流感是人類面臨的主要公共健康問(wèn)題之一。 在經(jīng)歷了 2009 年全球甲型 H1N1流感疫情后，為進(jìn)一步加強(qiáng)流感臨床防治并做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，2011 年我國(guó)衛(wèi)生部刊發(fā)了流行性感冒診斷與治療指南， 但其中涉及兒童流感的內(nèi)容較少且不集中。 而兒童是流感的高發(fā)人群以及重癥病例的高危人群，因此為進(jìn)一步提高兒童流感的診斷及治療水平， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組組織了我國(guó)流感防治研究領(lǐng)域的病原學(xué)、流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室診斷、臨床、疾病預(yù)防控制等方面專家，在總結(jié)既往流感診療方案和臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果，制定了適合我國(guó)兒科臨床使用的《兒童流感診斷與治療共識(shí)（2015 年版） 》 ，以提高對(duì)兒童流感的診斷防治水平，減輕流感對(duì)兒童健康及社會(huì)造成的危害。
1、 發(fā)病機(jī)制
流感病毒感染的主要靶細(xì)胞是呼吸道黏膜上皮細(xì)胞， 病毒 HA 能與宿主細(xì)胞表面特異性的受體結(jié)合，通過(guò)吸附、穿膜、脫殼、轉(zhuǎn)錄、復(fù)制、組裝、成熟與釋放，大約 8h 即能完成一個(gè)復(fù)制周期，產(chǎn)生大量子代病毒顆粒（圖1）。
2、流行病學(xué)
2.1 流感流行特征
流感在溫帶地區(qū)呈現(xiàn)每年冬春季高發(fā)的季節(jié)性， 而在熱帶和亞熱帶地區(qū)尤其在亞洲，流感的季節(jié)性呈高度多樣化，既有半年或全年周期性流行，也有全年循環(huán)。我國(guó) A 型流感的年度周期性隨緯度增加而增強(qiáng)，且呈多樣化的空間模式和季節(jié)性特征（圖 2） ：北方（圖 2 藍(lán)色區(qū)域）呈冬季流行模式，每年 1-2 月份單一年度高峰；最南方（圖 2 紅色區(qū)域）每年 4-6 月份單一年度高峰；中間區(qū)域（圖 2 黃色區(qū)域）呈每年 1-2 月份和 6-8 月份的雙周期高峰。而 B 型流感在我國(guó)大部分地區(qū)呈單一冬季高發(fā) 。這為我國(guó)將來(lái)分區(qū)域確定流感疫苗免疫接種的最佳時(shí)機(jī)提供了證據(jù)。
2.2 傳染源、傳播途徑
患者和隱性感染者是流感的主要傳染源， 主要通過(guò)其呼吸道分泌物的飛沫傳播，也可以通過(guò)接觸傳播。常見(jiàn)潛伏期為 1～4d（平均 2d） ，從潛伏期末到發(fā)病的急性期都有傳染性。一般感染者在臨床癥狀出現(xiàn)前 24～48h 即可排出病毒，排毒量在感染后 0.5～1d 顯著增加，在發(fā)病后 24h 內(nèi)達(dá)到高峰。成人和較大年齡兒童一般持續(xù)排毒 5d（3～8d） ，患者感染不同毒株的排毒時(shí)間也會(huì)有差異。低齡兒童發(fā)病時(shí)的排毒量與成人相同，但排毒時(shí)間更長(zhǎng)。
2.3 高危人群
孕婦、嬰幼兒、老年人和特定慢性病患者是高危人群，其患流感后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高。
2.4 兒童流感的疾病負(fù)擔(dān)
人對(duì)流感病毒普遍易感，但流行季節(jié)兒童的感染率和發(fā)病率通常最高，隨年齡的增長(zhǎng)而略有下降。大量證據(jù)表明，流感是導(dǎo)致兒童就診和住院的重要原因。據(jù)估計(jì)，每年約有 10～15%的兒童因流感感染而需就診。門(mén)急診就診的兒童流感樣病例或急性呼吸道感染 （ARI） 病例中流感檢測(cè)陽(yáng)性率為 3.2～25.8% ，住院兒童 ARI 或嚴(yán)重急性呼吸道感染病例中流感檢測(cè)陽(yáng)性率為1.4～35.4%。<5歲兒童感染流感后并發(fā)重癥疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高， 流感相關(guān)疾病住院率可達(dá)921/10萬(wàn)人年；=""><2 歲兒童的流感住院率最高="">
3 臨床表現(xiàn)及診斷
3.1 臨床表現(xiàn)
