關(guān)鍵詞：心肺腦復(fù)蘇 藥物 哲學(xué)
心肺復(fù)蘇術(shù)的歷史已有數(shù)千年，但只有在最近一個世紀才出現(xiàn)系統(tǒng)的規(guī)范的復(fù)蘇程序。其中藥物治療在復(fù)蘇中占重要地位，并成為近來心肺復(fù)蘇的研究熱點之一。但在最近二十幾年以來，其劑量應(yīng)用方案幾經(jīng)變遷，從上世紀八十年代的新老“三聯(lián)針”，到九十年代單一腎上腺素大劑量方案，后又經(jīng)歷了個體化方案階段，近幾年又重新回歸到小劑量單一腎上腺素給藥方案。尤其是近來人們又在探索新的聯(lián)合用藥方案，即所謂的雞尾酒療法，這恰好是一個完整的輪回，且符合辯證唯物論的否定之否定規(guī)律，即事物發(fā)展是螺旋式上升、波浪式前進的。本文從唯物辯證法的基本思想出發(fā)，闡述心肺復(fù)蘇時心臟藥物復(fù)蘇方案演變的哲學(xué)基礎(chǔ)，并運用辯證唯物主義原理來探討心臟藥物復(fù)蘇研究的發(fā)展方向，這將有助于心肺復(fù)蘇研究的理論與實踐。
1 “老三聯(lián)”階段
早在上世紀六十年代左右，人們認識到交感神經(jīng)系統(tǒng)在心臟復(fù)蘇發(fā)揮著重要作用，故在心臟停跳后，開始應(yīng)用兒茶酚胺類藥物去興奮心臟，并在心肺復(fù)蘇過程中自主循環(huán)恢復(fù)前和恢復(fù)后維持應(yīng)用。因此在上世紀八十年代之前，“心三聯(lián)”（后由于出現(xiàn)了“新三聯(lián)”，故傳統(tǒng)的“心三聯(lián)”被稱為“老三聯(lián)”）即：腎上腺素、去甲腎上腺素加異丙基腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用，是當時心臟復(fù)蘇藥物的標準配伍方案。
隨著時間的推移，人們逐漸認識到這種“心三聯(lián)”配伍存在一些不合理現(xiàn)象。在臨床藥理學(xué)上，兒茶酚胺類藥物可分為純α－受體興奮劑（甲氧胺、新福林）、純β－受體興奮劑（異丙基腎上腺素、多巴酚丁胺）和α、β非選擇性興奮劑（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺和間羥胺）三類。
其中，β－受體作用在理論上可增加心肌變時性和變力性，增加室顫頻率和振幅，而在臨床上卻使冠狀動脈灌注壓下降，并加重心肌缺血；且腎上腺素也具有β受體作用，二者在β受體作用方面相重疊，因此人們將異丙基腎上腺素（主要以β－受體作用為主）從傳統(tǒng)的“心三聯(lián)”中撤除。
α－受體作用是復(fù)蘇中所需要的，它可產(chǎn)生末梢血管收縮，導(dǎo)致主動脈舒張壓和冠狀動脈血流增加，但按傳統(tǒng)方法靜脈注射去甲腎上腺素（主要以α－受體作用為主）將產(chǎn)生嚴重的血管痙攣，加重器官灌注不良，甚至有心肌壞死的報道。且腎上腺素也具有α受體作用，二者在α受體作用方面相重疊，所以去甲腎上腺素也從傳統(tǒng)“心三聯(lián)”中祛除。
因此，在傳統(tǒng)“心三聯(lián)”的配伍中，只剩一個有前途的藥物：腎上腺素。且大量的臨床和實驗研究研究證實單純應(yīng)用α受體興奮劑如甲氧胺和新福林等，或與其它一些藥物合用，在心臟復(fù)蘇中的效果，與腎上腺素比較也未見明確的優(yōu)越性；這也為腎上腺素作為復(fù)蘇的首選藥物奠定了一定的理論基礎(chǔ)[1]。
2“新三聯(lián)”階段
在上世紀八十年代，由于去甲腎上腺素和異丙腎上腺素已從“老三聯(lián)”中撤除，人們在腎上腺素的基礎(chǔ)上，將阿托品和利多卡因加入，而構(gòu)成所謂的“新三聯(lián)”心臟復(fù)蘇配方。
