高血壓已成為影響我國乃至全球居民健康的公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，我國高血壓患病人數(shù)已達 2.45 億，高血壓嚴重的并發(fā)癥，包括腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎臟疾病等，為家庭和社會帶來沉重負擔。
然而，高血壓可防可控可治的。針對高血壓的治療，有三原則：達標、平穩(wěn)、綜合管理。不論采取何種治療方式，將血壓控制在目標值以下是根本。其次是平穩(wěn)降壓，綜合干預管理。高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預的同時可啟動藥物治療。
01 降壓藥物啟動時機
降壓藥物治療的時機取決于心血管風險評估水平，應根據(jù)患者合并癥的嚴重程度、對治療的耐受性等綜合評估降壓目標，合理使用藥物。原則上，在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標；如能耐受，患者的血壓水平還可以進一步降低。值得注意的是，老年患者可適當放寬控制目標。
圖：不同人群，降壓治療不同
02 常用降壓藥
目前，常用降壓藥物仍為鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和 β受體阻滯劑 5 大類，應根據(jù)患者有無合并癥、是否為特殊人群，來評價降壓藥品種的合理性，進行個體化治療。
1）CCB類藥物俗稱地平類降壓藥，降壓作用強，耐受性較好，無絕對禁忌證，適用范圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。最常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片或控釋片、 非洛地平緩釋片等。
CCB類藥物常見的不良反應包括頭痛、面部潮紅、踝部水腫、心跳加快、牙齦增生等，對伴有心力衰竭或心動過速者應慎用二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。
2）ACEI和ARB兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病的患者。
然而，值得注意的是，雙側(cè)腎動脈狹窄、肌酐（Cr） ≥3mg/dl（265μmol/L）的嚴重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。ACEI 類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用 ARB。
ARB可以長效平穩(wěn)降壓，還具有降低尿蛋白、延緩腎臟損害，改善心肌功能等作用，在高血壓治療中有著重要地位。目前，沙坦類藥物包括纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦和阿利沙坦。這7種沙坦類藥物均可安全有效的降壓，但其藥代動力學特征和適應證等方面稍有差異。
3）利尿劑降壓作用較緩，降壓平穩(wěn)，對高血壓合并水腫、心衰者療效更好，但是長期使用有低血鉀的風險，影響血糖、血脂、血尿酸的代謝，容易誘發(fā)痛風。因此，建議小劑量使用，如氫氯噻嗪片 12.5mg，每日 1 次。
4）β受體阻滯劑可降低心率，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者， 可改善預后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。代表藥物有美托洛爾、比索洛爾、阿羅洛爾等。然而，該類藥物會造成心動過緩和房室傳導阻滯。
03 降壓聯(lián)合用藥方案
高血壓的發(fā)病機制比較復雜，單一用藥只能阻斷一個機制，很難達到降壓效果，而且增加劑量療效增加不明顯，副作用卻明顯增加。聯(lián)合用藥的目的是增加療效，減少副作用的發(fā)生。
聯(lián)合用藥也有一定的用藥原則：
1）同類藥不能聯(lián)合使用；
2）沙坦類和普利類不能聯(lián)合使用；
3）療效接近的兩類藥不建議聯(lián)合使用；
同時，醫(yī)生應該根據(jù)患者有無合并癥、是否為特殊人群，來評價降壓藥品種的合理性，進行個體化治療。
1）無合并癥高血壓藥物治療方案
收縮壓＜160mmHg 且舒張壓＜100mmHg時，單藥起始，常用CCB、ACEI、ARB、利尿劑、β 受體拮抗劑均可作為初始治療用藥。若經(jīng)過2～4周的治療，血壓值未達標，或更換另一種藥物，或直接聯(lián)合使用兩種藥物。
收縮壓≥160mmHg 和 / 或舒張壓≥100mmHg時，推薦兩種藥物聯(lián)合使用，CCB+ACEI/ARB、ACEI/ARB+利尿劑 、CCB+利尿劑、CCB+β 受體阻滯劑。若未達標，則采用增加劑量或更換方案。
上述兩藥聯(lián)合方案應用后，血壓仍未達標，加用第三種藥物， CCB+ACEI/ARB+利尿劑、CCB+ACEI/ARB+β 受體阻滯劑，三藥聯(lián)用，還是未達標，可四藥聯(lián)用。
2）有合并癥高血壓藥物治療方案
1）合并慢性腎病時：初始降壓治療應包括 1 種 ACEI 或 ARB，降低蛋白尿、延緩腎功能的減退。血壓控制不佳時，可以加用CCB 或利尿劑。
2）合并糖尿病時，首選ACEI/ARB，如需聯(lián)合用藥，應在 ACEI/ARB 為基礎(chǔ)，加用利尿劑或 CCB。糖尿病合并高尿酸血癥的患者慎用利尿劑，合并痛風患者禁用利尿劑。反復低血糖發(fā)作者，慎用非選擇性 β 受體拮抗劑。
3）合并心絞痛時，可選用β 受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB，仍未達標，可加用利尿劑。穩(wěn)定性心絞痛患者，首選β受體拮抗劑或CCB； 血壓控制不佳時，可聯(lián)合ACEI/ARB以及利尿劑；非ST 段抬高心肌梗死患者首選 β 受體拮抗劑、CCB；血壓控制不佳時，可聯(lián)合ACEI/ARB以及利尿劑；ST段抬高心肌梗死患者 ACEI/ARB 及 β 受體拮抗劑應早期使 用，以改善患者遠期預后，血壓控制不佳時，可聯(lián)合 CCB 及利尿劑。
4）合并慢性射血分數(shù)降低的心力衰竭時，首先推薦應用 ACEI（不能耐受者可使用 ARB）、沙庫巴曲/纈沙坦、β受體拮抗劑和醛固酮拮抗劑，可聯(lián)合利尿劑及長效CCB。
5）合并外周動脈粥樣硬化病時，初始選擇CCB、ACEI/ARB、利尿劑或β 受體阻滯劑，單藥未達標可聯(lián)合用藥，同“無合并癥高血壓藥物治 療方案”。但慎用非選擇性 β 受體阻滯劑如普萘洛爾。
資料：
1，國家心血管病中心. 國家基層高血壓防治管理指南2020 版[J]. 2022(3).
2，佚名. 高血壓患者藥物治療管理路徑專家共識[J]. 臨床藥物治療雜志 2022年20卷1期, 1-24頁, ISTIC, 2022.
3，中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 高血壓分級診療服務技術(shù)方案[J]. 中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志, 2016(10):5.
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