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靈寶市第一人民醫(yī)院 李志春 472500
[關(guān)鍵詞] 補中益氣湯 知母 黃柏
補中益氣湯為金元四大家李東垣所創(chuàng)立，為“甘溫除大熱”之名方，對脾胃氣虛、飲食勞倦傷脾、中氣不足等證，效若桴鼓。近千年來，眾多醫(yī)家對其加倍推崇，且代有創(chuàng)新。及至今日，更有醫(yī)者對其鐘愛有加，精擅于其中加入“知母、黃柏”二味苦寒之品。然其療效如何，筆者疑慮甚多，不禁對其發(fā)問：
1. 補中益氣湯為甘溫之劑，“溫能除大熱”，能益元氣、助脾胃，治食少懶言、肢倦體怠、發(fā)熱自汗、大便稀溏等。然知母、黃柏二味皆為苦寒之品，《藥品小籠》有黃柏“無火忌之”;《本草疏經(jīng)》有黃柏“陰陽兩虛之人，病兼脾胃虛弱，飲食少進及食不消，或兼泄瀉，或惡冷物及好熱食……法咸忌之”；《中華本草》亦戒：黃柏“脾虛泄瀉，胃弱食少者禁服”,知母“脾胃虛寒，大便溏者禁服”；《本草逢源》亦謂:知母“脾胃虛弱人誤服，令人作瀉或減食，故虛損大忌”。由此可見，于補中益氣湯加知母、黃柏，如欲除疾，實難求效,猶恐增疾矣。
2. 補中益氣湯為舉下陷、益中氣之名方，治脫肛、子宮脫垂等內(nèi)臟下垂證。而知母之苦寒，《本草綱目》早有明戒：“若中氣不足而邪火熾盛者，久服則有寒中之變”。醫(yī)者每見氣虛有熱，即于補中益氣湯中加入知母、黃柏，欲求速效，亦種患矣。
3. 《本草正義》有戒：“知母寒潤，止治實火，瀉肺以瀉雍熱，肺癰燥咳宜之，而虛熱咳嗽大忌；清胃以救津液，消中癉熱宜之，而脾氣不旺宜忌……統(tǒng)詳主治，不外實熱有余四字之范圍。而正氣不充，脾土不振，視之當鴆毒”。然補中益氣湯為補氣扶土之名方，正氣虛、脾土弱，伍之知、柏，又有何益？
4. 黃柏之戒，歷代醫(yī)家亦有明示：李梃“丹溪謂腎家無火而兩尺脈微，或左尺獨旺者，皆不宜用，惟兩尺俱旺者最宜”；李時珍“古書言知母佐黃柏，滋陰降火，有金水相生之義……蓋氣為陽，血為陰，邪火煎熬，則陰血漸涸，故陰虛火動之病須之。然必少壯能食者，用之相宜。若中氣不足而邪火熾盛者，久服則有寒中之變”；陳士鐸“蓋黃柏乃至陰之物，其性寒冷，止可暫用以降火，不可長用以退熱。試思陰寒之地，不生草木，豈陰寒之藥，反生精髓”；馮兆張“惟濕熱、實熱暫用之。若腎虛脾薄之人，所當痛絕也”；黃宮繡“實熱實火則宜，而虛熱虛火，則徒有損而無益。陰寒之性，能損人氣，減人食，命門真元之火，一見而消亡，脾運之職，一見而沮喪，元氣既虛，又用苦寒，遏絕生機，莫此為甚”！深惡痛哉，何以于補中益氣湯中加知母、黃柏，愚孤陋寡聞甚矣！
5. 根據(jù)人類體質(zhì)理論（人類體質(zhì)是人群及人群中的個體在遺傳的基礎上，在環(huán)境的影響下，在生長、發(fā)育和衰老過程中形成的功能、結(jié)構(gòu)和代謝上相對穩(wěn)定的狀態(tài)），中氣不足、元氣下陷屬倦晃質(zhì)（匡調(diào)元·人體體質(zhì)學——中醫(yī)學個性化診療原理），多由脾胃薄弱而引起功能衰退現(xiàn)象。在李東垣認為：胃氣所化之元氣是后天“血氣陰陽之根蒂”，而且在人體內(nèi)脾胃是人體精氣升降的樞紐，更以胃氣的升發(fā)踞于主導地位，是元氣充盛的主要條件。如果由于飲食不節(jié)、勞役過度或七情所傷，胃氣受到損傷,必將導致元氣不足而百病叢生。而治療脾胃內(nèi)傷“惟當以甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉火則愈”，《內(nèi)經(jīng)》云“勞者溫之，損者益之”又云“溫能除大熱”，大忌苦寒之藥損其脾胃。因此，在應用補中益氣湯治療疾病時，首要一點就是護住胃氣，切忌戕伐，方能有效地祛除疾病。而醫(yī)者一逞己之所能，每于補中益氣湯中加入知母、黃柏二味苦寒之品,以戕伐生機，而欲求其效，余實難明其理也。
綜上所述，用藥鮮有其效，究是醫(yī)之過？藥之錯？孰能斷定。怪之怪今之病者，何不合醫(yī)之方而患??？果若如此，醫(yī)者處方，鮮有未效也?
jinsir
樓主分析的有道理，但事無定局，或有變化也在不測。
尚中氣不足而濕濁下流，清之不能升，而濁之何以降？久之生熱也屬常見，與方中加入少量之苦燥之品（3g以下），燥可祛濕，苦可堅陰，欲升先降，斡旋氣機，比起蠻升，輕靈巧妙。
況李東垣另有補脾胃瀉陰火升陽湯，方中除甘溫之益氣升提、溫運脾胃之氣外，還加入芩、連、石膏，其欲涼乎？
臨床悟透中醫(yī)之理，是方俱可拆開，重新組建，只要與臨床病情符合而患者用后身體康復，乃是真理；如摘章拾句，印定其一，尚可；拿來就用，死于句下，是未讀全東垣書而行刻舟之事耳！
古汴赤心木
河南中醫(yī)學院的一位老前輩曾教誨小可說，用甘溫除大熱之法，伍少量苦寒藥，其效方著。只是先生喜用大黃炭1.5-3克。先生還說，此法即從東垣先生用知柏學來。
糊涂王子
該醫(yī)每每于補中益氣湯中加入二味苦寒之品達10g以上，而黨參、黃芪則均為20g.如是，何能斡旋？
可參吾之所作《附子辯》：http://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=viewthread&tid=1277891
jinsir
臨床有理通而不效的，有效而理不通的。
不可以常理解說也是有的，總之，效即有理，不通是未悟透也。
如常用而多效，自有其理在其中矣；常用而不效，傻子也會改。
是篇之作，是因之言其用藥與證相符，而患者每言不效，醫(yī)卻責之于藥，故而有是之問。此又何言有效而理不通？（可詳參吾之作《附子辯》）
補中益氣湯為金元四大家李東垣所創(chuàng)立，為“甘溫除大熱”之名方，對脾胃氣虛、飲食勞倦傷脾、中氣不足等證 ...
宋國山
中氣不足,且下焦?jié)駸?個性辯證,補中益氣湯伍以知柏有何不可.
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