一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感，多突然起病，主要癥狀為發(fā)熱，體溫可達(dá)39～40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴有頭痛、全身肌肉酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞，少部分出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，兒童消化道癥狀多于成人。在兒童，流感病毒引起的急性喉炎、急性中耳炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、 肺炎較成人常見(jiàn)。 大多數(shù)無(wú)并發(fā)癥的流感患兒癥狀在3～7d后緩解，但咳嗽和體力恢復(fù)常需1～2周。
重癥患兒病情發(fā)展迅速，多在5～7d出現(xiàn)肺炎，體溫經(jīng)常持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，伴有頑固性低氧血癥，可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 、膿毒癥、 感染性休克、 心力衰竭、 心臟停搏、 腎功能衰竭， 甚至多器官功能障礙。其首要死亡原因是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。合并細(xì)菌感染增加流感病死率。常見(jiàn)細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬細(xì)菌。
3.2 實(shí)驗(yàn)室 檢查
3.2.1 血常規(guī)檢查
3.2.2 病原學(xué)和血清學(xué)檢查
3.2.2.1 病毒抗原檢測(cè)（快速診斷試劑檢測(cè)）
（1）直接免疫熒光法
（2）膠體金免疫層析法
（3）病毒抗原檢測(cè)
3.2.2.2 病毒核酸檢測(cè)
（1）Real-time RT-PCR
（2）術(shù) 環(huán)介導(dǎo)逆轉(zhuǎn)錄等溫?cái)U(kuò)增技術(shù) （Reverse Transcription-Loop-mediated Isothermal Amplification，RT-LAMP）
（3）病毒核酸檢測(cè)
3.2.2.3 病毒分有雞胚和傳代細(xì)胞培養(yǎng)兩種流感病毒分離方法
3.2.4 血清學(xué)診斷
3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)
3.3.1 流感樣病例
發(fā)熱（腋下體溫≥38℃） ，伴咳嗽或咽痛之一，缺乏實(shí)驗(yàn)室確定診斷為某種疾病的依據(jù)。
3.3.2 疑似流感病例
在流感流行季節(jié)，符合下列情況之一者，考慮疑似流感病例：
（1）發(fā)熱伴有急性呼吸道癥狀和/或體征（嬰幼兒和兒童可只出現(xiàn)發(fā)熱，不伴其他癥狀和體征）。
（2）發(fā)熱伴有基礎(chǔ)肺疾病加重。
（3）住院患兒在疾病恢復(fù)期間又出現(xiàn)發(fā)熱，伴或不伴呼吸道癥狀。
在全年任何時(shí)候，出現(xiàn)發(fā)熱伴呼吸道癥狀，并且發(fā)病前 7d 內(nèi)與流感確診病例有密切接觸者，應(yīng)高度懷疑為流感患兒，需及時(shí)安排流感病原學(xué)檢查。
3.3.3 確診流感病例
符合上述疑似流感病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，有以下一項(xiàng)或一項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)陽(yáng)性者，可以確診流感：
（1）流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用 Realtime RT-PCR 或 RT-PCR 方法） 。
（2）流感病毒快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性，結(jié)合流行病學(xué)史判斷。
（3）流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性。
（4）恢復(fù)期較急性期血清抗流感病毒特異性 IgG 抗體水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。
3.3.4 重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)
流感病例出現(xiàn)下列一項(xiàng)或一項(xiàng)以上情況者為重癥流感病例：
（1）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等。
（2）呼吸困難和/或呼吸頻率增快： 5 歲以上兒童＞30 次/min；1 歲～5 歲＞40 次/min；2 月齡～12 月齡＞50 次/min；新生兒～2 月齡＞60 次/min。
（3）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。
