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弄假成真的訓(xùn)練,記中國民航B638號機1981.12.12呼和浩特三等事故

忘記放起落架這毛病原來中國民航也犯過

中國民航“飛翔五星”標(biāo)記

1981年12月12日,內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特白塔機場(今呼和浩特白塔國際機場),一架隸屬于中國民航北京管理局內(nèi)蒙區(qū)局獨立飛行中隊的伊爾-14P型小型客機(原先編號638,1972年中國恢復(fù)了國際民航組織的席位后改為B-638,機齡不詳,不過中國民航最后一架伊爾14也是1960年訂購的,因此該機機齡不會少于20年)正在進行起飛前的準(zhǔn)備工作,該機當(dāng)天要進行的是一次環(huán)繞本場的起降教練飛行。當(dāng)時機上一共有4人:責(zé)任機長XXX為民航北京管理局內(nèi)蒙區(qū)局獨立飛行中隊副中隊長,擁有教員資質(zhì),當(dāng)天坐在右座監(jiān)督左座操作;副駕駛XXX坐在左座正駕駛位置負(fù)責(zé)操縱飛機,另有機械師XXX和報務(wù)員XXX隨機。

正在進行地面教學(xué)的伊爾14機組成員

15時整,白塔機場氣象臺測得實時天氣情況為:晴,靜風(fēng)、無云,能見度大于10公里,因此塔臺告知機組,準(zhǔn)許由東向西(26號跑道)起飛。

白塔塔臺:“638,26號跑道,準(zhǔn)備好可以起飛。”

機長:“26號跑道起飛,638明白。”

……

白塔機場一角

15時03分,B-638號機順利的從白塔機場26號跑道起飛,按照當(dāng)天的飛行訓(xùn)練計劃,飛機起飛后將繞場做五邊飛行然后對準(zhǔn)26號跑道由東向西作假單發(fā)落地(模擬一側(cè)引擎故障的單發(fā)降落),執(zhí)行完這個課目后將復(fù)飛繼續(xù)進行第二個起落飛行。

起飛后不久,報務(wù)員就以本趟訓(xùn)練飛行沒他什么事為由離開工作崗位坐到客艙睡覺去了……

起初一切順利,飛機飛過三轉(zhuǎn)彎位置時均正常,按照計劃,飛機將在飛過四邊時關(guān)閉左側(cè)1號引擎,準(zhǔn)備作單發(fā)落地課目。

機長:“一發(fā)平槳(這個操作是讓引擎在不關(guān)閉的情況下失去動力空轉(zhuǎn),以達到模擬引擎失效的情況)?!?/p>

機械師:“一發(fā)平槳好?!?/p>

機長(對左座操縱飛機的副駕駛):“假單發(fā)落地課目開始——”

副駕駛:“明白?!?/p>

……

伊爾14機長座位

由于當(dāng)天白塔機場的導(dǎo)航臺未開,飛機只能做目視進近,且飛機在做四轉(zhuǎn)彎時因為向陽的緣故而看不到跑道,機組根據(jù)地標(biāo)判斷四轉(zhuǎn)彎過晚,飛機較正常進近路線偏右。

機長:“四轉(zhuǎn)彎晚了,現(xiàn)在偏右,可以往里切一切?!?/p>

副駕駛:“明白?!?/p>

機長:“注意看(尋找)跑道。”

副駕駛:“好的。”

……

中國民航B-638號伊爾-14P客機二視圖

可當(dāng)B-638號機以200米的飛行高度從四轉(zhuǎn)彎改出后機組依然沒看見跑道,因此此時機組由于忙于調(diào)整高度、速度,修正下滑方向和尋找跑道,全然忘掉了飛機在過四轉(zhuǎn)彎改出后的第一件事是應(yīng)該放下起落架并進行落地前檢查單這茬兒。

在B-638號機以140米的飛行高度飛過近臺時機組總算對準(zhǔn)了跑道,準(zhǔn)備進行著陸操作。

副駕駛:“速度?”

機長:“210——呃——現(xiàn)在是220(千米/小時)?!?/p>

副駕駛:“放襟翼15度?!?/p>

機長:“襟翼15度好?!?/p>

……

副駕駛:“現(xiàn)在高度?”

