ACCORD和ADVANCE的臨床啟示：重視糖尿病的綜合治療
河北省邯鄲市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 崔鳳勤
近年來，隨著人們生活水平的提高，勞動強度的下降，平均壽命的延長，糖尿病發(fā)病率越來越高。糖尿病引起的各種并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病足以及糖尿病眼底病變等導致醫(yī)療費用昂貴，也嚴重影響著糖尿病病人的生活質(zhì)量,因此，如何治療糖尿病以及如何預防并發(fā)癥的研究越來越多。其中，具有里程碑意義的DCCT(糖尿病控制與并發(fā)癥試驗)以及UKPDS(英國糖尿病前瞻性研究)證實，良好的血糖控制能有效預防糖尿病并發(fā)癥。二者均精確地揭示出血糖控制情況，對微血管并發(fā)癥的影響程度。DCCT研究顯示：HbA1C（糖化血紅蛋白）下降2%可使微血管并發(fā)癥發(fā)生率減少30%；UKPDS顯示：HbA1C下降1%，可使微血管并發(fā)癥減少15%；因此認為，HbA1C值與微血管并發(fā)癥發(fā)生率之間呈線性相關。
2008年，第68屆美國糖尿病學會（ADA）的年會上發(fā)布了關于ACCORD（控制糖尿病大血管風險行動）與ADVANCE（糖尿病和心血管行動）的研究結果，引起一片爭鳴。 ACCORD研究，結果顯示出強化治療組的全因死亡率和心血管病死亡率明顯高于常規(guī)治療組。這提醒我們不能一味追求血糖達標而疏忽病人整體狀況。但ACCORD研究尚不能證實降低血糖與大血管病變的發(fā)生、發(fā)展之間的直接聯(lián)系。ADVANCE研究是在2型糖尿病患者中進行的評價強化降壓與強化降糖對降低大血管及微血管事件影響的隨機對照試驗。其中降壓研究結果顯示：以HBA1C≤6.5%為降糖治療目標值，可以顯著減少糖尿病患者部分微血管并發(fā)癥（主要是糖尿病腎病）的發(fā)生，但還不能降低大血管事件的危險性，但降壓組結果顯示：對于2型糖尿病患者，即使已經(jīng)應用了目前指南推薦的基礎治療藥物，常規(guī)加用培哚普利/吲達帕胺降壓治療，將血壓降至145mmHg以下甚至更低，可進一步減少心血管事件發(fā)生率，且副作用少，安全性及依從性均較好。
ACCORD和ADVANCE研究，讓我們認識到2型糖尿病合并血管病變是極具復雜性的。有證據(jù)提示：2型糖尿病和動脈粥樣硬化所致的心血管疾病有著共同的發(fā)病基礎，氧化應激以及炎癥是二者“共同的土壤”，而餐后高血糖、高血壓、高血脂是導致氧化應激的重要因素。糖尿病的發(fā)現(xiàn)，只能意味著血管事件的危險性增加，而單純的控制血糖，并不能從根本上降低血管事件的發(fā)生。從而進一步說明2型糖尿病的治療要綜合干預，才能全面受益，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。其中包括：生活方式干預、戒煙、戒酒、降糖、降壓、降脂、控制體重等綜合措施，才能改善糖尿病患者的預后。特別強調(diào)不能把血糖降得過低，所以，仍主張早期聯(lián)合用藥，以最小藥物劑量，達到最大的降糖效果，而又能取長補短，減少彼此對靶器官的副作用，從而達到既降糖又能減少藥物所致的肝、腎損傷的目的。并且根據(jù)不同適應癥，選擇不同藥物聯(lián)合應用之外，還要強調(diào)中西藥物的聯(lián)合。
中醫(yī)是我們祖國的瑰寶，中華民族擁有數(shù)千年的歷史，能在相對貧瘠的土地上繁衍生息，創(chuàng)造并延續(xù)燦爛文化，中醫(yī)藥起了重要作用。事實提醒我們不能忘記傳統(tǒng)藥物的重要性，中西醫(yī)結合將是我們醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的方向，近年來，復方丹參滴丸、通心絡在冠心病方面的療效，不但為廣大患者所接受，同時也倍受國內(nèi)外醫(yī)學專家的青睞。黃連素、苦瓜的降糖作用，近年來也得到國內(nèi)外醫(yī)學界的認可。消渴丸的問世，創(chuàng)造了糖尿病治療領域的一個治療奇跡。中西藥結合，標本兼治，起到了較好的降低血糖和穩(wěn)定血糖的作用。西藥降糖效果好，起效快，中藥有效提高機體免疫力，改善癥狀，降糖作用溫和，發(fā)揮其多成分，多靶點，多環(huán)節(jié)作用優(yōu)勢，達到預防和治療糖尿病及并發(fā)癥的目的；同時還能有效防止格列本脲的繼發(fā)性失效；服用方便，靈活，醫(yī)生可根據(jù)血糖水平加減調(diào)整用量，達到個體化治療的目的。因此，在糖尿病治療中不僅要重視各種西藥的早期聯(lián)合應用，還要重視中西藥物的聯(lián)合應用，做到多靶點的綜合治療，才能達到良好的血糖控制、減少并發(fā)癥發(fā)生之目的。
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