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    圖3- RITA1500X射頻消融系統(tǒng)儀器設(shè)備

先進(jìn)針至腫瘤底部，打開傘狀電極并鎖定腫塊，開始射頻治療，間斷進(jìn)針射頻。

射頻消融可通過超聲（或CT）影像引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺、腹腔鏡直視下或開腹直視下操作等三種途徑之一進(jìn)行。均應(yīng)在超聲監(jiān)測指導(dǎo)下行腫瘤射頻消融治療術(shù)：根據(jù)腫瘤大小、病灶多少、腫瘤位置及與原發(fā)腫瘤的關(guān)系確定射頻參數(shù)，包括射頻點(diǎn)的選擇、射頻范圍、射頻次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。

3.3.1.1 肝腫瘤射頻消融的適應(yīng)癥與禁忌癥

（1） B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺射頻消融適應(yīng)證

患者一般情況：①患者一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變，功能狀態(tài)良好，或僅有輕度損害；②肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬A級或B級。
　　局部情況：①<5cm的單個(gè)腫瘤，無手術(shù)指征或估計(jì)手術(shù)困難、療效欠佳的原發(fā)性肝癌。②癌灶在5個(gè)以內(nèi)，腫瘤直徑小于5cm，伴有嚴(yán)重的肝硬化，全肝體積明顯縮?。虎鄹吻谐g(shù)后近期復(fù)發(fā)的肝癌，不適宜或患者不愿接受再次肝切除者。④對于無手術(shù)指征的大肝癌，應(yīng)先予肝動(dòng)脈化療栓塞，再行PRFA。

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺射頻消融特別適用于腫瘤位于肝臟內(nèi)部的肝癌，特別應(yīng)注意，當(dāng)腫瘤位于肝臟表面或邊緣，或接近第一肝門或第二肝門時(shí)，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，宜采用比較安全的腹腔鏡直視下或開腹直視下操作方式。

    圖3-  B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺射頻消融小肝癌 
　?。?span lang="EN-US" xml:lang="EN-US">2）經(jīng)腹腔鏡射頻消融適應(yīng)證

主要用于經(jīng)皮治療有困難者，包括：①肝癌靠近膈頂部，經(jīng)皮治療易損傷膈??；②肝癌靠近肝臟面, 經(jīng)皮治療易損傷鄰近的胃腸等臟器；③肝癌靠近膽囊, 經(jīng)皮治療易損傷膽囊。

    圖3-  經(jīng)腹腔鏡肝癌射頻消融

（3）術(shù)中應(yīng)用適應(yīng)證與禁忌證

主要用于經(jīng)皮經(jīng)或腹腔鏡治療有困難者：①疑腫瘤切緣有癌細(xì)胞殘留者，可對殘肝斷面進(jìn)行局部消融治療；②主要病灶切除后,對術(shù)中Ｂ超檢查發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)殘余灶進(jìn)行局部消融治療，既減少了癌殘留使治療更徹底，又最大程度地保留了正常肝組織；③術(shù)中對不可切除的巨塊型肝癌行局部消融治療，達(dá)到姑息性治療的目的，或在經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療后，再聯(lián)合應(yīng)用局部消融治療。④特殊部位或合并需手術(shù)處理的問題：腫瘤位于肝臟表面或邊緣，或接近第一肝門或第二肝門；合并門靜脈癌栓或膽管癌需手術(shù)取栓子；合并脾功能亢進(jìn)需行脾動(dòng)脈結(jié)扎等。
    禁忌證：無論采用什么途徑進(jìn)行肝癌射頻治療，以下情況均是射頻治療的禁忌證。①肝功能為Child-Pugh C級；②嚴(yán)重出血傾向；③有中等量以上腹水。

圖3- 大肝癌

圖3- 肝癌合并膽管癌栓的治療

圖3- 肝癌TACE聯(lián)合射頻

圖3-復(fù)發(fā)肝癌射頻消融

圖3-轉(zhuǎn)移性肝癌射頻消融

3.3.1.2 肝癌射頻消融的治療技術(shù)