但是由于當時認為副交感神經(jīng)系統(tǒng)在心臟停跳早期的作用不占主要地位，且臨床研究表明副交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑阿托品對心臟停跳的作用可疑。阿托品雖然可以提高心臟的興奮性，但可以明顯增加心肌氧耗，甚至引起室性心律失常，在心肌缺血或心梗時推注弊大于利，故僅在竇緩 HR＜40/分時，才可給予 1mg 靜注， 故阿托品退出了“新三聯(lián)”心臟復(fù)蘇的配方。
利多卡因雖對復(fù)蘇早期的心律失常有一定的預(yù)防和治療作用，可用于室顫和室速，但建議不用于急性心梗后的室性心律失常的預(yù)防，但它為心臟抑制藥物，本身就可導(dǎo)致心臟停搏，不符合心臟復(fù)蘇的病理生理，故利多卡因也退出了“新三聯(lián)”心臟復(fù)蘇的配方。
總之，以往通用的“三聯(lián)”利少弊多，從上世紀八十年代以后， “三聯(lián)”的概念已漸淡漠，只存留一個腎上腺素，并逐漸演繹成近二十年來心臟復(fù)蘇的主要藥物。
3 單一的腎上腺素階段
由于復(fù)蘇劑量的腎上腺素能同時激動α和β腎上腺素能受體，從而使外周血管收縮（α受體作用）和心率加快及心肌收縮力增強（β受體作用）。周圍血管收縮不但有助于提高復(fù)蘇的成功率，而且舒張壓升高還可增加心肌灌注。近來的研究還顯示，腎上腺素可使腦和心臟以外的血管床收縮，在不改變右房壓和腦壓的同時，使主動脈收縮壓和舒張壓增加，從而使腦和心臟的灌注壓增加。
因此在最近二十幾年以來，單一的腎上腺素一直是心臟復(fù)蘇藥物的主流，可是腎上腺素的應(yīng)用方法，卻從小劑量的應(yīng)用，到大劑量的興起，再回歸到小劑量，恰好一個完整的輪回，這符合辨證唯物論的否定之否定規(guī)律，事物發(fā)展是螺旋式上升、波浪式前進的[2]。
3．1小劑量方案
因為關(guān)于腎上腺素的最佳劑量一直存在爭議。有些研究者試圖找出最佳劑量，Berkowitz研究發(fā)現(xiàn)腎上腺素以1μg/kg/min的劑量靜滴，可使腦的灌注壓增加；劑量增加到10μg/kg/min以上時，心肌血流亦增加，但是，當增加到100μg/kg/min時，則對復(fù)蘇無進一步改善作用。也有研究表明腎上腺素的劑量至少為200μg/kg/min時，才對腦和心肌血流量有改善作用。但大多數(shù)學(xué)者認可美國心臟學(xué)會推薦的劑量為10μg/kg/min。
所以在心肺復(fù)蘇時，傳統(tǒng)的腎上腺素用法為小劑量療法。即在整個復(fù)蘇過程中，一般情況下，至少每3～5min靜注1mg腎上腺素。由于腎上腺素代謝很快，所以應(yīng)頻繁注射。如果未建立靜脈通道，可經(jīng)氣管內(nèi)給藥，即將1mg劑量的腎上腺素溶于10ml的液體中滴入氣管內(nèi)。
3．2大劑量方案
在上世紀九十年代初期，一些動物實驗研究表明，高于上述10倍劑量（100μg/kg/min）的腎上腺素可出人意料地提高心臟自主循環(huán)的恢復(fù)率。此后，國內(nèi)外部分學(xué)者開始應(yīng)用較大劑量腎上腺素進行心臟復(fù)蘇（3-5mg/次），個別學(xué)者甚至采用超大劑量（每次10mg以上的劑量）腎上腺素。通常一次靜推腎上腺素>0.1mg/Kg被認為是大劑量，而>0.2mg/Kg被認為是超大劑量。由此一度出現(xiàn)大劑量和小劑量腎上腺素并舉的局面。
但近十年來的一些研究表明，超大劑量腎上腺素應(yīng)用可以提高心臟復(fù)跳率，但最終存活率沒有提高。這可能和大劑量腎上腺素應(yīng)用可以導(dǎo)致頑固高血壓及快速心律失常等復(fù)蘇后綜合征有關(guān)，故近幾年已不再主張心肺復(fù)蘇早期初始大劑量靜脈推注使用。
3．3個體化折中方案
