徐蘇醫(yī)生

我和朱老相識在20年前，我大學(xué)畢業(yè)以后，經(jīng)過何少奇老師介紹到南通市中醫(yī)院跟隨朱老學(xué)習(xí)，朱老平易近人，和藹可親，知識淵博，給我留下很深的印象，那時朱老門診病人非常多，主要是脾胃病，腎病，風(fēng)濕，類風(fēng)濕的病人比較多，朱老特別喜歡我們年輕中醫(yī)，有問必答，每個月抽出一個下午來給我們講他的心得，我20年來一直用朱老的思路來治療類風(fēng)濕效果很佳，現(xiàn)將我當(dāng)年跟朱老學(xué)習(xí)的筆記拿出來和同道分享，下面是朱老給我們講類風(fēng)關(guān)的內(nèi)容總結(jié)如下：

益腎壯督有兩個內(nèi)容，一.補(bǔ)益肝腎精血。二.是溫壯腎督陽氣。陰充陽旺，自可驅(qū)邪外出也可御邪不致在侵，何來反復(fù)發(fā)作？筋強(qiáng)骨堡，關(guān)節(jié)滑利，不易外邪，流注不去，痰濁淤血天冉生，何患頑纏不愈？”益腎壯督”不僅適用于頑痹的穩(wěn)定期，恢復(fù)期的治療，即使在起病期發(fā)展期也可采用，只不過治標(biāo)而已。張仲景治太陽風(fēng)濕，用桂枝附子湯，去桂加白術(shù)湯，甘草附子湯，其中附子溫腎助陽以驅(qū)邪外出，為我們做出了典范。

當(dāng)然，“益腎壯督”僅是扶正固本以利驅(qū)邪的重要治則，朱老治療頑痹也并非僅采用一法而治，而是根據(jù)臨床實際需要采用二法或多法合用。如益腎蠲痹丸就是益腎水督，養(yǎng)血祛風(fēng)，散寒除濕，化瘀通絡(luò)，蟲蟻授剔諸法為一爐組方遣藥。

朱老力排世俗偏見，潛心研究蟲藥多年。治療頑痹是為此，他認(rèn)為痹治日久，邪氣久@深入髓骨，氣血凝滯不@，變成濕痰瘀濁，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，非草木之易所能室達(dá)，為借蟲蟻之類授竄達(dá)，能氣通血和，經(jīng)行絡(luò)暢，生活之邪，除控制之正復(fù)，朱老不但喜用蟲藥而善用蟲藥，他說：“蟲類藥的臨床應(yīng)用，除應(yīng)注意各藥的特性以發(fā)揮其特長外，還須掌握辯證論治的原則，善于與其他藥物密切配合，同時還要注意炮制，用量服法等。”朱老治療頑痹應(yīng)用蟲類藥主要有以下特點，寒甚，用烏蛇、蠶沙并配川烏、蒼術(shù)。他熱者，用地龍并配以寒水石、萍草。夾痰者，用僵蠶并配以膽星或白芥子；夾瘀者，用地鱉蟲并配以桃仁、紅花；痛甚者用全蝎或蜈蚣研末吞服，并配以元胡或烏頭，關(guān)節(jié)僵腫變形者，合用蜂房、僵蠶、螳螂蟲；病變在腰脊，會用烏蛇、蜂房、地鱉蟲。另外，其它動物也常采用，如用紫河車填精補(bǔ)髓，鹿角通利督脈；穿山甲治療抅攣疼痛忽作忽止；水牛角配赤芍服治療環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)等。

由于蟲藥多燥，朱老常根據(jù)具體情況在用，時配以地黃或石斛等養(yǎng)血主陰之品，以制其偏性而增強(qiáng)療效，實踐證明合理應(yīng)用蟲類藥，確能逐頑痹起沉療，受到比較理想的治療效果。

朱老在臨床上將頑痹一般分五型：即風(fēng)寒濕痹型，郁氣化熱型，痰瘀阻絡(luò)型，瘀熱濁毒型，腎督虧虛型。風(fēng)寒濕痹型：多見全身關(guān)節(jié)或肌肉疾痛游走不定，得溫痛減，氣高之變增劇，關(guān)節(jié)腫脹，但局部不熱，苔薄白或薄白膩，脈沉細(xì)活細(xì)弦或濡細(xì)，治療祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。藥用制川烏10g（先煎）桂枝10g（后下）仙靈脾15鹿含草30當(dāng)歸10熟地15炙烏蛇10甘草6g。風(fēng)盛者加胸骨風(fēng)20或鉆地風(fēng)20；寒盛者加制草烏10或熟附片10，濕盛者加生熟苡仁各15或蒼白術(shù)各10，痛甚者加炒元胡15或炙全蝎3研末吞服，關(guān)節(jié)腫脹加炙僵蠶10或炙蜂房10

郁久化熱型：可見四肢關(guān)節(jié)腫痛，局部灼熱，初得涼則舒，稍久仍以熱為適，口干而苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)弦，仍以辛通法兼以清化郁熱，

方藥：制川烏10，桂枝8，當(dāng)歸10，生地15，知母10，忍冬藤30，廣地龍15，寒水石20，甘草6黃柏10，苡米仁30.