（4）少尿：兒童尿量＜0.8 mL/（kg·h） ，或每日尿量嬰幼兒＜200mL/m2 ，學(xué)齡前兒童＜300mL/m2 ，學(xué)齡兒童＜400mL/m2 ，14 歲以上兒童＜17mL/h；或出現(xiàn)急性腎功能衰竭。
（5）動(dòng)脈血壓＜90/60 mmHg，脈壓差<>
（6）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2 ）＜60 mmHg 或氧合指數(shù)（PaO2 / FiO2 ）＜300。
（7）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)影，或入院 48h 內(nèi)肺部浸潤(rùn)影擴(kuò)大≥50%。
（8）肌酸激酶（CK） 、肌酸激酶同工酶， （CK-MB）等酶水平迅速增高。
（9）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。
3.4 鑒別診斷
3.4.1 普通感冒
普通感冒是最常見(jiàn)的急性呼吸道感染性疾病，與流感的鑒別見(jiàn)表 1。
3.4.2 重癥流感病例引起的肺炎需要與細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS） 、衣原體肺炎、肺炎支原體肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、肺結(jié)核鑒別。
3.4.3 急性心肌炎、腦膜炎、腦炎等早期癥狀與流感相似，需要仔細(xì)詢問(wèn)病史，包括胸悶、心悸、氣短、頭痛、頭暈；并且需要仔細(xì)體格檢查，必要時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查。
4 并發(fā)癥
4.1 肺炎
甲型 H1N1 流感重癥病例中，約有 2/3 的重癥病例出現(xiàn)肺炎，可雙肺同時(shí)受累，且多為間質(zhì)浸潤(rùn)及大葉實(shí)變同時(shí)存在。個(gè)別可發(fā)展為 ARDS。在 H1N1病毒感染的死亡病例中， 組織病理學(xué)檢查結(jié)果表現(xiàn)出不同程度的壞死性支氣管炎、彌漫性肺泡損傷， 肺泡出血和透明膜形成。 甲型H1N1 死亡病例肺部尸檢中發(fā)現(xiàn)約 29%的病人存在混合感染， 病原以肺炎鏈球菌最多， 也可見(jiàn)到耐甲氧西林金黃色葡萄球菌以及流感嗜血桿菌等。
4.2 心肌炎與心肌損害
H1N1 重癥流感病例有合并心肌炎、心包炎等報(bào)道，多發(fā)生于患有先天性心功能不全及存在缺血性心臟基礎(chǔ)疾病的患兒。流感患兒出現(xiàn)心肌酶升高的比例占 62%，且以 AST、CK、LDH 升高為主，部分患兒可有 CK-MB 的升高。
4.3 肝臟功能損害
流感可合并肝臟功能損害，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常，繼發(fā)性硬化性膽管炎是較為少見(jiàn)的并發(fā)癥。
4.4 肌肉損害
肌炎和橫紋肌溶解癥是季節(jié)性流感的并發(fā)癥。 兒童良性肌炎臨床表現(xiàn)為一過(guò)性肌痛，?？勺韵?，但并不常見(jiàn)；橫紋肌溶解癥更為少見(jiàn)，肌肉病理結(jié)果提示存在肌肉纖維壞死。
4.5 腎臟損害
4.6 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害
重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、感染后腦病、Reye綜合征、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、急性脊髓炎等。長(zhǎng)期服用阿司匹林者有可能在感染流感病毒后發(fā)生 Reye 綜合征。
4.7 其它并發(fā)癥
流感病毒感染后可引起免疫功能紊亂，尤以 CD4 比例下降明顯，還可能出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。
5 治療
5.1 治療原則
臨床評(píng)估患兒的一般狀況、疾病的嚴(yán)重程度、癥狀起始時(shí)間、以及當(dāng)?shù)亓鞲辛餍袪顩r等， 以確定治療方案。 在發(fā)病 48h 內(nèi)盡早開(kāi)始抗流感病毒藥物治療，合理使用對(duì)癥治療藥物，避免盲目或不恰當(dāng)使用抗生素。
5.2 抗流感病毒藥物
5.2.1 神經(jīng)氨酸酶抑制劑
5.2.1.1 作用機(jī)制
選擇性抑制流感病毒表面神經(jīng)氨酸酶的活性， 阻止病毒由被感染細(xì)胞釋放和入侵鄰近細(xì)胞，阻止子代病毒顆粒在人體細(xì)胞的復(fù)制和釋放，對(duì)甲、乙型流感均具活性。
5.2.1.2 種類
包括奧司他韋、扎那米韋、靜脈使用的帕那米韋。
5.2.1.3 應(yīng)用指征