隨著反對大劑量腎上腺素應(yīng)用的呼聲漸起，在前幾年國內(nèi)外學(xué)者多認為個體化折衷方案比較合理。即腎上腺素的用量應(yīng)當個體化，根據(jù)具體病人對于藥物的即時反應(yīng)靈活決定加量的梯度，而不應(yīng)該固守某一硬性規(guī)定。如心跳驟停時間較短的患者，首次應(yīng)用標準小劑量（１ｍｇ）的腎上腺素，而對心跳驟停時間較長的患者，首次應(yīng)用較大劑量的腎上腺素（２～５ｍｇ）。對于首次給予標準小劑量腎上腺素的患者，再次應(yīng)用時可加大劑量（折中方案），即階梯加量；即“1，2，3mg”或“1，3，5mg”逐次加量用藥。但反對應(yīng)用每次超過５ｍｇ以上的超大劑量腎上腺素，后者可能弊大于利。
在腎上腺素個體化應(yīng)用中，還應(yīng)該注意患者自主心律恢復(fù)前后，其對藥物的敏感性有很大的不同，這可能與心跳恢復(fù)前后心肌的腎上腺素能受體的調(diào)整有關(guān)。沒有自主心跳時可以對于較大劑量的腎上腺素不敏感；一旦自主心跳恢復(fù)，很小劑量的腎上腺素就可以引發(fā)快速心律失?；蚴翌?，所以及時調(diào)整腎上腺素的用量十分重要?；颊咦灾餍奶謴?fù)以后，為防止再次停跳，可以采用小劑量腎上腺素靜脈點滴維持。美國心臟協(xié)會（AHA）建議以10μg/Kg/min給予，臨床上可以將10mg腎上腺素加入250或500ml生理鹽水中靜點，速度根據(jù)患者心電監(jiān)測的心率、血壓達到希望的數(shù)值為準進行調(diào)節(jié)。腎上腺素亦應(yīng)避免與碳酸氫鈉同時使用，可以降低其效價或增加引起快速心律失常及室顫的可能性。
3．4 小劑量方案的回歸
目前在臨床上心肺復(fù)蘇的一線藥物主要是腎上腺素，它有助于心臟停搏動物心電活動和自主循環(huán)的恢復(fù)。由于其主要的藥理作用為刺激α受體，使血管收縮、增加冠狀動脈灌流壓；和刺激心臟?受體，產(chǎn)生正性變時和變力作用，因此心臟停搏后應(yīng)用腎上腺素，可能會導(dǎo)致心臟過度收縮，致心肌舒張障礙，發(fā)生石頭心現(xiàn)象。尤其是近來關(guān)于腎上腺素的研究已表明，增加腎上腺素的劑量并不能提高心肺復(fù)蘇的成功率和改善存活者的神經(jīng)功能，所以美國心臟協(xié)會2005年最新版的心肺復(fù)蘇指南推薦的腎上腺素劑量又回到小劑量（１ｍｇ/次），只在靜脈通道無法建立進行氣管內(nèi)給藥時，才略增加劑量為2-2.5mg。
4 聯(lián)合用藥將再度興起
心跳驟停后心血管和機體其它系統(tǒng)出現(xiàn)多種功能障礙，單一藥物很難顧全。腎上腺素只是兒茶酚胺類藥物中的一種，其作用只針對交感神經(jīng)系統(tǒng)，對心臟停跳后其它病理生理機制，如副交感神經(jīng)系統(tǒng)和腺苷等無明顯作用，故人們一直在嘗試新的組合配方，即將不同種類的藥物調(diào)配成所謂的復(fù)蘇“雞尾酒”，可望最大限度的改善心血管系統(tǒng)和機體的應(yīng)激狀況，最終提高復(fù)蘇的成功率[1]。
聯(lián)合使用復(fù)蘇藥物并非新的觀念，但換了內(nèi)容。過去所謂的心三聯(lián)，期望發(fā)揮藥物協(xié)同作用，全面增強腎上腺素受體的功能，提高心肺復(fù)蘇的成功率，但研究顯示其結(jié)果并不優(yōu)于單用腎上腺素或甲氧胺。新近聯(lián)合應(yīng)用相互拮抗的藥物，以發(fā)揮單一藥物的效益和抵消其副作用。主要組合有：
(1)腎上腺素與β受體阻滯劑合用可減輕對心肌的不良作用。動物實驗表明合用心得安和腎上腺素可提高冠狀動脈灌注壓和復(fù)蘇成功率。
(2)中等量加壓素與腎上腺素合用，可更長、更快、更有效的提高動脈壓和冠脈灌注壓。
(3)硝酸甘油與腎上腺素或血管加壓素合用，可抵消對冠脈的收縮作用，改善心內(nèi)膜下和整個心肌的供血，其效果還有待于臨床驗證。
(4)作者曾對腎上腺素和氨茶堿合用于心肺復(fù)蘇，個別病例效果良好，正在積累更多的病例和進行動物實驗方面的研究[3]。
(5)動物實驗初步顯示合用腎上腺素、心得安與血管加壓素的益處，加用冠狀動脈擴張藥可能取得更多的效益，但尚未組成理想的雞尾酒療法。