痰瘀阻絡(luò)型證見關(guān)節(jié)刺痛，僵腫變形活動受限，或肢體麻木重者，舌襯紫或瘀斑，脈濡細(xì)或細(xì)澀治以化痰祛瘀，通絡(luò)散結(jié)。藥用當(dāng)歸10，桃仁10炙僵蠶10炙蜂房10炒白芥子10炙螳螂蟲10炙地鱉蟲10甘草6，刺痛甚者加叁七末3分吞服或穿山甲10，陰虛的加生地20，白芍20.兼低熱加青蒿10，葎草10.陽虛加二仙湯。氣血虛加黃芪，雞血藤。

瘀熱濁毒型：證見關(guān)節(jié)腫痛，灼熱，局部可見紅腫，疼痛很甚，夜不成寐，或見皮下結(jié)節(jié)，環(huán)形紅斑，舌苔黃膩，脈弦數(shù)，治以清化瘀熱，降泄?jié)岫?。藥用土茯?/font>3、川草薢30生苡仁30、廣地龍12、赤芍藥15、炙地鱉蟲10、蛇舌草20、甘草6，痛劇者加蜈蚣3，研末吞服或六軸子2，關(guān)節(jié)微紅腫熱者加黃柏10，蠶沙10（包煎）有環(huán)形紅斑及皮下結(jié)節(jié)者加水牛角30、丹皮10.

腎身體毒虧虛型：證見身體壘瘦，汗出冷，腰膝酸軟，緩解疼痛反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈，痙攣骨松，關(guān)節(jié)變形，甚則@脊以代頭，苔薄質(zhì)淡，脈沉細(xì)軟弱，治以益腎壯督，蠲痹通絡(luò)，藥用益腎蠲痹丸（由生熟地、全當(dāng)歸、雞血藤、仙靈脾、鹿含草、淡蓯蓉、炙烏蛇、炙全蝎，炙蜈蚣、炙蜂房、炙僵蠶、螳螂蟲、老鶴草、徐長卿、蒼耳子、尋骨風(fēng)、虎杖、甘草等組成。每服6~8g，一日兩次食后服，婦女經(jīng)期或妊娠忌服。陰虛咽干口燥者，另用生地、麥冬、石斛10，泡茶飲服。

朱老告誡后學(xué)，臨證之際，診察詳細(xì)，辯證要準(zhǔn)，治療要掌握“持重”和“應(yīng)機(jī)”兩種手段。所謂“持重”即辯證既明，用藥宜專；所謂“應(yīng)機(jī)”即證情既變，藥亦隨易，但持重守虧要守而不死，應(yīng)機(jī)變化要變而不濫。

臨床上，在辯證無誤的情況下，用藥后可出現(xiàn)三種治療反應(yīng)，一是藥后證減，二是藥后平口，三是藥后證劇，對于第一種情況，我們一般守方較易；對于第二種情況則守方較難，往往求效心切而改弦易轍；對于第三種情況則守方更難，往往迷茫不鮮，雜藥亂投，而朱老在臨床上對于這些情況，不是簡單的把守方續(xù)進(jìn)，而是根據(jù)某些癥狀的消退及主要病理變化的突出，進(jìn)行個別藥物的調(diào)整或藥物的取舍，但基本方?jīng)]有大的變化。對于藥后平口的情況，他認(rèn)為多是證重藥輕而致，呈守原方，然須重其利用之（或加重主藥用量或再增主病藥物）集中優(yōu)勢以攻頑克堅。對于藥后證劇的情況他認(rèn)為此來藥后藥后生效，外邪欲造之故，可守方續(xù)進(jìn)以待佳效。大量的臨床事實證明了這一判斷。如楊某患濕性關(guān)節(jié)炎，辯證為氣血兩虧，寒濕入絡(luò)之咎，給服補(bǔ)益氣血，溫濕散寒，燥濕通絡(luò)之劑，藥后關(guān)節(jié)疼痛增劇，朱老說：“此乃藥后攻邪痹困欲通之佳象也?！笔胤嚼m(xù)服，疼痛若失。龍某患類風(fēng)，辯證為痰瘀內(nèi)阻經(jīng)脈而兼肝腎不足，治以化痰瘀通經(jīng)絡(luò)兼護(hù)肝腎之陰，藥后疼痛加劇，朱老認(rèn)為。此乃藥力達(dá)到病所之前，一旦經(jīng)脈口痛，諸療必豁然而愈，后守方續(xù)進(jìn)，果好其言，所有這些，當(dāng)然須認(rèn)辯證無誤為前提，再精神狀態(tài)及脈象諸表現(xiàn)。就可以確定。