（1）推薦使用：①凡實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的患兒，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病 48h內(nèi)給予治療。②實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)或高度懷疑流感的住院患兒，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病 48h 后標(biāo)本流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療。
（2）考慮使用：①臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)?。?8h 病情沒(méi)有改善和 48h 后標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性的流感門(mén)診患兒。②臨床高度懷疑或?qū)嶒?yàn)室確認(rèn)流感、 沒(méi)有并發(fā)癥危險(xiǎn)因素、 發(fā)病＜48h 就診，但希望縮短病程并進(jìn)而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性， 或者與流感高危高?；颊哂忻芮薪佑|史的門(mén)診患兒，可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且持續(xù)＞48h 的患兒也可以從抗病毒治療獲益。
5.2.1.4 推薦劑量和用法（見(jiàn)表 2 ）
奧司他韋在早產(chǎn)兒使用劑量要低于足月兒，胎齡<38周嬰兒，劑量1.0mg>·次，2次/日；胎齡38～40周嬰兒，1.5 mg/kg·次，2次/日；>40周胎齡，3 mg/kg·次，2次/日，對(duì)于極早產(chǎn)兒（<>
5.2.1.5 不良反應(yīng)
奧司他韋不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、咳嗽、支氣管炎，頭暈，疲勞以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛，失眠，眩暈)，曾有抽搐和精神障礙的報(bào)道，但不能確定和藥物的因果關(guān)系。扎那米韋為粉霧吸入劑，不良反應(yīng)較少，主要為鼻部癥狀；偶可引起支氣管痙攣和過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患兒要慎重使用。帕拉米韋常見(jiàn)的不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，腹瀉和嘔吐。
5.2.2 M2 離子通道阻滯劑
包括金剛烷胺和金剛乙胺兩個(gè)品種。不良反應(yīng)主要見(jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)，有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等。不建議單獨(dú)應(yīng)用金剛烷胺和金剛乙胺治療及預(yù)防甲型流感病毒感染。
5.2.3 耐藥及臨床用藥選擇
對(duì)奧司他韋治療無(wú)反應(yīng)或者曾使用奧司他韋預(yù)防流感無(wú)效的患兒，可考慮使用扎那米韋替代奧司他韋抗病毒治療。
5.3 重癥病例的治療
治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。
5.3.1 呼吸支持
氧療，無(wú)創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣。
5.3.2 循環(huán)支持
重視早期液體復(fù)蘇。一旦臨床診斷感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇。應(yīng)用血管活性藥物及正性肌力藥物。
5.3.3 腎臟支持
合并急性腎功能衰竭的ARDS患兒可采用持續(xù)的靜脈一靜脈血液濾過(guò)或間斷血液透析治療。腎臟替代治療有助于合并急性腎功能不全的ARDS患兒的液體管理。
5.3.4 其他支持治療
重視營(yíng)養(yǎng)支持，注意預(yù)防和治療胃腸功能衰竭。糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是電解質(zhì)的紊亂及代謝性酸中毒。出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。
5.3.5 糖皮質(zhì)激素治療
