2016年
11月11日
第4章 用藥安全
第四節(jié) 用藥錯(cuò)誤（下）
第四節(jié) 用藥錯(cuò)誤
二、用藥錯(cuò)誤的防范(★★☆)
(一)發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤的方法
發(fā)達(dá)國家采用的用藥錯(cuò)誤監(jiān)測方法包括用藥錯(cuò)誤報(bào)告、病歷審查和處方點(diǎn)評(píng)、計(jì)算機(jī)監(jiān)測、直接觀察法等。
表4-17
發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤的方法
方法
具體內(nèi)容
用藥差錯(cuò)和ADEs報(bào)告系統(tǒng)
自愿報(bào)告系統(tǒng)是根因性分析法的基礎(chǔ)，對(duì)于識(shí)別錯(cuò)誤來源，如特定藥品、劑量、劑型和用藥途徑有重要價(jià)值，但在評(píng)價(jià)用藥錯(cuò)誤和ADEs的發(fā)生率方面有局限性
病歷審查
方法有效但實(shí)施較為困難，病歷審查者需要接受專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員
計(jì)算機(jī)檢測方法
能早期發(fā)現(xiàn)患者傷害，盡快地采取干預(yù)措施治療患者。當(dāng)檢測到潛在的ADE時(shí)，需要進(jìn)一步的臨床調(diào)查來證實(shí)它的真實(shí)性
直接觀察
能監(jiān)測用藥過程錯(cuò)誤的真實(shí)發(fā)生率，需要訓(xùn)練有素的護(hù)士或其他醫(yī)務(wù)工作者觀察護(hù)士的給藥全過程，記錄配藥和給藥過程，并與醫(yī)囑信息比對(duì)。相對(duì)于自愿報(bào)告，直接觀察不依賴于醫(yī)務(wù)工作者是否意識(shí)到了錯(cuò)誤
(二)不同環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤的防范措施
1.開處方環(huán)節(jié)
開處方環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤的防范措施如下：
表4-18
開處方環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤的防范措施
防范措施
學(xué)習(xí)與溝通，掌握選擇正確藥物的知識(shí)與信息
觀察與思考，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療
修訂醫(yī)囑后及時(shí)溝通，提醒護(hù)士和其他人員
醫(yī)囑完整不漏項(xiàng)。在某些情況下，應(yīng)具體寫明稀釋比例和使用時(shí)間
醫(yī)囑清楚準(zhǔn)確：
①避免不規(guī)范不明確的縮寫和不清楚的用法說明
②不使用不清楚的用法說明，如“按說明書服用”
③使用精確的藥物劑量單位（如mg）而不使用劑型單位（除復(fù)方藥物外）
④按照標(biāo)準(zhǔn)命名法開藥方
⑤盡可能避免使用小數(shù)，不使用末尾零（例如5.0ml）表達(dá)小數(shù)
⑥“units”（單位）應(yīng)拼寫出全名
⑦開醫(yī)囑或?qū)懱幏綍r(shí)（包括簽名）應(yīng)清晰易讀
⑧口授藥物處方和醫(yī)囑應(yīng)只能在開方者沒條件書寫或直接錄入計(jì)算機(jī)時(shí)允許。口述藥方應(yīng)記錄并復(fù)印，復(fù)印件放置到患者病歷中，以供開方者查詢校對(duì)
⑨盡可能開口服藥，而不開注射劑
⑩開方醫(yī)師盡可能地與患者、看護(hù)交流，說明藥方和任何需預(yù)防和觀測的情況
2.藥品調(diào)配環(huán)節(jié)
藥品調(diào)配環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤的防范措施如下：
表4-19
藥品調(diào)配環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤的防范措施
防范措施
保持清新、整齊、干凈和安靜的環(huán)境：
①合理設(shè)計(jì)調(diào)配區(qū)域
②設(shè)置電話、來訪和咨詢接待崗位，保證藥品調(diào)配人員不做與調(diào)配藥品無關(guān)的事
③藥品擺放整齊有序，對(duì)于形似或聲似的藥品要加用醒目的標(biāo)識(shí)
④設(shè)置高危藥品、外用藥品和新藥等存放專柜，培訓(xùn)調(diào)配人調(diào)配這些藥品時(shí)須加強(qiáng)核對(duì)
堅(jiān)持核對(duì)，規(guī)范操作：
①審核處方，發(fā)現(xiàn)問題立即與相關(guān)人員溝通，確認(rèn)無誤后調(diào)配
②每次配方盡可能1次完成
③按處方順序調(diào)配和碼放藥品
④配藥后核對(duì)，核對(duì)的內(nèi)容包括藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽和包裝
保證足夠的人力配備，減少因人員不足、忙亂無序而帶來的調(diào)配差錯(cuò)
3.藥師發(fā)藥環(huán)節(jié)
管理層面的防范措施如下：
