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近期，中國(guó)慢性心衰加重患者的綜合管理中國(guó)專家共識(shí)發(fā)布，共識(shí)詳細(xì)闡述了慢性心衰加重的定義、診斷與評(píng)估、治療、預(yù)防和管理等。

慢性心衰加重的定義和臨床表現(xiàn)

慢性心衰加重，是指慢性心衰患者在病情穩(wěn)定一段時(shí)間后，出現(xiàn)心衰癥狀和（或）體征的加重，需要調(diào)整治療方案。

1、臨床表現(xiàn)，包括心衰癥狀和（或）體征（如呼吸困難、疲乏、腹脹、納差、肺部啰音、水腫）再次出現(xiàn)或加重。

2、癥狀和（或）體征出現(xiàn)或加重：如心律失常相關(guān)的心悸、黑曚、暈厥；心肌缺血相關(guān)的胸悶、胸痛；感染相關(guān)的發(fā)熱、咳嗽、咳痰；新出現(xiàn)的心臟雜音等。

3、心臟影像學(xué)檢查提示心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常加重或者利鈉肽進(jìn)行性升高。

慢性心衰加重臨床上多表現(xiàn)為心衰逐漸失代償（容量負(fù)荷增多），嚴(yán)重的患者可發(fā)生急性肺水腫或心原性休克。

臨床評(píng)估

臨床評(píng)估應(yīng)貫穿于心衰整個(gè)治療過(guò)程中，動(dòng)態(tài)觀察并早期識(shí)別心衰加重非常重要。要確定是否存在心衰加重，評(píng)估心衰加重的病因及誘因、病情嚴(yán)重程度。

心衰加重的高危因素有：高齡、心衰病程長(zhǎng)、心衰病因無(wú)法糾正、心肌梗死病史、合并癥多（糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤）、既往反復(fù)心衰入院、NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)、高利鈉肽水平、肝功能不全、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、改善預(yù)后的藥物使用種類不足、劑量不達(dá)標(biāo)、治療依從性差、未定期隨訪等。

可引起心衰加重的藥物：如負(fù)性肌力藥物（地爾硫卓、維拉帕米）、非甾體抗炎藥、部分降糖藥（沙格列汀、噻唑烷二酮類）、口服糖皮質(zhì)激素、部分抗腫瘤藥物（蒽環(huán)類等）、部分生物制劑（貝伐珠單抗、拉帕替尼、腫瘤壞死因子-α抑制劑等）、部分抗心律失常藥物（氟卡尼、丙吡胺、索他洛爾、決奈達(dá)?。?/span>

根據(jù)心衰加重的速度、嚴(yán)重程度、血流動(dòng)力學(xué)、生物標(biāo)志物、肝腎等器官功能狀況、合并癥以及并發(fā)癥、年齡等綜合因素進(jìn)行危險(xiǎn)分層，制定與之對(duì)應(yīng)的管理路徑和治療策略（圖1）。

低?；颊呖梢栽陂T診治療，中?；颊咝枰≡夯蛟诩痹\治療，高?；颊邞?yīng)立即收入或者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，難治性終末期心衰患者應(yīng)考慮心臟移植、長(zhǎng)期機(jī)械循環(huán)輔助治療或者姑息治療。

需要強(qiáng)調(diào)的是，這種危險(xiǎn)分層是相對(duì)的，各層級(jí)相互重疊相互轉(zhuǎn)換，必須動(dòng)態(tài)觀察、動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)病情變化和治療效果調(diào)整治療方案。對(duì)于心衰改善的患者，應(yīng)持續(xù)治療以減輕和消除淤血，并且進(jìn)一步優(yōu)化指南推薦的藥物治療。

慢性心衰加重患者的管理方案

1、利尿劑：有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ，C）。

托伐普坦（血管加壓素V2受體拮抗劑）：推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者（Ⅱa，B）。。

2、靜脈血管擴(kuò)張藥：收縮壓>90 mmHg的患者可使用靜脈血管擴(kuò)張藥來(lái)緩解急性心衰的癥狀，尤其適用于伴有高血壓的急性肺水腫的患者（Ⅱa，B）。

3、靜脈正性肌力藥物：適用于低血壓（收縮壓<90 mmHg）和（或）組織器官低灌注的患者（Ⅱb，C）。

4、血管收縮藥物：血管收縮藥物（如去甲腎上腺素、腎上腺素）適用于應(yīng)用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者，首選去甲腎上腺素維持收縮壓。

5、RAS抑制劑：射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者應(yīng)用ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，B）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）（Ⅰ，B），降低心衰的發(fā)病率和死亡率。

慢性HFrEF患者加重時(shí)，RAS抑制劑使用建議：

（1）對(duì)于已經(jīng)使用RAS抑制劑的患者，若無(wú)禁忌證，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。

