?中醫(yī)書友會第639期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
作者/段光周 ⊙ 編輯/鄧楹君 ⊙ 校對/黨衛(wèi)閣
導讀：脈學是祖國醫(yī)學的重要組成部分。浩瀚的中醫(yī)文獻，蘊藏了十分豐富的脈學內(nèi)容。據(jù)初步統(tǒng)計，脈學專著有220余種之多，其余醫(yī)籍亦多涉及脈學。但迄今為止，脈學領域中仍有許多問題值得探索。本文就“獨取寸口”的理由，寸口脈的臟腑定位以及“脈癥舍從”等問題作一討論。
關于脈學的幾個問題
一、切脈為何獨取寸口
切脈診寸口，最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！蔼毴〈缈凇眲t為《難經(jīng)》首創(chuàng)，經(jīng)《脈經(jīng)》整理得系統(tǒng)完善，沿用至今，遂成為脈學中的一門獨特技術。“獨取寸口”之理有三：
（1)寸口是脈之大會。脈為心所主，寸口屬肺經(jīng)，肺主氣，心主血，氣血偕行，則臟腑安和。若五臟不調(diào)，氣血失常，勢必波及心肺而反映于寸口，故有“肺朝百脈”、“脈會太淵”之說。
（2)寸口是胃氣變見之處。手太陰肺經(jīng)之脈起于中焦，脾胃水谷之氣（胃氣）沿經(jīng)上行，與肺中呼吸之氣融合而為宗氣，推動血液運行，表現(xiàn)于寸口。《素問·五臟別論》云：“五臟六腑之氣味，皆出于胃，變見于氣口”。說明五臟皆稟氣于胃，人體胃氣之強弱，可診寸口而知?！懊}無胃氣亦死”即指此而言。
（3)寸口是原氣通會之地。原氣源于腎間，為人體生命活動之源泉，經(jīng)三焦輸布于十二經(jīng)原穴而發(fā)揮效用。“肺之原，出于太淵”，其穴位于寸口故診寸口可察原氣之有無。“寸口脈平而死，”即原氣獨絕于內(nèi)的表現(xiàn)?？傊缈诿}除與心肺直接相關外，又為人體生命活動的主要物質(zhì)一胃氣、原氣游行之地，故“獨取寸口”可察全身臟腑的生理病理變化。
此外，因古代先民受封建禮教束縛，男女不授手，取足捫喉更屬不便，故人迎、趺陽等脈逐漸廢棄不切；而寸口動脈暴露體表，毗鄰組織分明，較其他部位有易于診取的優(yōu)點；加之“獨取寸口”沿用已久，經(jīng)驗豐富。如有人多次體驗，“人迎、寸口、趺陽三處脈搏在細微舉按尋之下，有很多不盡相同。手寸口沉，頸足不一定沉；手寸口細，二部并不細?！闭f明診人迎、趺陽不能代替診寸口。這些都為“獨取寸口”提供了實踐依據(jù)，所以“獨取寸口”至今仍是最有實際意義的一種診脈方法。但在某些場合，《內(nèi)經(jīng)》遍診法的診斷價值仍不容忽視。
二、寸口脈的臟腑定位問題
臟腑定位是“獨取寸口”中的關鍵問題。歷代醫(yī)家對其定位原理有兩方面的解釋：
（1)以臟腑位置論?！端貑枴っ}要精微論》最早提出的定位原則是：左手寸關尺，外候心、肝、腎，內(nèi)候膻中、膈、腹。右手寸關尺，外候肺、胃、腎，內(nèi)候胸中、脾、腹。《十八難》以膈、臍為界，將軀干劃為上、中、下三段分候于寸關尺。王叔和綜合內(nèi)、難之說，對寸口臟腑定位規(guī)范為“肝心出左，脾肺出右，腎與命門，俱出尺部?！焙笫泪t(yī)家多本此說而略有分歧，主要是大小腸和三焦定位不一。李杲、滑壽等以臟腑表里之義，主張左寸候心與小腸，右寸候肺與大腸，右尺候命門與三焦。但張介賓，喻昌、李時珍等則認為，二腸皆在下焦，應分屬左右兩尺。至于三焦，因無一定形態(tài)，以分候于上中下三部為好。
