿生殖道萎縮癥狀為主的患者。已行子宮切除的婦女，用雌激素時(shí)不必加用孕激素（目前認(rèn)為孕激素對(duì)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)和乳腺均有不良的作用）。有子宮的婦女，采用序貫治療的，孕激素使用時(shí)間應(yīng)達(dá)到12~14天，以便足以抑制子宮內(nèi)膜的增生。采用雌、孕激素序貫療法，陰道出血率高但較規(guī)律，適應(yīng)于年齡較輕、絕經(jīng)早期、愿意有周期性陰道出血的婦女；而雌、孕激素每日聯(lián)合使用，適應(yīng)于年齡較大、絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)、不愿有周期性陰道出血的婦女。潮熱、多汗、睡眠障礙多是雌激素缺乏的表現(xiàn)，要注意適當(dāng)增加雌激素的劑量；精力不佳、乏力、性欲下降等可能更多與雄激素缺乏有關(guān)，除補(bǔ)充雌激素外，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充雄激素（如采用利維愛），效果將更佳。
HRT的使用期限問題，目前尚無定論。肯定的結(jié)論是如果HRT使用時(shí)間不超過4年，則是安全和有效的；對(duì)于HRT用藥>4年的婦女，沒有必要過度警告。婦女使用HRT個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)是極小的，如乳腺癌患者HRT 4年以上，每年風(fēng)險(xiǎn)增加<0.1%，心血管疾病的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加亦小。對(duì)定期隨診、嚴(yán)密觀察的患者，只要沒有惡性表現(xiàn)，患者有要求，即可小劑量繼續(xù)用藥。
總之，只要我們從每個(gè)婦女的實(shí)際情況出發(fā)，掌握好HRT的適應(yīng)證和禁忌證，努力做到：1)認(rèn)真細(xì)致地了解病人的癥狀；2)選準(zhǔn)激素；3)用最小有效劑量；4)注意激素的配伍；5)定期了解患者的反應(yīng)；6)及時(shí)調(diào)整激素的劑量，HRT就可以成為解決絕經(jīng)后婦女痛苦和煩惱、防治絕經(jīng)后相關(guān)疾病的一門“藝術(shù)”，可使更多的婦女享受到HRT對(duì)她們的保護(hù)作用，使她們精力充沛、健康愉快、身心幸福，保持良好的社會(huì)人際關(guān)系，繼續(xù)為社會(huì)做出更大的貢獻(xiàn)，也有利于維護(hù)家庭和社會(huì)穩(wěn)定，減少給社會(huì)和家庭帶來的負(fù)擔(dān)。
圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)期是婦女從成熟步入老年必經(jīng)的時(shí)期，此期伴隨卵巢功能逐步衰退以至衰竭，分泌
性激素降低，導(dǎo)致一系列神經(jīng)內(nèi)分泌的平衡失調(diào)，而機(jī)體產(chǎn)生一些變化與癥狀引起絕經(jīng)綜合癥，包括血
管舒縮癥狀、神經(jīng)精神癥狀及泌尿生殖系統(tǒng)萎縮性疾病、
骨質(zhì)疏松及阿爾茨海默病等。使用性激素替代
治療（HRT)可以糾正與性激素降低有關(guān)的上述健康問題，從而提高婦女的生活質(zhì)量。在卵巢開始衰退至
絕經(jīng)的時(shí)期，稱絕經(jīng)過度期，常因卵巢不排卵而出現(xiàn)功能失調(diào)性子宮出血稱絕經(jīng)過度期功血，可致繼發(fā)
性貧血和發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)。
一、HRT的用藥原則：
１、絕經(jīng)過渡期基本以補(bǔ)充孕激素為主，調(diào)整有經(jīng)周期，防止子宮內(nèi)膜病變。２、近絕經(jīng)期或年齡較輕
要求有月經(jīng)的婦女可用周期性序貫合用雌、孕激素方案。３、絕經(jīng)一年后或不愿有陰道出血的婦女用雌
、孕激素連續(xù)聯(lián)合。４、絕經(jīng)后期已行子宮切除術(shù)者可補(bǔ)充單一雌激素；有完整子宮者應(yīng)用雌激素加孕
激素１０－１４天以對(duì)抗子宮內(nèi)膜過度增生；乏力、性欲低下嚴(yán)重者也可酌情加用雄激素。５、應(yīng)選用
雄激素活性低，對(duì)代謝無不良影響的孕激素制劑。６、應(yīng)以補(bǔ)充天然雌激素為主，要求血E2水平達(dá)到育
齡婦女早期卵泡期水平（50pg/ml左右）。７、原則上應(yīng)給最低有效劑量，或根據(jù)臨床反應(yīng)酌情調(diào)整劑
量。８、治療應(yīng)個(gè)體化，并在醫(yī)生監(jiān)測(cè)下應(yīng)用。９、掌握適應(yīng)癥和禁忌癥。適應(yīng)癥：絕經(jīng)癥狀嚴(yán)重影響