機長:“35(米)。”

副駕駛:“速度?”

機長:“180?!?/p>

副駕駛:“放襟翼30度。”

機長:“襟翼30度好?!?/p>

……

中國民航伊爾-14客機

當(dāng)B-638號機以180千米的時速進跑道時,起機線指揮員吃驚的發(fā)現(xiàn)B-638號機居然還沒放起落架,而此時飛機距跑道高度只剩下區(qū)區(qū)2米!

起機線指揮:“638!復(fù)飛!復(fù)飛!”

由于過于焦急和激動,起機線指揮員只對著話筒喊復(fù)飛,卻沒有告知638號機要求復(fù)飛的原因是起落架沒放下來。

機長:“起機線要我們復(fù)飛?”

副駕駛:“是不是跑道上有人?”

機械師:“跑道上沒人???”

副駕駛:“確實沒人?!?/p>

機長:“繼續(xù)操作?!?/p>

……

中國民航B-638號伊爾-14P客機細(xì)節(jié)1

中國民航B-638號伊爾-14P客機細(xì)節(jié)2

就這樣,B-638號機喪失了最后拉起復(fù)飛的機會。

伊爾-14P型客機雖然老舊,但也安裝了簡易的近地警告系統(tǒng),只要在沒有放起落架的情況下飛機距地高度過低,駕駛艙內(nèi)的警告喇叭就會響起,這個時候警報喇叭已經(jīng)響起,如果機組此時意識到問題,還有最后一絲補救的機會,但偏偏沒有。

副駕駛:“怎么回事,(警告)喇叭響了——”

機長:“喇叭壞了?”

機械師:“我檢查一下”

……

機械師:“喇叭沒問題啊——”

副駕駛:“怎么還沒接地啊——”

話音剛落,駕駛艙右側(cè)就傳來一陣螺旋槳打地的“哐哐”聲。

機組這才如夢方醒,沒放起落架,但此時發(fā)現(xiàn)已經(jīng)為時太晚了。

中國民航B-638號伊爾-14P客機細(xì)節(jié)3

中國民航B-638號伊爾-14P客機細(xì)節(jié)4

B-638號機的于跑道頭265.5米的位置右側(cè)2號引擎的螺旋槳打地,緊接著左側(cè)1號引擎正在空轉(zhuǎn)的螺旋槳打地,在距跑道頭321.5米處右側(cè)襟翼擦地,飛機在慣性作用的驅(qū)使下繼續(xù)向前沖并開始向右偏轉(zhuǎn),最終在距離跑道頭740.5米的位置停了下來。飛機損壞但具備修復(fù)價值,機上4人幸運的毫發(fā)無損,該起事故屬于三等飛行事故。

來自民航總局的調(diào)查組第二天抵達白塔機場并開始對事故進行調(diào)查。

根據(jù)現(xiàn)場勘查:飛機停下時機尾距離跑道邊4米、機頭距離跑道邊8米,停機方向278°。飛機的左右兩個引擎的螺旋槳全部被打壞報廢;左右起落架艙門報廢,兩側(cè)引擎短艙都有不同程度的損壞;兩臺引擎在螺旋槳打地的時候被吸入大量的砂石(當(dāng)時白塔機場跑道為泥結(jié)碎石跑道,直到1987年7月16日一期擴建工程全面竣工后才用上了混凝土跑道),需要分解修理;機身下部的蒙皮被多處擦傷,部分蒙皮出現(xiàn)撕裂和褶皺;左右散熱器整流罩和空速管完全報廢;左右機翼的襟翼內(nèi)側(cè)約1米長的部分擦傷變形。

調(diào)查組繪制的B-638號機事故示意圖

由于事實清楚,證據(jù)確鑿,調(diào)查很快就得出了結(jié)論——純屬機組忘記放起落架的人為責(zé)任事故。

機組駕機四轉(zhuǎn)彎改出后,由于向陽看不見跑道,教員和學(xué)員都急于尋找跑道、調(diào)整高度、速度和修正下滑方向,忘掉了四轉(zhuǎn)彎改出后應(yīng)首先進行放起落架操作和執(zhí)行落地前檢查單。由于機組思想麻痹,雖然飛機在距地2米的時候響起了警報喇叭,但駕駛艙內(nèi)的機組誰都沒有意識到這個警報喇叭是由于起落架未放下而誘發(fā)的。這是嚴(yán)重的違反操縱程序的行為。