（2)以臟腑氣化論?！妒穗y》曾詳細論述兩手三部臟腑經(jīng)脈的氣化關系，其原意如圖：
上圖表明，兩手寸關尺臟腑的分部不是任意劃分的，而是按五行相生次序排列，體現(xiàn)了臟腑氣機上下升降和生克制化的規(guī)律。因形態(tài)與功能具有統(tǒng)一性，故無論候位或候氣，臟腑定位于寸口反映病變的部位則是一致的。《脈訣》:所謂“病隨所在”，即是此意。
誠然，寸口臟腑定位直至目前尚缺乏足夠的科學論證，但中醫(yī)數(shù)千年的歷史證明，使用此法診治疾病確實行之有效，因而不能輕易否定。如仲景平脈辨證，就不脫離臟腑分部?！秱摗?59條“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！毙南缕?，按之濡，為熱邪聚胃，脈浮主熱，關部尤甚，而關脈屬胃。脈癥合參，知是熱邪犯胃之痞證，故以大黃黃連瀉心湯泄熱消痞。李時珍也說：“緊脈主痛，關緊心腹痛，尺中緊為陰冷、奔豚疝痛?？梢娨痪o脈，部位不同，主病各異。崔玉田氏曾觀察80例高血壓患者的脈象，其中關脈明顯強大有力者82%；馮新為氏在腎炎脈波描記中發(fā)現(xiàn)，“左尺特別弱，與‘左尺候腎’似乎相符?！庇终f：.“早期妊娠的脈波曲線各波都比正常波大，尺脈旺，寸脈亦盛，與中醫(yī)對妊娠脈象的描述有一定程度的符合?！边@些經(jīng)驗表明，寸口臟腑’定位有其一定的科學依據(jù)。
寸口分配臟腑的問題，也引起國外學者的興趣。法國醫(yī)生拉凡里診察到，“結(jié)核病患者的肺脈低血壓患者的“肺脈”，以及肝功能不全的‘肝脈’都是比較微弱的”。他對肝脈細弱的病人采用針剌肝經(jīng)強壯穴的辦法，1一3分鐘后，即感覺到‘肝脈’逐漸由弱變強，達于穩(wěn)定。巴拉都氏也說：“硬’的大腸脈與闌尾炎或盲腸部發(fā)炎有關，‘強’的肺脈表示上呼吸道的疾患?！边@些實賤進一步證實了寸口分診法的臨床價值。故歐斯拉氏評價中醫(yī)脈學時曾生動地指出：“人體各部各臟都有它的本脈，譬之弦線樂器，每一弦線各有本身音調(diào)，若經(jīng)脈和諧，則表示健康，如不協(xié)調(diào)，則表示疾病?！眱墒执缈诿}是否如像二胡的兩根弦線，五臟六腑是否又像弦線的音階定位于相應的區(qū)域，確是一個值得研究的題目。
三、脈癥宜參不宜舍
(一）“脈癥合參”是中醫(yī)認識疾病的基本方法。
脈與癥都是疾病反映于外部的現(xiàn)象。中醫(yī)學基于“有諸內(nèi)必形諸外”的觀點，認為人體是統(tǒng)一的有機整體，脈癥與疾病之間存在著某種必然性聯(lián)系，機體受病邪侵襲而產(chǎn)生的一切變化，大多可以通過脈癥兩方面反映于體表。醫(yī)者通過望聞問切四診搜集脈癥資料，運用辯證思維方法對這些資料進行綜合分析就能由表及里，由淺入深認識疾病的內(nèi)在本質(zhì)。雖然疾病變化錯綜復雜，除表現(xiàn)真象外，有時也會出現(xiàn)“陰極似陽”“陽極似陰”的假象，但只要對脈癥進行全面觀察，深入分析，就能透過假象看到疾病的本質(zhì)。因此，“脈癥合參”歷來被視為辨證的唯一途徑和主要方法。
