一、患者信息及影像
患者：男性，64歲
主訴：右上肢無力5天。
現(xiàn)病史： 患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)右上肢無力，持物尚可，無言語不清，無肢體麻木，當?shù)蒯t(yī)院查顱腦CT示“腦梗死”，給予抗血小板聚集、活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，患者右上肢無力進行性加重，現(xiàn)右上肢不能抬起。
既往史： 既往體檢，否認高血壓、糖尿病、冠心病史。
實驗室檢查： 右上肢近端肌力4-級，右上肢遠端肌力3級，右下肢肌力及左側肢體肌力基本正常。四肢肌張力、腱反射正常，右側巴氏征陽性，四肢深淺感覺基本正常。
超聲： 血常規(guī)、生化、凝血功能及病毒全套等血液指標未見異常。
CT/MRI掃描： 無特殊。
二、病例問答挑戰(zhàn)
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答案：A
兩側端腦有“三溝五葉”：是指中央溝、外側溝、頂枕溝；額葉、頂葉、顳葉、枕葉及島葉。中央溝：把額、頂葉分開；其前為額葉，后為頂葉。本例病灶在中央溝的前方，所以病灶位于額葉。
征象問題2：本病例顱腦MRI DWI（圖1-5）圖像上高信號代表下列最有可能代表下列哪種組織成分（單選）
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A.水腫
B.膿液
C.鈣化
D.梗死
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答案為：B
磁共振彌散加權成像DWI是目前唯一能用于活體觀察水分子微觀運動的一種成像方法。組織內(nèi)水分子的彌散運動與細胞膜、基底膜等膜結構的分布，核漿比以及大分子物質(zhì)，如：蛋白質(zhì)等在細胞內(nèi)外含量多少等等因素密切相關。膿液的高黏滯度和膿液的多細胞致密結構細胞運動受限，DWI成像上呈高信號。
征象問題3：患者在現(xiàn)有基礎上，再行下列哪項檢查和技術最能提供病灶診斷信息（單選）
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A.DSA
B.顱腦CTA
C.顱腦MRI增強檢查
D.頭顱正側位片
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答案：C
征象問題4 ：在顱腦MRI增強掃描（圖1-6、1-7、1-8）中，該病灶強化方式下列描述最準確的是（單選）
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A.明顯均勻強化
B.環(huán)樣強化
C.無強化
D.結節(jié)狀強化
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答案：B
該病灶呈厚壁囊性，增強掃描囊壁顯著強化，囊腔內(nèi)不強化，且囊壁較光滑，無明顯壁結節(jié)，表現(xiàn)為環(huán)樣強化。
印象診斷問題5：根據(jù)以上臨床資料與影像資料，病灶最可能的診斷為下列哪一項（單選）
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A.轉(zhuǎn)移瘤
B.膠質(zhì)瘤
C.腦膿腫
D.腦膜瘤
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答案：C
手術所見：左側額頂葉腦回增寬、腦溝變淺，切開皮層探及膿腫壁，壁質(zhì)軟，厚薄不均，內(nèi)有膿液為淡黃色，血供一般，與周圍腦組織界限不清。
病理診斷：左側額葉腦膿腫。
三、診斷分析思路
患者老年男性，急性起病，行顱腦CT平掃檢查將病灶定位于左側額葉，病灶呈團片狀等、稍高密度影，密度不均勻，周圍有環(huán)狀低密度水腫區(qū)，邊界欠清晰，有一定的占位效應。應首先考慮到以下三種疾病：腦血管病變、腫瘤性病變及炎性病變。結合患者無原發(fā)腫瘤病史，轉(zhuǎn)移瘤可暫不考慮，但不能完全除外。
進一步行顱腦MRI平掃，可見病灶內(nèi)信號不均勻，病灶周邊實性成分呈等T1等、稍長T2信號，病灶內(nèi)部可見壞死區(qū)域呈長T1長T2改變，壞死區(qū)域的存在將腦血管病變的可能性降低。DWI圖像上可見片狀高信號，可考慮腫瘤和腦膿腫。腫瘤實性部分細胞結構致密，水分子運動減低，DWI呈高信號；但是本例平掃密度和信號明顯不均勻，提示有囊變，而膿腫內(nèi)粘稠的膿液也可以使DWI信號升高。
最后顱腦MRI增強檢查，可見病灶有環(huán)狀強化的壁，囊內(nèi)壁較光滑，無明顯的壁結節(jié)，病灶內(nèi)壞死區(qū)域無強化，結合平掃DWI呈明顯高信號，首先應該考慮腦膿腫的診斷，還要應該結合患者血常規(guī)檢查、腫瘤標志物、腦脊液檢查等臨床資料綜合對病灶進行評定，排除腫瘤性病變。
四、診斷與鑒別診斷
（1）星形細胞瘤：I、II級星形細胞腫瘤壞死囊變稍，占位效應輕，強化程度低；III、IV級星形細胞腫瘤的密度和信號多不均勻，壞死囊變多，占位征象重，腫瘤強化明顯。
（2）轉(zhuǎn)移瘤：臨床上以老年人多見；有身體其他部位有原發(fā)性惡性腫瘤的病史。影像學上表現(xiàn)多樣。
（3）放射性腦壞死： 是顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形、頭頸部惡性腫瘤治療后常見的并發(fā)癥，與結合放療史、病灶在照射放療野內(nèi)、具有一定的潛伏期等特點，MRI 灌注掃描對放射性腦壞死的診斷具有一定的價值。
病例供稿： 徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 王佳麗 徐凱
專家點評
點評專家：
西安交通大學第一附屬醫(yī)院 張明 教授
環(huán)形強化是腦內(nèi)病變常見的一種表現(xiàn)形式，常見的疾病有感染性病變和腫瘤性病變，其鑒別在疾病診治中有著重要的臨床意義。
腦膿腫內(nèi)主要含有大量黏液，其內(nèi)含有細菌、炎性細胞、黏蛋白、細胞碎屑等，較高的黏稠度和炎性細胞限制了水分子的擴散。因此，腦膿腫在DWI中呈高信號，ADC值呈略低信號。腦膠質(zhì)瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤中心壞死區(qū)水分子擴散不受限，在DWI呈低信號。有助于兩者的鑒別。
臨床工作中5%-21%的化膿性腦膿腫在DWI不表現(xiàn)為擴散受限，而極少數(shù)腫瘤性病變又可以表現(xiàn)出水分子擴散受限。MRS在腦膿腫的診斷中也有重要的診斷效能?；撔阅X膿腫膿腔內(nèi)含有大量中性粒細胞和蛋白質(zhì)，中性粒細胞溶解后釋放蛋白水解酶，可進一步分界蛋白質(zhì)形成氨基酸峰（AAs），在MRS中表現(xiàn)為0.9ppm處出現(xiàn)。因而，結合MRS可以更好的對腦膿腫做出診斷。
參考文獻
1.Finelli PF, Foxman EB.The Etiology of Ring Lesions on Diffusion-Weighted Imaging. Neuroradiol.2014, 27(3): 280–287.
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3.魚博浪.孫親利.薦志潔.磁共振擴散加權成像.在腦內(nèi)環(huán)形強化病變診斷中的價值.實用放射學志.2010.26(9):1231-1232
4.張新娟,王光彬,林祥濤,等.MR彌散加權成像與釓增強MRI對腦膿腫的診斷價值.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志.2011.10(11):1138-1141
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