對不同大小的腫瘤采用不同的熱凝方式，要達(dá)到根治腫瘤的目的，則要求射頻消融范圍應(yīng)超出腫瘤的邊緣1cm 以上：①對于＜2 cm的腫瘤，射頻電極針刺入病灶中央釋放電極，展開電極的外徑可根據(jù)腫瘤的大小而定。②對于3cm左右的病灶，射頻電極針刺人病灶表面的中央點(diǎn)后釋放電極。③對于 5 cm左右的腫瘤，可根據(jù)患者肝功能狀況而定，需要采用疊加射頻消融區(qū)域的方法和技巧達(dá)到射頻消融凝固壞死范圍超過腫瘤邊緣約lcm效果。④對于多血供的肝癌，可先給予肝動(dòng)脈化療栓塞，一方面可能使腫瘤壞死縮小，另一方面可栓塞腫瘤血管，減少腫瘤血流將熱量帶走，以擴(kuò)大熱凝范圍。

3.3.1.3肝癌射頻消融的隨訪與治療評價(jià)

肝癌射頻消融術(shù)后，應(yīng)定期復(fù)查肝功能、血清腫瘤標(biāo)記物、B超檢查，治療后一個(gè)月復(fù)查CT或MRI。射頻治療后一個(gè)月螺旋CT或MRI增強(qiáng)掃描及彩超照影均能較客觀反映消融壞死范圍。以后可根據(jù)病情變化每3個(gè)月復(fù)查MRI或CT。RFA治療達(dá)到根治的標(biāo)準(zhǔn)：血清腫瘤標(biāo)記物陽性者術(shù)后轉(zhuǎn)陰；MRI或CT顯示腫瘤完全凝固性壞死。

3.3.1.4 肝癌射頻消融的注意事項(xiàng)

肝腫瘤射頻消融可引起如下并發(fā)癥，因此，在操作時(shí)需要特別注意。

    (1)迷走神經(jīng)反射：如術(shù)中出現(xiàn)心率減慢、心律不齊、血壓下降，應(yīng)考慮為迷走神經(jīng)反射引起，可給予阿托品或山莨菪堿堿治療。

    (2)損傷肝內(nèi)外膽管：對于肝內(nèi)應(yīng)避免傷及較大的膽管，因?yàn)槟懼魉俾荒芎芸鞂崃繋ё?，射頻產(chǎn)生的高溫易損傷膽管。對于第一肝門區(qū)的小肝癌，熱凝范圍不宜過大。

    (3)損傷肝周空腔臟器：對于曾有手術(shù)史或影像檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及周圍空腔臟器時(shí)，射頻熱凝尤應(yīng)謹(jǐn)慎，不能為了完全熱凝腫瘤而傷及空腔臟器，造成內(nèi)或外屢等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    (4)腹腔出血：對于緊靠肝表面或突出肝外的肝腫瘤，腫瘤表面的血管豐富，一旦出血不易止血。所以，B超引導(dǎo)下穿刺時(shí)不可從腫瘤表面刺入，而應(yīng)從無瘤肝組織穿入瘤組織。對于患者血小板＜3.9×10⁹/L，可考慮在術(shù)中輸注少量血小板。為避免穿刺處出血，拔除射頻針前常規(guī)給予止血?jiǎng)委熀蠹唇o予腹帶胸腹部加壓包扎。

    (5)氣胸：術(shù)中在B超引導(dǎo)下穿刺針盡可能避免穿人胸腔，術(shù)后注意觀察呼吸是否平穩(wěn)，如有呼吸困難，應(yīng)予急診胸片明確診斷，如有少量氣胸但呼吸較平穩(wěn)，可待其自行吸收，如肺壓縮超過20％或呼吸困難明顯，應(yīng)立即給予胸腔閉式引流。

(6）肝膿腫：術(shù)后5d常規(guī)給予廣譜抗生素，對于有糖尿病等易感染者尤應(yīng)加強(qiáng)抗感染。如發(fā)現(xiàn)肝膿腫，可給予穿刺引流膿液、抗生素沖洗膿腔，并結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，給予敏感的抗生素。