“脈癥合參”的思想早在《內(nèi)經(jīng)》已有明確表述，但將其原則具體運用于臨床，則啟始于漢代張仲景。張氏極力倡導“平脈辨證”，所著《傷寒雜病論》通篇貫以“辨xx病脈證并治”的醒目標題,書中多數(shù)條文脈癥并敘，且以脈癥結(jié)合的方式闡述病機，鑒別證型，預測轉(zhuǎn)變，確定治則等，為后世樹立了“脈癥合參”的光輝典范。如《傷寒論》第一條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。脈浮為邪干肌表，正氣抗邪外出的表現(xiàn)，故浮脈常為太陽病主脈。但也有“脈浮，無汗而喘”，太陽表實，陽熱郁盛的陽明病(237條）；“脈浮者可發(fā)汗”，由陰轉(zhuǎn)陽的太陰?。?79條）；更有少陰、厥陰中風，邪氣退居于表的向愈證(290.327條）。至于惡寒體痛等癥，也不為太陽病所獨有，如“手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，”則屬少陰病。（305條）說明脈浮與惡寒等癥結(jié)合，是構(gòu)成太陽病的起碼條件，兩者缺一不可，否則另當別論。脈癥相同宜合參，脈癥不同也當合參，才能區(qū)別不同的病證?！督饏T·肺痿肺癰咳嗽篇》：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之；脈沉者澤漆湯主之”。同一咳嗽癥，脈浮為寒飲迫肺，偏表宜散；脈沉為水飲內(nèi)停，偏里宜瀉。又如《金匱》中脈見浮大者凡四處：（1)瘧疾，脈浮大者可吐之。(2)勞之為病，其脈浮大。（3)上氣面浮腫，肩息，其脈浮大不治。（4)肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。同是浮大脈，但所在病證不同，脈癥互參而得出病機不一，故治則迥異。瘧疾脈浮大，是風痰在上，可吐之；虛勞脈浮大,是陰虛陽浮，當滋陰潛陽；上氣喘促脈浮大，為腎不納氣，元氣離根之象，多屬不治；肺脹脈浮大，為水飲挾熱上逆，當清熱蠲飲，平喘降逆。上述例證說明，辨證時既不能單恃脈的一面，也不能單恃癥的一面，必須“脈癥合參”，方能比較客觀全面。任何夸大脈和癥的單獨作用，或舍脈從癥，或舍癥從脈，都是片面的。正如徐靈胎所說：“脈與癥，分觀之則吉兇兩不可憑，合觀之其吉兇可定”。無數(shù)事實證明，“脈癥合參”確能判斷病勢的順逆，提高臨床療效，是脈學運用中必須遵循的一個重要原則。
(二）脈癥的假象不能舍
在疾病發(fā)展過程中，有時出現(xiàn)脈癥“不符”或“不應”的情況，習慣稱之為“假象”。這種“假象”是否當舍，至今仍是一個有爭議的學術問題。
據(jù)考，《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》并無“脈癥舍從”之說。《素何·評熱病論》：“汗出而脈尚躁盛者死。今脈不與汗相應，此不勝其病也”。說明脈癥不應，病多兇險?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚小懊}從而病反者，其診何如？”的論述，講脈癥不符時，應以沉取脈象的有力無力來鑒別真?zhèn)?，也未提出“舍從”?！抖浑y》載：“經(jīng)言人形病，脈不病曰生；脈病形不病曰死。”有人.稱之為舍癥從脈的辨證方法。其實，《難經(jīng)》作者注釋己明：“人形病，脈不病，非有不病者也。謂息數(shù)不應脈數(shù)也?！蓖瑯又v的是脈癥“不應”問題，只不過強調(diào)了脈診的重要性。及至明代，《景岳全書》列出“從舍辨”一節(jié)，謂：“治病之法，有當舍證從脈者，有當舍脈從證者?！弊源耍笫泪t(yī)家多沿襲其說，全國中醫(yī)學院試用教材《中醫(yī)學基礎》（78年版）也持此論。
脈癥的假象果真能舍嗎？下述諸例，可為一證。
