降壓藥物選擇
門診接診了不少以舒張壓升高（即所謂的“低壓高”）為主要表現(xiàn)的中青年高血壓患者，該類患者的用藥和管理有什么特點呢？
01 中青年高血壓的特點
中青年高血壓多呈“隱匿性”，早期常無明顯癥狀，多于體檢或偶然測量時發(fā)現(xiàn)。很多患者對高血壓的危害性認識不足，認為沒有明顯不適就無需治療。即便是接受藥物治療，由于過度擔心藥品不良反應(yīng)或者錯誤地認為用藥會產(chǎn)生“依賴性”，往往難以堅持長期規(guī)律用藥，高血壓知曉率、治療率和控制率都比較低。中青年高血壓具有以下特點：
①外周阻力增大。老年高血壓患者因為大動脈僵硬度增加，往往收縮壓升高特別明顯；而中青年高血壓患者大動脈彈性尚好，因而收縮壓多無明顯升高，其發(fā)生的原因多是交感神經(jīng)（SNS）和腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活，出現(xiàn)外周血管收縮，阻力增加，使得心臟收縮期血液向全身傳輸更少，到了舒張期血管內(nèi)仍然存在較多血液，使推動血液向前的壓力變大，導致舒張壓升高。
②心率增快。SNS激活還可引起心率增快，導致兩次心跳之間的間隔時間縮短，心臟舒張的時候在動脈內(nèi)滯留的血液就會增多，相應(yīng)舒張壓會升高。單純舒張期高血壓罹患心血管病風險明顯增加，應(yīng)引起患者的高度重視。
02 非藥物治療
主要指生活方式干預，即去除不利于身體和心理健康的行為和習慣。中青年高血壓患者中，肥胖、血脂異常、糖代謝紊亂、高尿酸血癥等發(fā)生率高，容易導致SNS和RAS激活，促進了高血壓的發(fā)生、發(fā)展。
生活方式干預主要包括以下內(nèi)容：
①限制鈉鹽攝入（食鹽總量＜5g/日），減少飽和脂肪及膽固醇攝入，增加富含鉀和鈣的食物（水果、蔬菜、堅果、豆制品、奶制品等）攝入；
②控制體重指數(shù)（BMI）＜24kg/m2；腰圍男性＜90cm、女性＜85cm；
③不吸煙并遠離二手煙；
④限制飲酒；
⑤中等強度體育鍛煉每天至少30分鐘，每周5～7次；
⑥減輕精神壓力，保持樂觀情緒和心理平衡；
⑦不熬夜，保證充足睡眠時間。
03 降壓藥物選擇
①抑制SNS的藥物主要是β1受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾），適用于靜息心率增快（＞80次/分）或合并有冠心病、慢性心力衰竭等疾病的患者。
②RAS抑制劑包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)。ACEI即普利類藥物（依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等）；ARB即沙坦類藥物（氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦酯等）。RAS抑制劑具有明確的降壓及靶器官保護作用，可作為中青年高血壓的起始降壓藥物。
③單藥治療常規(guī)劑量血壓不達標者，可兩種藥物聯(lián)合使用，一般以RAS抑制劑為基礎(chǔ)，可聯(lián)合二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）、β1受體阻滯劑或噻嗪類利尿劑；也可以β1受體阻滯劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合二氫吡啶類CCB。血壓不達標時，可考慮將β1受體阻滯劑更換為α/β受體阻滯劑（拉貝洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾）。兩種降壓藥物聯(lián)用，血壓仍不能達標時，可以將降壓機理不同的三藥或四藥聯(lián)合使用，以發(fā)揮協(xié)同降壓效應(yīng)。
④β1受體阻滯劑與利尿劑合用可對糖、脂代謝有潛在的不良影響，對于合并糖尿病或代謝綜合征的高血壓患者二者聯(lián)用需謹慎。ACEI與ARB合用有可能引起腎臟缺血、高鉀血癥或嚴重低血壓，二者避免聯(lián)用。
⑤ACEI和ARB具有潛在致畸風險，不宜用于孕婦或計劃懷孕的女性患者，可選用拉貝洛爾作為替代降壓的優(yōu)先選擇，也可考慮使用硝苯地平緩釋制劑。
⑥優(yōu)先選用每日服用一次的長效降壓藥物，以增加用藥依從性和減少血壓波動。宜將血壓降至＜140/90mmHg；如能耐受，應(yīng)進一步降至＜130/80mmHg。合并糖尿病、心力衰竭的患者，血壓應(yīng)＜130/80mmHg。
繼發(fā)性高血壓約占高血壓的5%～15%，常見病因包括腎實質(zhì)疾病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。對于年輕（年齡＜40歲）或２級及以上高血壓患者尤其應(yīng)首先排除繼發(fā)性高血壓。
中青年高血壓治療原則包括盡早生活方式干預和藥物治療兩個方面，通過綜合管理肥胖、血脂異常、血糖升高、尿酸升高等可逆轉(zhuǎn)的心血管病危險因素，使血壓平穩(wěn)達標，可最大限度地降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生風險。
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