理想的雞尾酒療法除兼顧改善心臟與血管功能、藥物的合理劑量及其毒副作用、協(xié)同和拮抗作用外，還要顧全改善和保護其它系統(tǒng)功能，如合用鈣離子拮抗劑尼群地平保護細胞膜和改善器官局部血流，用血氧促放劑雙阿斯匹林交聯(lián)血紅蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素、甘露醇、快速降溫藥物以保護腦及腎臟功能。根據(jù)心臟靜止與電機械分離需用不同于搶救室顫的藥物如阿托品和氨茶堿等。根據(jù)不同的心跳停止類型調(diào)配不同型號的雞尾酒治療劑是非常關(guān)鍵的。目前心跳驟停的雞尾酒療法雖然有充分的理由，但尚無成熟的方案，應(yīng)加緊研究。
5 研究展望
在心臟復(fù)蘇腎上腺素的應(yīng)用方面，近幾十年來腎上腺素的劑量，從小劑量到大劑量，在回歸到小劑量，恰好一個輪回。但經(jīng)過這一輪回，人們充分認識到腎上腺素過度應(yīng)用的弊端，如造成石頭心，導(dǎo)致頑固高血壓及快速心律失常等復(fù)蘇后綜合征等。這完全符合辨證唯物論的否定之否定定律，事物發(fā)展是螺旋式上升的。根據(jù)辯證唯物主義原理，如能找到對抗大劑量腎上腺素弊端的方法，腎上腺素的劑量將會再向大劑量發(fā)展，以最大限度地發(fā)揮腎上腺素的有益作用，并開始新一輪的“螺旋式上升”。
心臟復(fù)蘇腎上腺素的劑量，從小劑量到大劑量，再到小劑量，是人們對腎上腺素有益作用和有害作用這一對矛盾認識的結(jié)果，也是辯證唯物主義原理對立統(tǒng)一規(guī)律的充分體現(xiàn)，心臟復(fù)蘇增加腎上腺素的劑量，是一把“雙刃劍”。由于腎上腺素的有害作用，如可造成石頭心現(xiàn)象等，目前尚無好的解決方法，故目前強調(diào)腎上腺素的有害作用，推薦小劑量腎上腺素，是抓主要矛盾的體現(xiàn)。解決好腎上腺素有益作用和有害作用這一對矛盾，即尋找對抗大劑量腎上腺素弊端的方法，使二者達到統(tǒng)一，是今后研究的方向。
心臟復(fù)蘇腎上腺素劑量的變遷，也是唯物辯證法質(zhì)量互變定律的充分體現(xiàn)。小劑量腎上腺素對心臟復(fù)蘇是有益的，但增加到一定劑量后，對心臟作用變?yōu)橛泻Φ?，這是一個量變到質(zhì)變的過程，目前認為腎上腺素單次用量應(yīng)為1mg，臨床上常習稱為標準劑量，這就是哲學(xué)上的“度”。但必須認識到，這個標準劑量，只是目前人們認識的結(jié)果；隨著心臟復(fù)蘇病理生理的進展，新的所謂標準劑量，也就是說，人們會確定新的“度”。因此，尋找新的“度”，確定新的腎上腺素標準劑量，是今后心臟復(fù)蘇研究的方向之一。
在心臟藥物復(fù)蘇的應(yīng)用方案方面，從上世紀八十年代的新老“三聯(lián)針”，到九十年代單一腎上腺素大劑量方案，后又經(jīng)歷了個體化方案階段，近幾年又重新回歸到小劑量單一腎上腺素給藥方案。根據(jù)辯證唯物論的否定之否定規(guī)律，事物發(fā)展是螺旋式上升、波浪式前進的，將來的發(fā)展方向必然為探索新的聯(lián)合用藥方案，即所謂的雞尾酒療法，形成一個完整的輪回。
參考文獻
1 孟慶義. 高級急診醫(yī)學(xué)教程[M]. 北京: 海洋出版社, 2000：4.
2 孟慶義,杜捷夫，沈洪，等. 腎上腺素無效的心跳停搏患者應(yīng)用氨茶堿復(fù)蘇方法的探討. 臨床心血管病學(xué)雜志[J], 2000，16(12): 543-5
3 李春盛. 2005國際心肺復(fù)蘇和心血管病急救指南的若干問題[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2006, 27(16):8-10.
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