《傷寒論》301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之?！边@里的“發(fā)熱”是少陰病中的異?，F(xiàn)象，加一“反”字以示區(qū)別?！懊}沉”為一般現(xiàn)象。假設舍棄“發(fā)熱”一癥，只憑“少陰病脈沉”，豈能用麻辛附子湯溫經(jīng)發(fā)表？又《金匱·痙濕暍篇》：“太陽病，其證備，身體強幾幾然，脈反沉遲，此為痙，括蔞桂枝湯主之。”文中“脈沉遲”為所謂“假象”，若不從脈癥合參中得出“風邪郁滯，傷耗津液”的診斷，也必不會用括蔞桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，生津養(yǎng)液為治?？梢姟胺窗Y”“反脈”均舍不得！經(jīng)驗提示，這種脈癥的假象，往往是疾病本質(zhì)的真實暴露，恰是辨證時應該留神著眼的關鍵處。仲景書中類似條文很多，僅《金匱》就有24條，但只字不提舍什么，從什么，就明白告訴我們，“脈癥合參”不是人為的權宜之計，而是中醫(yī)辨證最基本的方法。如果脈癥相應才“合參”，不相應就“不合參”，實質(zhì)上是對“脈癥合參”的否定。而脈癥的所謂“應”與“不應”，完全是執(zhí)著于某癥必有某脈之常規(guī)，無異于“刻舟求劍”、“按圖索驥”，不是具體問題具體分析的科學方法?！坝^其脈證，隨證治之”，正是仲景堅持“脈癥合參”，不主張“脈癥舍從”的思想體現(xiàn)。
張景岳有一治驗：朱翰林太夫人，年近七旬，偶因一跌即致寒熱，群醫(yī)為之滋陰降火，用生地、芍藥、丹皮、黃芩、知母之屬，其勢日甚。及余診之，見其六脈無力，雖頭面上身有熱，而口則不渴，且足冷至股。余曰，此陽虛受邪，非跌之為病，實陰證也。遂以理陰煎加人參、柴胡，二劑熱退。（《景岳全書·雜證謨·秘結(jié)》）張氏自言：“凡見脈癥不相合者，則必有一真一假隱乎其中。”此案患者年高氣血虧乏，雖頭面上身寒熱，但脈虛下肢厥冷，脈癥確有不合之處。張氏診為“陽虛受邪”，施以理陰煎（熟地，當歸，干姜，肉桂）加人參、柴胡。由于方藥對證，故收桴鼓之'效。張氏于大隊溫補藥中，獨加柴胡一味以散外邪，足見他是沒有忘卻寒熱“假象”的。而前醫(yī)屢用滋陰降火，冰覆微陽，正是“舍脈從癥”之弊。此案說明，倡導“脈癥舍從”的醫(yī)家，盡管理論上提出“舍從”之說，但臨證卻是只從舍的。由此證明，不舍棄脈癥的假象，似更符合臨床實際?！懊}癥舍從”的提法是欠妥的。
清代瘟疫專家余霖曾治一患者，.周身斑疹紫赤，昏悶無聲，身不大熱，四肢如冰，唇焦而裂，六脈沉細而數(shù)。前醫(yī)脈癥不參，欲投回陽救逆，家人不允。及余氏至，詳察脈癥，認為此陽極似陰，非陰也。若是真陰，脈必沉遲，唇必淡而白，焉有脈數(shù)唇焦認為陰癥哉？此熱毒伏于脾經(jīng)，故四肢厥逆；乘于心肺，故昏悶無聲?！绷攘葦?shù)語，點出了此證真假之根蒂。遂投大劑石膏、犀角、黃連、大青葉、羚羊角等清火解毒之品，連服二帖，至夜半身大熱，手足溫，次日脈轉(zhuǎn)洪大。又一服，熱減而神清。以后因癥逐日減用，八日而愈。舉家狂喜，以為異傳。此案說明，余氏未被“假象”迷惑，但也不舍棄“假象”。認證真，投藥準，故獲速效。
已故名老中醫(yī)蒲輔周，以辨證精細著稱。曾治一“類中”患者，頭暈目眩，肢體顫抖，不敢步行，口苦不渴，耳鳴夢多。其人體豐面赤，脈兩寸關微，至數(shù)不明，有散亂之象，兩尺沉遲，舌質(zhì)暗紅，苔白膩。蒲老綜合脈癥認為由操勞過度，肝腎真陰虛損，真陽浮越，肝風將動之象。治從肝腎，宜育陰潛陽。處方：生龍牡各18克，煅石決明24克，靈磁石12克，生玳瑁9克.生龜板18克，紅人參9克，熟附子9克，酸棗仁I2克，遠志肉3克。二診而愈。此病雖見耳鳴、眩暈、口苦，面赤等火熱之象，但脈微而遲，舌暗苔白，口苦不渴，脈癥互參，乃真虛假實之證。故以育陰潛鎮(zhèn)為主，佐以附子引火歸原，人參益氣。立法組方，絲絲入扣，俾陰復陽潛而諸癥漸愈?？梢娖牙蠈γ}癥的每點些微表露，包括真象和假象都是從不放過的。