生活質(zhì)量；需要防治絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松。禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤；原因不明的陰道出血；嚴(yán)重肝腎
疾??；近６個(gè)月內(nèi)血栓栓塞性疾??；結(jié)締組織?。谎擦职Y；腦膜瘤。
二、HRT的用藥途徑及藥品種類：
口服簡(jiǎn)便且有肝首過效應(yīng)；天然雌激素口服具有升高HDL-C，降低膽固醇的作用，不良肝首過效應(yīng)
弱。制劑及常用劑量：１、雌激素有結(jié)合雌激素（商品名倍美力，每日０.３mg或０.６２５mg）、戊酸
雌二醇（商品名補(bǔ)佳樂，每日１mg－２mg）、微?；保稡- 雌二醇（商品名諾坤復(fù)，每日１mg－２mg
）、乙炔雌三醇環(huán)戊醚（尼爾雌醇，維尼安，CEE)每二周１mg-２mg或每月５mg。２、孕激素有安琪坦
膠囊（序貫法從服用雌激素后第１５天開始加用，每天１００mg－２００mg連用１０－１４天）、甲孕
酮（商品名安宮黃體酮，聯(lián)合法每日２.５mg，序貫法于服雌激素的１５天開始加用８mg－１０mg，連
用１０－１４天）、醋酸環(huán)丙孕酮（聯(lián)合配方每日１mg）、醋酸甲地孕酮（商品名婦寧片，聯(lián)合配方中
每天１mg－２mg）。３、復(fù)方制劑有甲基異炔諾酮（利維愛，每片含７－甲基異炔諾酮２.５mg，具有
孕、雌和弱雄激素活性的甾體化合物，每天服用１.２５mg－２.５mg，不必加用孕激素）和序貫法制劑
（包括克齡蒙、倍美盈、諾康律，具體服用法見藥品說明書）、聯(lián)合法制劑（倍美安，一盒２８片，每
片含結(jié)合雌激素０.６２５mg和安宮黃體酮２.５mg，每天服１片；諾更寧，一盒２８片，每片含１７B-
雌二醇１mg和醋酸炔諾酮０.５mg，每天服一片。
經(jīng)皮膚可避免肝臟首過效應(yīng)，適用于有胃腸肝膽胰疾病及需要避免對(duì)肝臟代謝影響的患者，如嚴(yán)重
高血壓、血甘油三酯異常升高、糖尿病、栓塞史的婦女，但５%可能有皮膚反應(yīng)，該途徑HDL-C改善較少
。制劑有婦舒寧貼膜和得美素貼片（均是每周貼２次，每次一片）、雌二醇控釋貼片（商品名伊爾，每
周貼一片，連用３周，停藥一周）、皮埋片（植入皮內(nèi)一片，每片有２５mg、５０mg、１００mgE2等，
可穩(wěn)定釋放E2６個(gè)月、涂抹膠（愛斯妥凝膠，每支重３０g或６０g，每天涂抹皮膚１次，每次用半個(gè)至
１個(gè)劑量尺，１劑量尺相當(dāng)于２.５g，含雌二醇１.５mg，連用２２天)。
經(jīng)陰道用量小，局部生效快，主要用于以泌尿生殖萎縮癥狀為主訴的婦女。制劑有倍美力軟膏（每
日用０.５mg－１g）、雌二醇陰道環(huán)（每天釋放雌二醇７.５ug，放置一次可維持３個(gè)月）、諾舒芬、
雌三醇栓（商品名歐維亭，含E2０.５mg）、孕酮凝膠。
注射油劑有苯甲酸雌二醇針劑（注射１mg可維持５天，適用于要求較快控制癥狀者）和黃體酮。二
藥一般很少用于激素替代。
左炔諾孕酮子宮內(nèi)裝置（商品名曼月樂，含活性成份左炔諾酮５２mg，每天釋放２０ug，一次可用
５年，局部作用，僅微量進(jìn)血，不影響下丘腦垂體卵巢軸功能）
三、HRT的副作用及注意點(diǎn)：
?。?、陰道出血：分析出血與用藥的關(guān)系，采用雌孕激素聯(lián)合方案常在服藥的１年內(nèi)發(fā)生激素突破性
出血，可通過調(diào)整激素量或增加孕激素止血，所有接受HRT者用藥前必須檢查子宮內(nèi)膜受雌激素影響的
狀況。２、乳房脹痛：根據(jù)情況采有等待或減量。３、頭痛；明確原因，減量。４、腫脹：明確原因，
除外其他病變，低鹽飲食，利尿劑。５、子宮內(nèi)膜癌：采用足量孕激素配伍的HRT一般無此危險(xiǎn)，但由
于有個(gè)體差異，萎縮性子宮內(nèi)膜也有惡變可能，故用藥中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)和密切隨訪。６、乳腺癌：大多數(shù)
學(xué)者認(rèn)為HRT治療連續(xù)５年內(nèi)者，乳腺癌發(fā)病率不增加。５年以上略有增加。雖然目前尚無資料表明HRT
有促進(jìn)乳腺癌的作用，但長(zhǎng)期應(yīng)用要加強(qiáng)隨訪，特殊人群如肥胖者乳腺癌高危人群應(yīng)小劑量用藥。
目前，HRT對(duì)改善絕經(jīng)期癥狀是其他藥物無法替代的，應(yīng)在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥的情況下應(yīng)用
。必須權(quán)衡利弊，用藥前醫(yī)生要作全面病史了解、體格檢查，還有宮頸刮片、血清FSH、LH、E2值測(cè)定
，了解原來的水平，決定選用哪一種激素替補(bǔ)治療和使用的劑量。治療方案要個(gè)體化，包括劑量、配伍
、使用時(shí)間等。選用最低有效劑量。