機組在執(zhí)行飛行前準(zhǔn)備時不認(rèn)真不細(xì)致,只作了正常操縱的準(zhǔn)備,作為教員的機長在準(zhǔn)備過程中對所飛課目容易發(fā)生的問題只做一般強調(diào),沒有作具體的講解和要求。對單發(fā)特殊科目分工不明確,責(zé)任不落實。

在飛行高度約2米的時候,起機線指揮員連下兩次“復(fù)飛”口令,教員和學(xué)員都明確聽到了口令,但錯認(rèn)為是跑道上有人而沒有立即復(fù)飛,直到螺旋槳打地后才發(fā)現(xiàn)沒放起落架,屬于典型的不聽地面指揮的違紀(jì)行為。

在正、副駕駛忘記放起落架的情況下,機械師應(yīng)該有責(zé)任提醒機長,但該同志不僅沒有發(fā)現(xiàn)這個問題,甚至連他本職的調(diào)整引擎溫度的任務(wù)都完成得極差。

起機線指揮員直到飛機拉平到2米的高度、飛臨跑道時才發(fā)現(xiàn)飛機沒有放起落架,屬于思想麻痹、注意力不集中的嚴(yán)重失職行為。即便是向機組發(fā)出警告時也沒有按照規(guī)范告知機組復(fù)飛理由。

報務(wù)員錯誤的認(rèn)為本場訓(xùn)練與他無關(guān),因此在飛機起飛后不久就離開崗位到后艙休息,如果該同志堅守崗位,并及時提醒,也有可能避免本次事故。即便沒有發(fā)生本次事故,報務(wù)員本身離開崗位去后艙睡覺的行為也是嚴(yán)重的違紀(jì)行為。

調(diào)查組認(rèn)為:B-638號機白塔三等飛行事故絕非偶然,暴露了內(nèi)蒙區(qū)局領(lǐng)導(dǎo)層漠視“安全第一”的思想,對部隊要求不嚴(yán),規(guī)章制度貫徹不力。對調(diào)度指揮和一些勤務(wù)保障部門存在的影響飛行安全的問題重視不夠;對有些飛行人員作風(fēng)懶散、違反飛行規(guī)章的行為聽之任之,即便處理也是一紙檢查書敷衍了事。特別是對有些飛行領(lǐng)導(dǎo)干部盲目驕傲自滿、無組織無紀(jì)律的行為出于情面和老同志的資歷不敢放手管理,講人情勝過講政治。

調(diào)查組要求內(nèi)蒙區(qū)局各級領(lǐng)導(dǎo)吸取事故教訓(xùn),必須改變工作作風(fēng),走出辦公室,深入飛行部隊和各基層單位督促檢查,嚴(yán)格把關(guān)。在部隊中嚴(yán)厲整頓違反飛行安全的違紀(jì)行為以及飛行和組織領(lǐng)導(dǎo)方面的官僚主義問題,扎實搞好安全教育,務(wù)必使全體飛行人員和飛行保障部門認(rèn)真做好本職工作。幫助基層單位解決好飛行和維護中亟待解決的問題。對基層加強遵紀(jì)守法教育,對松垮浮夸等無組織無紀(jì)律的行為發(fā)現(xiàn)一起嚴(yán)懲一起。加強部隊的思想作風(fēng)建設(shè),搞好技術(shù)訓(xùn)練,抓好飛行安全。

今日的白塔國際機場俯瞰

B-638號機性能數(shù)據(jù):

機型:伊爾-14P

乘員:機組4人+載員18人

長度:21.31米

翼展:31.7米

高度:7.8米

空重:11650千克

最大起飛重量:16500千克

最大商載:3050千克

發(fā)動機:兩臺AⅢ-82T氣冷雙排星形活塞發(fā)動機,單臺1900馬力。

經(jīng)濟巡航飛行速度:350千米每小時

最大商載航程:600千米

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