近年來，筆者常隨指導老師臨床，亦曾遇見一些脈癥不合的病例。如患者鄧某，頭痛失眠三年余，痛時頭面烘熱，手足發(fā)涼，曾暈倒數(shù)次，不能堅持工作。眠差多夢，口舌糜爛，大便干燥，小便微黃，飲食無味，腰膝冷痛，冬季尤甚。反復感冒咽痛，時而面目浮腫，月經(jīng)不調(diào)。望其面色青暗，舌紅苔黃黃而潤。脈沉緩無力，兩尺尤弱。單服溫腎壯陽之劑，則頭痛咽痛加劇；自覺“熱重”常服上清丸，病亦不減。值此進退兩難之地，我們根據(jù)脈癥分析認為，系腎陽不足，濁陰隨肝氣上逆所致。治以真武湯加味，溫腎潛陽。藥用：附片12克，白術10克，茯苓15克，白芍12克，烏梅10克，牡力30克，生姜10克，菊花10克。服藥兩劑，睡眠好轉(zhuǎn)，頭痛減輕。繼服十余劑，諸癥基本痊愈，己能上班工作，至今未復發(fā)。案中脈癥亦有不合之處，但仔細推敲，此乃陰陽混淆，病情復雜的表現(xiàn)。不予舍棄而以合參并治，故取效甚捷。
舍棄脈癥的假象也不符合哲理。現(xiàn)代唯物辯證法己經(jīng)闡明，假象并不是一種虛假的不存在的東西，而是事物本質(zhì)在否定方面的一種特殊表現(xiàn)形式。事物的本質(zhì)雖然隱藏在內(nèi)，但遲早一定要表現(xiàn)出來?；虮憩F(xiàn)為一般現(xiàn)象（真象)，或表現(xiàn)為特殊現(xiàn)象（假象)，或兩者同時出現(xiàn)。究竟本質(zhì)如何表現(xiàn)，不取決于一般現(xiàn)象和特殊現(xiàn)象自身，而由本質(zhì)的內(nèi)部矛盾及其所處的具體環(huán)境決定。因此，人們在認識事物的過程中，單憑個人好惡進行主觀選擇，認為一般現(xiàn)象重要，特殊現(xiàn)象不重要;或以為只要認識一般現(xiàn)象，不要認識特殊現(xiàn)象，這些都是偏見。用此觀點不僅不能認識事物的本質(zhì)，而且必然會得出錯誤的結(jié)論。實際上，假象在認識事物的過程中起著一種真象不能比擬的特殊作用，它可以補充一般現(xiàn)象之不足，給人留下深刻的印象。人們對事物的認識如此，對疾病的認識亦無例外。
或謂：“脈癥舍從”是“脈癥合參”之后治法上的一種選擇。眾所周知，治法的依據(jù)來源于“脈癥合參”的結(jié)論（即診斷），而這種結(jié)論的實質(zhì)，既不同于單一的脈，也不同于單一的癥，具有接近反映疾病本質(zhì)的內(nèi)容。將治法直接隸屬于脈癥，或從脈，或從癥，其結(jié)果必然割裂脈癥之間的的有機聯(lián)系，理論上不允許，實踐上也行不通，于臨床弊多利少。因此，“脈癥舍從”說是站不住腳的。
總之，脈癥不符是疾病過程中常見的現(xiàn)象，但“不符”絕不意味著“舍從”。“脈癥舍從”論的危害性在于，容易造成誤解，使醫(yī)者丟掉“脈癥合參”的科學方法，不去認真分析脈癥不符之理，孤立地去猜測脈癥的真假疑似，盲目舍從，結(jié)果難免不出差錯。另外，“脈癥舍從”的提法也不確切，與實踐不相符合，缺乏嚴密的科學性。難怪張景岳也自反其說：“雖曰脈有真假，而實由人見之不真耳。脈亦何從假哉？”脈如此，癥未嘗不是如此。所以，脈癥的真象固然當從，但脈癥的假象絕不能舍。
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