表4-20
藥師發(fā)藥環(huán)節(jié)管理層面的防范措施
防范措施
保證足夠的人力配備，減少因人員不足而帶來的發(fā)藥差錯(cuò)
加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷提高每個(gè)藥師的知識(shí)與技能水平
建立符合工作實(shí)際的管理制度，加強(qiáng)檢查與督導(dǎo)，通過績效考核等管理措施，減少差錯(cuò)發(fā)生
技術(shù)層面的防范措施如下：
表4-21
藥師發(fā)藥環(huán)節(jié)技術(shù)層面的防范措施
防范措施
良好的服務(wù)態(tài)度和服務(wù)語言標(biāo)準(zhǔn)化，良好的溝通是確?；颊哒_使用藥品的前提
交待藥物的用量，使用清晰易懂的計(jì)數(shù)單位
交待用藥時(shí)間：正確給藥時(shí)間和次數(shù)，能使藥品發(fā)揮最大療效，減少不良反應(yīng)發(fā)生
多藥合用，交待服藥間隔時(shí)間
若藥物說明書中沒有明示間隔時(shí)間，則一般間隔為2小時(shí)
①抗菌藥物能降低活菌活性，所以活菌制劑不能和抗菌藥物同服，需間隔服用
②蒙脫石散劑與其他口服藥物同服可影響其他藥物療效，需間隔服用
③含金屬離子藥物如鋁、鐵、鉍等因能與四環(huán)素、喹諾酮類藥物螯合，影響藥物吸收，應(yīng)間隔服用
交代用藥途徑及用藥方法
①對(duì)于第一次取硝酸甘油片的患者，藥師要提示患者隨身攜帶藥物，舌下含藥
②高錳酸鉀有強(qiáng)氧化作用，臨用前需加水配制成溶液
③告知患者甲硝唑片可口服也可陰道給藥
④混懸劑用前須搖勻
⑤胰酶腸溶膠囊應(yīng)整粒吞服，不宜嚼碎服用，以免發(fā)生嚴(yán)重的口腔潰瘍
⑥緩控、釋制劑建議整片（粒）吞服；有些緩控釋制劑的藥物骨架不能被吸收，會(huì)隨糞便排出酷似完整藥片的緩控釋結(jié)構(gòu)，需提前告知患者
⑦活菌制劑不能用超過40℃的水送服
⑧抗酸藥（碳酸氫鈉、碳酸鈣、復(fù)方氫氧化鋁、鋁碳酸鎂片）、助消化藥（乳酸菌素片、酵母片等）嚼碎后服用，有利于增加藥物的吸收
⑨藥師在調(diào)劑時(shí)應(yīng)根據(jù)不同劑型藥物向患者做用藥交待
⑩藥師發(fā)給患者滴眼劑、滴耳劑、滴鼻劑、鼻噴劑、氣霧劑、吸入性粉劑時(shí)，需指導(dǎo)患者掌握其正確使用方法
交待用藥注意事項(xiàng)
①頭孢哌酮、甲硝唑等藥物能與酒精發(fā)生雙硫侖反應(yīng)
②服用可能引起眩暈、倦怠、嗜睡、視物不清等不良發(fā)應(yīng)的藥物期間不要駕車、操作機(jī)器或高空作業(yè)等
③可在尿中結(jié)晶的藥物如磺胺類、氟喹諾酮類藥物，送服時(shí)要喝約250ml的水，服藥后也要多喝水
④可引起體位性低血壓的藥物如特拉唑嗪、多沙唑嗪等
⑤使用吸入性糖皮質(zhì)激素的患者，吸入藥物后應(yīng)漱口
⑥提示患者服用鉍制劑后舌苔、大便可呈灰褐色；服用利福平后尿液、淚液可呈橙紅色；服用吲哚美辛可使糞便呈綠色；服用鐵劑的患者大便會(huì)呈褐色；服用維生素B2小便呈黃色等
⑦提示常見的不良反應(yīng)，如：ACEI類抗高血壓藥，服后可能出現(xiàn)咳嗽
指導(dǎo)患者正確應(yīng)用特殊包裝或特殊裝置藥品
①具有保險(xiǎn)式瓶蓋的藥品，須提示患者開啟方法
②特殊包裝的藥品，如利福平滴眼劑等，內(nèi)附藥片，須先溶解再滴眼；噻托溴銨粉吸入劑，其附帶的膠囊需放到吸入裝置內(nèi)刺破吸入
③藥品包裝內(nèi)有干燥劑或抗氧劑時(shí)須提示不能內(nèi)服
④氣霧劑、干粉吸入劑、胰島素筆等的正確使用
交待藥品貯存條件與方法
①藥物應(yīng)保存在原始包裝中，外用藥品與內(nèi)服藥品分開擺放，并置于兒童不能拿到的地方
②一般藥品存放在室溫中，注意防霉防潮，避免陽光直射
③生物制劑及活菌制劑，2℃～8℃冷藏于冰箱；胰島素注射劑，未開啟包裝時(shí)應(yīng)置于2℃～8℃保存，開始使用后可在室溫下（不超過25℃）存放4周
④外用的栓劑平常應(yīng)放置在涼暗處儲(chǔ)存，如因溫度變高而軟化，可以將其放入冰箱冷藏室，待其定型后重新使用
⑤米索前列醇遇熱（30℃以上）或遇潮分解，效價(jià)下降，保存時(shí)應(yīng)避免受熱受潮
(三)藥師的作用
臨床藥師在用藥錯(cuò)誤防范工作中的作用如下：
表4-22
臨床藥師在用藥錯(cuò)誤防范工作中的作用
作用
審核處方（醫(yī)囑），或者實(shí)行醫(yī)囑重整，尤保證患者安全
提供藥學(xué)服務(wù)：
①及時(shí)了解和掌握專業(yè)領(lǐng)域的知識(shí)，查閱文獻(xiàn)，參與患者治療計(jì)劃的制定
②參與到藥物治療監(jiān)控
③重復(fù)檢查可能的相互作用和評(píng)價(jià)相關(guān)臨床與實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)
④給醫(yī)師與護(hù)士提供有關(guān)藥物治療狀況和正確使用藥物的信息及建議
⑤開展藥物使用評(píng)價(jià)工作
檢查和指導(dǎo)藥物的臨床使用，確保病區(qū)分發(fā)和儲(chǔ)存藥品符合規(guī)定，幫助護(hù)士提高給藥的安全性
藥師應(yīng)復(fù)查患者的用藥情況
幫助醫(yī)生收集和完善患者的臨床信息，確保選擇適宜的治療手段
為患者提供用藥教育