目前糖皮質(zhì)激素治療重癥流感患兒尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。 流感病毒感染的患兒，全身使用大劑量激素會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如繼發(fā)感染和增加病毒的復(fù)制。因此， 僅在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)使用，對(duì)感染性休克需要血管加壓藥治療的患兒可以考慮使用小劑量激素。一般使用甲基潑尼松龍l～2 mg·kg-1·d-1；或氫化可的松5～10 mg·kg-1·d-1靜點(diǎn)。
5.4 中藥治療與預(yù)防詳見(jiàn)《 流行性感冒診斷與治療指南（2011 年版）》。
6 兒童流感的預(yù)防
6.1 流感疫苗對(duì)兒童的保護(hù)效果
6 月齡以上兒童按推薦的免疫程序接種流感疫苗后可產(chǎn)生對(duì)流感病毒感染的保護(hù)作用。8 歲以下兒童首次接種時(shí)，接種 2 劑次比 1 劑次能提供更好的保護(hù)作用。流感疫苗對(duì)大齡兒童的保護(hù)效果可能優(yōu)于低齡兒童。
6.2 兒童接種流感疫苗的建議和預(yù)防接種實(shí)施
流感疫苗安全、有效。我國(guó)批準(zhǔn)上市的流感疫苗均為三價(jià)滅活流感疫苗（TIV） ，可用于≥6 月齡人群接種，包括 0.25mL 和 0.5mL 兩種劑型。0.25mL 劑型含每種組份血凝素 7.5?g，適用于 6～35月齡嬰幼兒；0.5mL 劑型含每種組份血凝素 15μg，適用于≥36 月齡的人群。原則上，接種單位應(yīng)為≥6 月齡所有愿意接種疫苗且無(wú)禁忌證的人提供免疫服務(wù)。
6.2.1 接種劑次
6 月齡～8 歲兒童： 從未接種過(guò)流感疫苗者， 首次接種需兩劑次 （間隔≥4 周）才能達(dá)到有效保護(hù)。上一流行季接種過(guò)一劑或以上流感疫苗的兒童，則建議接種一劑。8 歲以上兒童：僅需接種 1 劑。
6.2.2 接種時(shí)機(jī)
通常接種流感疫苗 2～4 周后，可產(chǎn)生具有保護(hù)水平的抗體，6～8 月后抗體滴度開(kāi)始衰減。我國(guó)各地每年流感活動(dòng)高峰出現(xiàn)的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間不同，為保證受種者在流感高發(fā)季節(jié)前獲得免疫保護(hù)，建議在疫苗可及后盡快接種，沒(méi)有接種者在整個(gè)流行季節(jié)都可以接種。
6.2.3 孕期及哺乳期接種流感疫苗的選擇
美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議：孕婦罹患嚴(yán)重流感的風(fēng)險(xiǎn)高，流感疫苗在整個(gè)孕期接種均是安全的，可有效預(yù)防孕婦及其嬰兒罹患流感，而現(xiàn)有疫苗不可以直接給 6月齡以下嬰兒接種預(yù)防流感。
6.2.4 流感疫苗接種的注意事項(xiàng)
TIV 應(yīng)肌肉或深部皮下注射。大年齡兒童首選上臂三角肌接種，嬰幼兒和小年齡兒童以大腿前外側(cè)為最佳。 因?yàn)檠“鍦p少癥或其他出血性疾病患兒在肌肉注射時(shí)可能發(fā)生出血危險(xiǎn)，應(yīng)采用皮下注射。接種后應(yīng)留觀半小時(shí)后離開(kāi)。回家后注意休息，注意觀察接種后反應(yīng)。
6.3 流感的藥物預(yù)防
盡管疫苗接種是預(yù)防流感病毒感染最好的方法，但在流感暴發(fā)時(shí)，不能采用疫苗預(yù)防的人群和以下重點(diǎn)兒童人群可推薦采用藥物預(yù)防。
6.3.1 推薦人群
（1） 不能接種流感疫苗的高危兒童，或存在免疫異常、對(duì)疫苗無(wú)反應(yīng)的兒童；
（2） 疫苗接種兩周內(nèi)的高危兒童；
（3） 與未免疫的高危兒童或年齡小于 24 個(gè)月的嬰幼兒密切接觸的家庭成員或看護(hù)人；
（4） 為控制流感爆發(fā)在未進(jìn)行免疫接種的兒童人群中使用或在兒童聚集處 （如幼兒園）使用；
（5） 家庭成員的暴露后預(yù)防， 和有流感并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)且密切接觸流感患者后的預(yù)防；
（6） 社區(qū)或家庭爆發(fā)流感，流感的流行株和疫苗不符。
6.3.2 預(yù)防藥物
奧司他韋：對(duì)符合預(yù)防性用藥指征者，建議早期（盡量于暴露后 48h 內(nèi)）服用， 連用至末次暴露后 7～10d； 未能于暴露后 48h 內(nèi)用藥者， 仍建議預(yù)防給藥。
上述內(nèi)容僅為轉(zhuǎn)載，不代表創(chuàng)新生物公司觀點(diǎn)和立場(chǎng)。
杭州創(chuàng)新生物“凱必利”甲型/乙型流感病毒抗原檢測(cè)產(chǎn)品為我們的用戶和專業(yè)機(jī)構(gòu)提供快速準(zhǔn)確的健康診斷和管理服務(wù)。
聯(lián)系客服