朱老治療一例尿毒癥病案賞析。

洪，女，32歲1990年9-10初診;病史如下：原有腎炎5年余，尿蛋白﹢﹢-﹢﹢﹢一直未正規(guī)治療，不服他藥，產(chǎn)后4月2日因頭痛發(fā)現(xiàn)高血壓200/130mmHg,口服降血壓藥后為160/120mmHg,Bcr:13.7mmol、cr：263mmol。經(jīng)治療一度好轉(zhuǎn)，血壓升高，氮質(zhì)血癥不穩(wěn)定，腎功能低下，頭眩痛，面色少華，腰酸，經(jīng)期，腰酸帶下，苔薄質(zhì)淡，脈弦，腎虛于下，陽亢于上，益腎平肝。

甘枸杞子10紫丹參15石葦15壞牛膝10杜仲12@@@，白槿花10地龍10仙靈脾15益母草60降血壓外洗方：桑枝30桑葉30荒蔚子30，煎湯洗腳一日一次每次10分鐘，藥后證輕尿素量、肌酐降，血壓降低，唯行經(jīng)量多，又致血壓波動頭痛，苔薄脈細(xì)上方加桑寄生20，生槿花20生黃芪20

10月4日，B超查子宮肌瘤，經(jīng)量多，苔薄，脈細(xì)轉(zhuǎn)為脾腎陽虛，益腎健脾，上方加川斷10，炒白術(shù)15，桑枝20，生黃芪15，紫石英20

10月17日，尿素氮降5.9g肌酐12.5，經(jīng)量減，微痛量已少，苔薄脈細(xì)，上方續(xù)服

11月17日，癥穩(wěn)，B超：子宮附件正常，經(jīng)期腔腹微痛，量已少，苔薄脈細(xì)，9月10日方加懷山藥20、決明子15、生黃芪30

12月12日，今日血壓仍偏高，頭痛，經(jīng)行期腰酸，舌質(zhì)紫，脈弦，平肝降壓和血調(diào)經(jīng)

鉤藤20地龍15天麻10枸杞子0菊花10蔥蔚子15懷牛膝12丹參15生牡蠣30杜仲12生黃芪15甘草6

91年1月26日，肌酐正常，尿素氮偏高，頭痛減輕，脈細(xì)弦，益腎

代赭石15姜半夏8天麻10枸杞子10菊花10地龍12桑寄生30懷牛膝10丹參15土茯苓20甘草6仙靈脾15生黃芪30生白芍20

3月29日，服藥后癥平，后感冒又反復(fù)，面色欠華，納減，苔薄，舌質(zhì)紫，益神建中，降逆溫腎上方加仙鶴草20黨參12

4月19日，近日癥穩(wěn)，腎功能正常，惟口干不得飲，苔質(zhì)紫脈細(xì)

生黃芪30，太子參12丹參15仙靈脾15石斛10地龍12桑寄生20熟地15 @@@當(dāng)歸10仙鶴草30甘草6

6月20日，腎功能正常，惟經(jīng)行量多，苔薄，脈細(xì)，上方去丹參加枸杞子12補(bǔ)骨脂10

7月8日，癥穩(wěn)，隨訪5年，病人一直體健。

這個病人已經(jīng)出現(xiàn)腎功能衰竭，經(jīng)過朱老11月的調(diào)治，而獲得康復(fù)，當(dāng)時我們認(rèn)為是奇跡，

從這個病人可以看出朱老治療腎衰的規(guī)律，尿毒癥的病機(jī):腎虛為本，濕熱，水毒，濁瘀為標(biāo)，治療方面既要考慮治本，又要考慮治標(biāo)。1關(guān)于高血壓的問題，朱老一般在辨證基礎(chǔ)上加槐米45，桑寄生30，廣地龍15，水蛭2，同時用外洗方：降血壓外洗方：桑枝30桑葉30荒蔚子30，每天一次，泡腳，每次30分鐘，10次一個療程，效果不錯。2血中非蛋白氮的指標(biāo)明顯升高，降低非蛋白氮是治療本病的關(guān)鍵，一般在辨證方加六月雪，扦扦活各30，菝契30，如果肌酐，尿素氮不降者，加白金丸包煎。同時可以用中藥灌腸生大黃20，白花蛇舌草30，六月雪30，丹參20，本方能清泄，解毒，化瘀，對嘔吐，厭食，乏力，高血壓有明顯效果。