（2）建議首選ARNI，如果不能使用ARNI，應(yīng)使用ACEI，對(duì)于不能耐受ACEI或ARNI的有癥狀患者，可使用ARB。

（3）尚未使用RAS抑制劑的HFrEF患者應(yīng)盡早使用，除非有禁忌證或不能耐受。

（4）使用ARNI/ACEI/ARB治療HFrEF患者時(shí)存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，達(dá)到目標(biāo)劑量（參照中國(guó)心衰診斷和治療指南2018）時(shí)可進(jìn)一步改善預(yù)后。

（5）調(diào)整到最佳劑量后長(zhǎng)期維持，避免突然撤藥。

6、β受體阻滯劑

病情相對(duì)穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。

慢性HFrEF患者加重時(shí)，β受體阻滯劑使用建議：

（1）正在服用β受體阻滯劑者，應(yīng)維持使用，除非出現(xiàn)禁忌證。

（2）尚未使用β受體阻滯劑者應(yīng)盡早使用，除非有禁忌證或不能耐受。

（3）起始劑量須小，每隔2~4周可劑量加倍，應(yīng)盡可能逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量，并長(zhǎng)期使用，突然停藥會(huì)導(dǎo)致病情加重。

（4）心動(dòng)過(guò)緩（50~60次/min）和血壓偏低（收縮壓85~90mmHg）的患者可減少劑量，如果患者容量負(fù)荷過(guò)重并出現(xiàn)利尿劑抵抗，β受體阻滯劑應(yīng)減量。

嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（<50次/min）、嚴(yán)重低血壓（收縮壓<85mmHg）、休克、需要使用正性肌力藥物患者應(yīng)停用β受體阻滯劑。但在出院前應(yīng)再次啟動(dòng)β受體阻滯劑治療。

7、醛固酮受體拮抗劑（MRA）

推薦HFrEF患者在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，若無(wú)禁忌證，加用MRA，可進(jìn)一步改善癥狀，降低全因死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。

心衰加重的患者，MRA起始或加量的第3天和1周時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，前3個(gè)月每個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，以后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。血鉀>5.5 mmol/L或估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<30 ml/（min·1.73m²）應(yīng)減量并密切觀察，血鉀>6.0 mmol/L或eGFR<20 ml/（min·1.73m²）應(yīng)停用。

8、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑

對(duì)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)的心衰加重HFrEF患者，推薦使用SGLT-2抑制劑（達(dá)格列凈，10 mg，每日1次或恩格列凈10 mg，每日1次）（Ⅰ，A）。

2型糖尿病伴動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高危因素患者，推薦使用SGLT-2抑制劑以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。

9、新型可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑

維立西呱適用于治療慢性心衰患者（NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF<45%），在發(fā)生心衰住院或靜脈利尿劑治療后，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。

10、伊伐布雷定

NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：

（1）已使用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，竇性心律，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；

（2）竇性心律，心率≥70次/min，對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。

11、地高辛

洋地黃類藥物可改善心衰患者的癥狀，降低HFrEF患者住院風(fēng)險(xiǎn)，也可用于控制房顫患者的心室率。

12、心臟再同步化治療（CRT）

藥物優(yōu)化治療至少3個(gè)月后仍有心衰加重癥狀的HFrEF患者應(yīng)該評(píng)估有無(wú)CRT治療適應(yīng)證，以改善癥狀、提高生活質(zhì)量及降低心衰死亡率。

13、房顫

房顫導(dǎo)致心衰急性加重，表現(xiàn)為快速心室率和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要緊急電復(fù)律（Ⅰ，C）。心衰合并房顫患者，在優(yōu)化藥物治療及室率控制基礎(chǔ)上，若有心衰加重，可以節(jié)律控制（Ⅱb，B）。

給予藥物治療后，如果陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫與心衰加重之間存在明確的相關(guān)性，應(yīng)考慮導(dǎo)管消融來(lái)預(yù)防或治療房顫（Ⅱa，B）。

房顫導(dǎo)致心衰惡化，對(duì)于強(qiáng)化心室率控制和節(jié)律治療無(wú)反應(yīng)及不耐受或不適合導(dǎo)管消融治療者可以考慮“起搏加消融”策略，即再同步化起搏加房室結(jié)消融（Ⅱa,B）。

14、室性心律失常的消融治療

頻發(fā)室性早搏可導(dǎo)致可逆性收縮功能障礙，對(duì)于頻發(fā)室性早搏導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)速心肌病患者，射頻消融室性早搏可改善左心室功能，并可能改善預(yù)后。

患者自我管理

患者缺乏自我管理的知識(shí)和方法是心衰反復(fù)住院的重要原因之一。通過(guò)患者教育，能提高患者的自我管理能力和用藥依從性，改善生活方式（Ⅰ，B），有助于預(yù)防心衰加重的發(fā)生，減少再住院次數(shù)和住院天數(shù)。